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Radiationtherapy 肿瘤放射治疗学 临床放射治疗学总论 1 第一章 临床放射治疗学总论 2 放射治疗与手术 化疗一同作为传统抗肿瘤治疗的三大手段 约有70 80 恶性肿瘤患者在病程中需要采用放射治疗 Tubiana早在20世纪90年代就报告 45 的恶性肿瘤可以治愈 其中22 为手术治愈 18 为放疗治愈 5 为药物治愈 第一节放射治疗适应症与禁忌症 3 放射治疗适应症 一 肿瘤放射敏感性 1 放射高度敏感的肿瘤 分化程度差 恶性程度高的肿瘤 恶性淋巴瘤 睾丸精原细胞瘤 肾母细胞瘤 神经母细胞瘤 髓母细胞瘤 尤文肉瘤 小细胞肺癌等 2 放射中度敏感的肿瘤 中等恶性程度 发展相对较慢 如各类鳞癌 头颈部鳞状细胞癌 食管鳞状细胞癌 肺鳞状细胞癌 皮肤癌 乳腺癌 移行细胞癌等 4 3 放射低度敏感的肿瘤 如各类腺癌 胃肠道的腺癌 胰腺癌 前列腺癌等 4 放射不敏感的肿瘤 间叶组织来源肉瘤 纤维肉瘤 脂肪肉瘤 横纹肌肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤等 放射治疗适应症 5 根据放射敏感性选择肿瘤放疗方式 放射高度敏感的肿瘤恶性程度较高 发展快 易出现远处转移 需要与化疗并用才能取得较好的远期疗效 放射中度敏感的肿瘤发展相对较慢 出现转移较晚 应用单纯的放射治疗即可取得较好疗效 但需据不同期别采取综合治疗方法 放射低度敏感的肿瘤需要很高的剂量才能治愈 过去因技术的限制 为防止高剂量治疗造成周围正常组织的损伤 仅给予姑息剂量治疗 影响了病人的治疗效果 随着放射治疗技术的发展 尤其是适形调强治疗技术的出现 这类肿瘤可以进行高剂量的照射 也可获得较好的疗效 对于放射不敏感的肿瘤 放射治疗仅作为手术的辅助治疗或转移复发后的姑息治疗 放射治疗适应症 6 二 保留器官功能的放射治疗早期乳腺癌 早期喉癌 发生在肢体的部分软组织肉瘤 直肠癌等 在保留器官功能 部分功能 的手术后辅以根治性放射治疗 在取得根治性疗效的同时 又保留了器官的完整性和功能 避免过大的创伤 放射治疗适应症 7 8 三 放射治疗与手术的综合治疗根治手术前放疗可以降低肿瘤分期 提高手术切除率 术后放疗可以预防和降低手术局部及区域淋巴结的复发 提高局部控制率 延长生存期 这类肿瘤包括 乳腺癌 直肠癌 头颈部癌和各部位切缘阳性的肿瘤 术后放疗治疗关键是要评估复发的高危素 明确肿瘤分期 要有充分的辅助治疗理由 只有在适应证选择恰当时 才能明确地提高局部和区域的控制率 提高生存率 放射治疗适应症 9 四 姑息治疗晚期肿瘤病人 如发生远处转移 局部复发等 放射是最重要的姑息治疗手段 在不增加治疗副作用的前提下达到止痛 减轻症状 提高生活质量的目的 许多病人仍可以带瘤生存很长时间 放射治疗适应症 10 五 某些良性病变的治疗如血管瘤 瘢痕疙瘩等病变采用放射治疗或放射治疗与手术结合的方法都可以取得较好的疗效 放射治疗适应症 11 扩展内容 12 头颈部鳞癌胸部肿瘤乳腺癌淋巴系统肿瘤消化道肿瘤泌尿道肿瘤神经系统肿瘤骨肿瘤某些良性疾患 