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病例讨论 病例讨论 广州网站建设 1 抗病毒治疗 主要问题 治疗指证与时期国内现有的抗逆转录病毒药物成人及青少年的HAART特殊人群的HAART疗效评估换药的指证与原则依从性母婴垂直传播ARV预防用药职业暴露后预防 PEP 用药 2 开始HAART的指征和时机 一 成人及青少年HIV AIDS患者 3 1 CD4 200 mm3 应及时进行HAART2 CD4 350 mm3 延迟治疗 3 CD4 350 mm3 定期复查 如 CD4一年内下降 30 或VL 100 000 ML及时进行HAART4 如果无法检测CD4T细胞数并且出现临床症状的时候 外周血淋巴细胞总数 1200 mm3时可以开始HAART 5 在开始进行HAART前 如果病人存在严重的机会性感染 应控制感染后再开始治疗 但是CD4 50 mm3 应及时治疗 4 二 婴幼儿和儿童HIV AIDS患者 儿童处于艾滋病期或CD4百分比 15 建议治疗 CD421 25 之间 建议延迟治疗 但须密切监测CD4T淋巴细胞百分比的变化 无临床症状 CD4T淋巴细胞的百分比 25 建议延迟治疗 定期随访 监测临床表现 免疫学及病毒学指标的变化 5 国内现有抗逆转录病毒药物 目前国内最常用有前3类ARV药物共9种NRTI AZT DDI D4T ABC AZT 3TC NNRTI NVP EFVPI IDV LPV RTV Kaletra 6 成人及青少年HIV AIDS患者的HAART方案 按我国已有药物为基础推荐以下几种组合方案一线推荐方案AZT 或d4T 3TC EFV 或NVP 替代方案 AZT 或d4T 3TC IDV ddI d4T EFV 或NVP AZT ddI EFV 或NVP 7 特殊人群的HAART方案 儿童HIV AIDS患者推荐儿童使用的一线药物包括2种NRTI加EFV或NVP 前者用于3岁以上或能够吞服胶囊的儿童 后者用于3岁以下或是不能吞服胶囊的儿童 替代方案为2种NRTI加1种PI PI首选LPV RTV 8 妊娠期HIV AIDS患者开始HAART时机与成人相同 但必须同时考虑 方案要同时具有降低母婴传播的效果必须权衡药物对孕妇 胎儿和新生儿的影响D4T 乳酸性酸中毒或脂肪变性EFV 致崎PI 妊娠糖尿病 增加巨大儿 流产 早产和死胎的危险一般原则是对妊娠前已开始HAART者不建议停止治疗如果原方案中无AZT 在可能的情况下应加入AZT对未开始HAART者在妊娠的前3个月一般不推荐治疗推荐一线方案 AZT 3TC NVP 9 如果需要同时服用抗结核药物和ARV药物首选AZT 3TC 或d4T 3TC EFV 或ABC 如果服用NNRTI类药物 则首选EFV 因为它对肝脏的毒性作用要小于NVP 但是 其剂量可能需要增加到800mg 日 在抗结核治疗过程中不推荐使用PI类药物 因为PI类有拮抗利福平的作用 10 静脉药物依赖的HIV AIDS患者方案要注意ARV药物和其他药物尤其是美沙酮之间存在的药物相互反应AZT与美沙酮联用时浓度会上升约40 ddI与美沙酮联用时浓度会降低约60 NVP EFV会通过诱导细胞色素P450系统可降低美沙酮的浓度最好采用简单的 固定剂量联合方案d4T 3TC NVP 注意肝毒性 11 疗效评估1 病毒学指标治疗有效的病人血浆中病毒载量的水平4周内应下降1000copies ml以上 3 12个月内应达到检测不出的水平 2 免疫学指标治疗3个月后CD4T淋巴细胞计数与治疗前相比增加30 或治疗1年后CD4T淋巴细胞计数增长100 mm3 提示治疗有效 3 临床症状治疗有效时临床症状能够缓解 机会性感染的发生率降低 12 换药的指征 1 治疗失败 临床失败 通过疾病进展来评估 如在启动抗逆转录病毒治疗3个月后发生了新的机会性感染 免疫学失败 进行抗病毒治疗过程中出现CD4计数下降 低于了病人的基线CD4水平 不能用其他合并感染来解释 病毒学失败 进行抗病毒治疗过程中出现病毒载量持续升高 提示病毒对抗病毒治疗耐药 13 