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。 老年人旅游报名表及免责书样本 老 年 人 旅 游 报 名 表 姓 名 性 別 男年 齡 岁出发时间 线路 人数 单位或住址 联系电话 身份证码 直系亲属联系 联系人姓名： 关系： 联系电话： 1、 离休证 2、老人优惠证 3、军人证 4、残疾证 5、70岁以上老人 6、其他 本人身健康狀況：（请客人在符合的情況下画“”) 肝炎史 结核史 传染病史 肿瘤史 高血压 心血管史 溃肠病 糖尿病 慢性气管炎 肾炎 过敏史 吸烟史 其它病史（必須填写）： 血 压： 内 科 心： 肺： 外 科 淋巴腺： 甲状腺： 肝： 脾： 肛肠： 前列腺： 眼科： 视力： 脊柱： 四肢： 耳： 鼻： 乳腺： 泌尿生殖系统： 喉： 其他疾病： 是否患有“精神病”史（必须填写）： 最后一次体检的时间及地点： 您下一次想去旅行的地点： 家属意见： 其他及意见： 承 诺 书 本人身体状况良好，适宜并自愿参加_组织的旅游活动，在旅游活动过程中如因个人疾病、健康状况、故意或重大过失而造成的伤亡事故、因此产生的医疗费用及相关的各项费用均由本人自行承担；因意外造成的伤亡事故，由本人或者继承人按照我国旅游意外保险条列依法向保险公司进行理赔_有义务协助理赔。 子女签字： 游客签字： 年 月 日 承 诺 函 本人报名参加了贵司组织的【 】旅游团，定于【 】年【 】月【 】日出发，【 】年【 】月【 】日返回，行程共计【 】日。 对于行程中的注意事项贵社工作人员已如实详尽地向本人告知，本人完全理解。鉴于本人已是70岁以上（含70岁）高龄人群，特向贵社郑重承诺如下： 1、本人了解自已的身体状况，适合参加此旅游团；本人能够完成旅游团全部行程。 2、如本人没有按贵司要求如实告知相关情况，本人承担因此而产生的全部责任以及发生的全部费用，并承担给旅行社造成的损失赔偿责任。 3、在旅游过程中，相应景点或相应活动禁止高龄人群参加的，本人放弃参加的权利；对高龄人群参加有限制的，本人遵守相关制度，若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。 4、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成行程，或需要贵公司协助提前返回的情况，本人承担全部责任以及发生的全部费用。 5、我社已为客人代购中华联合保险，70岁以上（含70岁）高龄老人。 对于70周岁情况承保的，只承担意外伤害保险，按正常购买30万元/人的意外保险，70岁以上的保险公司只承担一半15万元/人，对于急性病不承担保险责任。以上承诺内容是本人的真实意思表示。对于本承诺函的各项条款，贵司工作人员已充分告之本人相关含义，本人已阅读并完全理解各项条款的意思。若发生纠纷，以本承诺函中本人的承诺为准。 特此承诺! 承诺人（本人亲笔签名确认）： 直系亲属（签字认可）： 日期：
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