嗜酸性肉芽肿 某些血管瘤 瘢痕疙瘩 前列腺肥大 强直性脊柱炎等 放射治疗适应症 13 1 头颈部恶性肿瘤大多数头颈部恶性肿瘤都能有效接受放疗 鼻咽癌以放疗为主 特别是IMRT的介入 使鼻咽癌的放疗有了突破性的进展 鼻咽位置较深 周围要害器官多且密集 照射靶区较大 常规放疗无法保护和避开这些器官 加上其疗效好 生存期长 对生存质量要就高 因此在不降低控制率的前提下 最大限度的降低了周围组织的受量是调强放疗的优势之一 放射治疗适应症 14 1 头颈部恶性肿瘤鼻咽癌放疗前 放射治疗适应症 15 1 头颈部恶性肿瘤鼻咽癌放疗后2月 放射治疗适应症 16 1 头颈部恶性肿瘤早期喉癌首选放疗 手术可作为挽救性治疗 早期口腔癌手术和放疗疗效相似 上颌窦癌以术前放疗为好 不能手术者行单纯放疗 一部分患者可以治愈 对中晚期头颈部恶性肿瘤 应行放疗和手术综合治疗 对无法手术的晚期和复发者 应根据肿瘤的病例种类 侵犯范围及机体的具体情况 有计划的综合应用现有的各种治疗手段 较好的减轻患者的痛苦和延长生命 放射治疗适应症 17 2 消化系统肿瘤早期食管癌以手术为主 中晚期以放疗为主 其中早期上中段食管癌的放疗可以达到根治疗效 胃癌T3 4期术后同步放化疗可以提高长期生存率 降低复发率 结肠癌和直肠癌术前放疗可能有益 术后放疗可以降低复发率 肝癌和胰腺癌放疗有一定的姑息作用 放射治疗适应症 18 2 消化系统肿瘤食管癌 放射治疗适应症 19 3 呼吸系统肿瘤早期非小细胞肺癌 期 首选手术切除 完全切除后应用辅助性化疗 对于不能手术或不愿手术的患者可根据期别及病理分型行放疗及放化疗综合治疗 局部晚期非小细胞肺癌放疗是经典手段 近十年的临床研究显示 放化疗综合治疗是局部晚期非小细胞肺癌治疗的基本模式 不能手术的局限期小细胞肺癌的基本模式也是放化疗综合治疗 已有研究结果显示 放疗介入越早越好 广泛期小细胞肺癌以化疗为主 可选择地给与胸部放疗和转移部位的姑息性放疗 放射治疗适应症 20 肺癌放疗 放射治疗适应症 21 4 泌尿生殖系统肾透明细胞癌以手术为主 术后放疗有一定益处 早期膀胱癌以手术为主 中期术前放疗有一定好处 晚期可姑息放疗 肾母细胞瘤以手术 术后放疗和化疗的综合治疗为好 睾丸肿瘤可先行手术 然后行术后放疗 放射治疗是局限期和局限晚期前列腺癌的根治性治疗手段 局限期前列腺癌行三维适形放疗或调强放疗 局限晚期考虑放疗加综合治疗 早期宫颈癌手术与放疗疗效相同 b期以上行根治性放疗 子宫体癌以术前放疗为好 不能手术者也可采用放疗 放射治疗适应症 22 放射治疗适应症 23 5 乳腺癌乳腺癌以手术治疗为主 早期乳腺癌保乳术后行全乳切线野加区域淋巴结放疗或调强放疗同时还应辅以化疗和内分泌治疗 DT45 50GY 23 25f 原发灶追加10GY 根治术或防根治术后化疗及内分泌治疗同时也行胸壁及锁骨上区的预防照射 DT45 50GY 23 25f 放射治疗适应症 24 6 神经系统肿瘤脑瘤大部分要术后放疗 颅内生殖细胞瘤髓母细胞瘤则以放疗为主 神经母细胞瘤手术后也要行放疗或化疗 垂体瘤可放疗或术后加放疗 对于不能手术的脑瘤采用立体定向放疗也能较长期生存 放射治疗适应症 25 放射治疗适应症 26 7 