换药的指征 2 出现ARV药物的严重毒副作用如骨髓抑制 胰腺炎 重症皮疹 高脂血症 严重的肝功能异常等 14 换药的原则 治疗失败的换药原则 根据耐药试验结果 对出现耐药的药物进行更换 无法进行耐药试验 在可能的条件下应更换所有的治疗药物 15 HAART中因药物毒副作用换药的原则和方案 16 依从性 在开始HAART之前应与病人有充分的交流 让他们了解治疗的必要性 治疗后可能出现的不适 坚持规律用药和服药后必须进行定期检测的重要性 以及在发生任何不适时应及时与医务人员联系 同时要得到其家属或朋友的支持 以提高病人的依从性 17 母婴传播ARV药物干预 1 AZT NVP方案自妊娠28周开始口服AZT 每次300mg 每日2次 至分娩 临产后服用NVP200mg 若服药后24小时仍未分娩 则重复服用200mg 分娩过程中每3小时口服AZT300mg 至分娩结束 若行选择性剖宫产 应在手术前2小时服用NVP200mg 新生儿在出生后72小时内一次性服用NVP2mg kg 最多不超过6mg 18 母婴传播ARV药物干预 2 AZT 3TC方案自妊娠36周开始服用AZT300mg 3TC150mg 每日2次 至分娩 分娩过程中AZT300mg3小时1次 3TC150mg每日2次 至分娩结束 分娩后 产妇AZT300mg每日2次 3TC150mg每日2次 持续用药1周 新生儿AZT4mg kg每日2次 3TC2mg kg每日2次 持续用药1周 19 母婴传播ARV药物干预 3 NVP方案临产后服用NVP200mg 若服药后24小时仍未分娩 则重复服用200mg 若行剖宫产 应在手术前2小时服用NVP200mg 新生儿在出生后72小时内一次性服用NVP2mg kg 最多不超过6mg 若服用后1小时内发生呕吐 则应重复服用1次 20 HIV职业暴露后的预防性ART方案 21 PEP开始用药的时间及疗程 发生职业暴露后尽可能在最短的时间内 2小时内 进行预防性用药 最好不超过24小时 但即使超过24小时 不足72小时也建议实施预防性用药 基本用药方案和强化用药方案的疗程均为28天 22 暴露物是否是传染性物质 是 不是 其他传染性物 质物 血液或含血液体 暴露的类型 粘膜或有损伤的皮肤 不需PEP 完整的皮肤 刺 割伤皮肤 暴露量 不需PEP 危险度 量小暴露时间短 1级暴露 低危如 表皮擦伤 实心针头刺伤等 量大暴露时间长 2级暴露 高危如 大空心针深部刺伤 动静脉穿刺 肉眼可见出血 2级暴露 3级暴露 暴露级别 23 HIV职业暴露后预防性ART的适应症 24 病例讨论 25 病例一病史 l患者女28岁体重40公斤 身高1 60米l近3个月反复腹泻3 5次 天 体重下降10公斤l一个月前出现口腔溃疡 咽痛 胸骨后烧灼样痛 吞咽时加重 l3周前发热T38 39 伴畏寒 偶尔阵发性咳嗽 咳白色泡沫痰 10天前发热T39 以上 l既往史 从幼开始有血友病史 曾反复输全血及 因子 26 病例一体检 lT38 9 HR86次 分 BP90 60 Hgl营养差 体形消瘦l面部多个疤痕 皮肤注射部位陈旧性淤癍l上鄂弓 咽喉壁多个小溃疡 颊黏膜和舌面有豆渣样物覆盖 舌边见毛状黏膜白斑l两肺呼吸音粗 未闻及罗音 l两膝关节变形 l左拇趾甲灰黑 干燥 l会阴肛周有赘生物 27 口腔毛状白斑 口腔毛状白斑 28 会阴肛周有赘生物 会阴肛周有赘生物 29 需要做什么检查 30 Anti HIV 初筛 阳性下一步做什么 31 Anti HIV WB法 阳性HIV感染确定 32 lAnti HCV HBsAg l血培养 l咽拭子培养 白色念珠菌lALT182U L AST135U Ll胸片 双肺纹理增粗l血常规 WBC2 03 109 N71 6 L13 M12 7 RBC214 1012 L Hgb8 1g LlCD428个 3CD4 CD80 02lVL360 000copies mll细胞组织HPV DNA 33 诊断及分级 中国国家级标准和美国CDC标准 34 诊断与鉴比别诊断 一 中华人民共和国国家标准1 无症状感染 有流行病史 无任何症状但可有淋巴结肿大 