皮肤及软组织恶性肿瘤早期皮肤癌或放疗均可 晚期可行放疗 肉瘤以手术为主 对于恶性黑色素瘤 较大体积的的肉瘤 如手术已切除大部分瘤体 术后放疗也可以起到明显减低复发率和推迟复发时间的疗效 放射治疗适应症 27 8 骨恶性肿瘤骨肉瘤以手术为主 也可做术前和术后放疗 骨网织细胞肉瘤 尤文氏瘤可行放疗辅以化疗 放射治疗适应症 28 9 恶性淋巴瘤预后好的早期 期 淋巴瘤考虑综合治疗 化疗加放疗 或单纯放疗 预后不好的行化疗和放疗综合治疗 晚期 期 行化疗加辅助性放疗 放射治疗适应症 29 相对化疗 手术而言 放射治疗的禁忌证较少 但仍要进行治疗前的严格评估 当出现以下几方面情况时病人不能接受放射治疗 一 全身情况1 心 肝 肾等重要脏器功能严重损害时 2 严重的全身感染 败血症 脓毒血症未控者 3 治疗前血红蛋白低于80g L 白细胞低于3 0 10 9 L未得到纠正者 4 癌症晚期合并贫血 消瘦 处于恶病质状态者 放射治疗禁忌症 30 二 肿瘤情况1 肿瘤晚期已出现广泛转移 而且该肿瘤对射线不敏感 放射治疗不能改善症状者 2 肿瘤所在脏器有穿孔时 昏迷病人 有大量胸水 有可能导致穿孔及大出血者 3 凡属放射不敏感的肿瘤应视为相对禁忌 三 放射治疗情况1 近期曾做过放射治疗 2 皮肤或局部组织纤维化 局部溃疡病理检查为阴性 及其他严重损害 不允许再行放射治疗者 放射治疗禁忌症 31 一 单纯放射治疗某些部位肿瘤 如早期喉癌 鼻咽癌 宫颈癌等 采用单纯放射治疗亦能达到根治肿瘤疗效 避免术后功能缺失 生活质量降低 即使放疗失败 可行手术等挽救性治疗 第二节放射治疗方式 32 二 根治性放射治疗根治性放疗指 给予肿瘤致死剂量的照射 使肿瘤在治疗区域内缩小 消失 达到临床治愈的效果 应用条件 一般状况较好 局部肿瘤较大并无远处转移 属放射敏感或中度敏感肿瘤 射野包括全部原发灶及必要淋巴引流区 放射剂量大 需保护周围正常组织及器官 33 三 姑息性放射治疗姑息性放疗是指 因肿瘤不能根治 应用放疗方法以减轻患者痛苦 缓解症状为目的一种放射治疗手段 主要针对肿瘤分期较晚 临床治愈困难的患者 目的 缓解症状 减轻痛苦 虽不能延长生存 但可以暂时抑制肿瘤生长 通过简单的治疗减轻患者的心理负担 分类 高姑息放射治疗 低姑息放射治疗 姑息放疗可采用简单的照射技术 避免因复杂的摆位给患者带来痛苦 34 姑息放疗具体应用 1 止痛 如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼痛 2 缓解压迫 如肿瘤引起的消化道 呼吸道 泌尿系统等的梗阻 3 止血 如肺癌或肺转移病灶引起的咯血 宫颈癌放疗止血等 4 促进溃疡性癌灶控制 如伴有溃疡的大面积皮肤癌 乳腺癌等5 改善生活质量 如通过缩小肿瘤或改善症状后使生活质量提高 35 四 术前放射治疗1 术前放射治疗目的 肿瘤细胞活性降低 防止术中肿瘤种植和播散 使肿瘤缩小 降低临床分期 便于手术切除 控制肿瘤周围亚临床病灶和区域淋巴结 提高手术的切除率 使原本不能切除的肿瘤获得手术切除机会 2 术前放射治疗适应症 一般适用于肿瘤部位深在 瘤体较大 肿瘤向周围浸润 粘连明显 局部有多个淋巴结转移 单纯手术难以彻底切除的肿瘤 如 上颌窦癌 宫颈癌 直肠癌 巨大肾母细胞瘤等 36 四 术前放射治疗3 术前放疗剂量 直肠癌 DT40 46Gy 4 5周宫颈癌 DT40Gy 4周上颌窦癌 DT50 60Gy 5 6周4 术前放疗与手术时间间隔 在放射治疗后10天或2 4周手术 此时急性放射反应已消失 慢性放射反应还未发生 组织经充足的修复时间 不会影响手术切口愈合 也不会给手术带来困难 37 五 术中放射治疗手术不能切除或切除不彻底者 手术中一次给与大剂量照射 优点 可以充分暴露肿瘤 靶区清楚 可很好地保护正常组织 大剂量照射生物效应高 缩短了疗程 缺点 为一次照射 决定最适合照射剂量困难 失去常规分割的生物学优势 设备昂贵 射线屏蔽困难 适应症 肿瘤深在或与大血管 重要脏器有浸润不能彻底切除者 有术后肿瘤残留或残留可能者 常用于 胆管癌 胃癌 胰腺癌 前列腺癌及骨肉瘤等 38 六 术后放射治疗适应症 肿瘤无法彻底切除 术后残留 转移淋巴结清扫不彻底 根治性术后复发 高危患者等术后需辅助性放疗 目的 降低局部复发率 提高生存率 术后放疗时间 一般术后2 4周尽早放疗 头颈部肿瘤术后1月为最佳时期 乳腺癌术后化学治疗后2 3周期后进行 直肠癌术后必须尽早放疗以降低骶尾部复发率 具有高危复发因素者 可实施同步放 化疗 39 一 远距离放射治疗 亦称外照射 是指放射源发出的射线通过体外一定距离 并经过人体正常组织及临近器官后照射到某一病变的放射治疗方式 第三节放射治疗技术 40 远距离放疗 41 远距离治疗技术主要分为 等中心治疗技术源皮距治疗技术 42 一 等中心照射技术原理 将肿瘤或靶区中心 T 置于治疗机的等中心 放射源到肿瘤的距离 SAD 固定 且等于机器的旋转半径 43 44 SAD SAD 45 优点 只要等中心在肿瘤或靶区中心上 治疗机转角的准确性或患者体位的误差 都能保证射野中心轴通过肿瘤或靶区中心 摆位方便 效率高 精度高 剂量分布好 缺点 摆位复杂 升床要准确 46 二 源皮距放疗技术原理 放射源 S 到皮肤的距离固定 SSD 肿瘤或靶区中心 T 放在放射源与皮肤入射点两点的连线上 治疗机等中心 A 放在病人皮上 SSD SSD 47 优点 定位简便 摆位容易 缺点 1 治疗精确性差 2 机架角要准确 患者体位要准确否则肿瘤中心易逃出射野中心轴或射野外 48 SSD技术与SAD技术区别 P106 49 三 旋转照射技术 ROT 方法 以肿瘤或靶区中心为旋转中心 放射源围绕患者移动进行照射的治疗技术 可以看作无数个固定角度的等中心野照射 优点 同SAD技术 中心剂量高 表面及正常组织受量低 缺点 同SAD技术 50 四 三维适形放射治疗 3D CRT 原理 使放射野的物理形状和剂量分布形状与肿瘤的形状一致 优势 减少肿瘤周围组织和器官进入射野的范围 保护正常组织 提高靶区照射剂量 对于解剖结构复杂 距离重要脏器较近的肿瘤有明显优势 减少并发症发生 可进行大剂量低分割照射 缩短治疗时间 提高肿瘤控制率 51 52 五 调强适形放疗 IMRT 原理 IMRT技术要求把一束射线分解为几百束细小的射线 分别调节每一束射线的强度 射线以一种在时间和空间上变化的复杂形式进行照射 1 在照射野形状与照射靶区一致 2 靶区内剂量达到满意的分布需求 53 54 治疗前 治疗后 鼻咽癌 55 六 图像引导放射治疗 IGRT 56 二 近距离放射治疗 又称内照射 是指通过人体自然腔道 食管 阴道 直肠 或经插针置入 经模板敷贴等方式 将密封的放射源置于瘤体内或邻近瘤体的管腔内进行照射 57 近距离治疗的特点 1 局部剂量很高 达到边缘后剂量陡然下降 可使肿瘤组织得到有效的杀伤剂量 而周围正常组织受量较低 2 照射范围内剂量分布不均一 近源处高 3 照射时间短 4 一次连续照射或数次照射 58 近距离放疗主要有几种形式 腔内照射 管内照射 组织间照射 敷贴照射 放射性粒子植入治疗 59 60 宫颈癌后装放疗 61 组织间插植技术 62 90锶敷贴放疗 63 125I粒子植入 64 第五节放射反应与放射损伤 一 放射反应 放射治疗过程中不可避免的发生不同程度的放射反应 大部分治疗结束后逐渐消失 但有一些反应会造成组织 器官功能下降 急性放射反应亚急性放射反应晚期放射反应 65 一 全身反应全身反应 疲乏 头昏 纳差 睡眠质量下降 性欲改变等 处理 心理开导 加强营养 补充维生素和微量元素等 66 一 局部反应1 皮肤副反应 1度 皮疹 脱毛 2度 红斑反应 3度 水泡和坏死溃疡形成 颜色变深 变黑 脱皮 甚至破溃 渗出 感染 慢性皮肤纤维化2 血液系统副反应 骨髓抑制 白细胞 红细胞 血小板下降 可导致感染 贫血 出血 3 粘膜反应 口腔 鼻腔 鼻咽 喉部 食管 胃肠道等黏膜不同程度反应 充血 水肿 上皮脱落 糜烂 渗出 假膜 溃疡出血等 67 一 局部反应4 胸部重要脏器损害 咳嗽咳痰 放射性肺炎 心脏损伤 心肌炎 心包炎 食道损伤 放射性食道炎 进食困难 哽咽 5 腹部重要脏器损伤 肝肾功能不全 坏死 胃肠道损伤 食欲下降 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 血便 胃肠穿孔 肠梗阻可能 6 盆腔脏器损伤 大便次数增多 里急后重 腹痛 腹泻 便血 直肠穿孔 溃疡不愈合尿频 尿急 尿痛症状 血尿 尿失禁 性功能障碍 生殖能力下降 丧失 68 二 放射损伤 放射损伤是因为组织或器官接受超出其耐受范围的放射剂量后造成的不可逆性放射反应 放射损伤发生较晚 一般于放射治疗结束后数月或数年 69 最小耐受剂量 TD5 5指 在标准治疗条件下 在5年之后造成严重损伤的患者不操过5 的剂量 最大耐受剂量 TD50 5指 在标准治疗条件下 在5年之后造成严重损伤的患者不操过50 的剂量 70 正常组织的耐受量 cGy 71 正常组织的耐受量 cGy 72 73 一 原理 加温可以直接导致细胞死亡 诱导组织再氧化 改变微血管大小 导致药物浓度增加 因此可增强肿瘤对放疗 化疗等治疗的敏感性 第六节加温治疗 肿瘤热疗 74 二 加温生物学效应1 细胞周期 S期细胞对热敏感 而此期细胞对射线抗拒 因此热疗与放疗有互补效应 2 细胞乏氧状态 细胞乏氧与否对热敏感无差别 与放疗结合也可以增加细胞杀灭作用 3 pH值 低pH状态对热敏感 75 二 加温生物学效应4 热耐受 第1次加热后引