有HIV抗体阳性或病人血浆中HIV RNA 中任何一项可确诊 35 2 HIV抗体阳性或病人血浆中HIV RNA 又从有以下任何一项者可确诊艾滋病 1 原因不明的持续低热 1个月 2 原因不明的持续全身淋巴结肿大 1个月 3 慢性腹泻3 5次 日 且3个月内体重下降 10 4 口咽或内脏的白色念珠菌感染 5 卡氏肺孢子虫感染 6 巨细胞病毒感染反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染 7 弓形虫脑病 36 8 新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎 9 青梅菌感染 10 败血症 11 反复发生的细菌性肺炎 12 皮肤黏膜或内脏的卡波齐氏肉瘤 13 淋巴瘤 14 活动性结核病或非结核分枝杆菌 15 反复发作的疱疹病毒感染 16 中青年患者出现痴呆症 17 CD4淋巴细胞数 200 立方毫米 37 美国疾病控制与预防中心 CDC 的分类标准 前提必需是HIV感染者根据临床表现分为A B C三类 根据CD4T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1 2 3级 A类包括原发临床感染 无症状HIV感染和持续全身淋巴结肿大综合症 38 B类 有以下11种情况之一者 1 杆菌引起的血管瘤病2 口咽部的念珠菌病3 持续 经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病4 宫颈发育异常 轻度 严重 宫颈原位癌5 持续1个月以上的全身性症状 如发热 38 5 或腹泻 6 口腔有毛状的黏膜白斑病7 包括至少二次明显的突发或一次以上皮区的带状疱症8 特发的血小板减少性紫癜9 李司特氏菌病10 骨盆腔的炎症性疾病 特别是并发输卵管卵巢囊肿11 周围神经病 39 C类 包括25种艾滋病指征疾病 凡有其中之一者 不论CD4 T淋巴细胞数高低 即可诊断为艾滋病 1 支气管 气管或肺的念珠菌病2 食道念珠菌病3 侵袭性宫颈癌4 弥漫性或肺外的球孢子菌病5 肺外的隐球菌病6 引起慢性肠炎 病程超过1个月 的隐孢子虫病7 除了肝 脾 淋巴结外的巨细胞病毒性疾病8 导致失明的巨细胞病毒性疾病视网膜炎9 HIV相关性脑病10 单纯疱疹引起的慢性溃疡 病程超过1个月 或支气管炎 肺炎和食道炎 40 11 弥漫性或肺外的组织胞浆菌病12 孢子球菌病引起的慢性肠炎 病程超过1个月 13 卡波氏肉瘤14 淋巴瘤15 免疫母细胞淋巴瘤16 脑的原发的淋巴瘤17 弥漫性或肺外的鸟型结核分枝杆菌复合症18 任何部位 肺部或肺外的 结核分枝杆菌19 弥漫性或肺外其他种别或未鉴定种别的分枝杆菌20 卡氏肺囊虫肺炎21 反复发作的肺炎22 进行性多病灶的脑白质病23 反复发作的沙门氏菌败血症24 脑弓形虫病25由 HIV引起的消瘦综合症 41 美国疾病控制与预防中心 CDC 分类标准 42 病例一 诊断 1 AIDSC3期合并 1 口腔食道念珠菌感染 2 消瘦综合征 3 甲癣 4 肛周湿疣2 丙型肝炎3 血友病 43 病例一 是否开始HAART CD428个 3CD4 CD80 02 44 药物选择 药物选择 45 目前在中国最常使用的抗逆转录病毒药物有3类9种 AZT 齐多夫定 AZT 3TC 双肽芝 ddl 去羟肌苷 d4T 司他夫定 3TC 拉米夫定 ABC 阿巴卡韦 NVP 奈韦拉平 EFV 依非韦伦 IDV 因地那韦 克力芝 46 回顾病史体征 lALT182U L AST135U Ll血常规 WBC2 03 109 N71 6 L13 M12 7 RBC214 1012 L Hgb8 1g Ll血友病lVL360 000copies ml 47 病例一 ddI d4T EFVD4T 3TC EFV 48 病例一 ddI d4T EFV用法与剂量 49 病例一 ddl 60kg 200mg每日两次 片剂 250mg每日两次 粉剂 60kg 125mgbid 片剂 食物影响 水平下降55 进食前半小时或之后2小时服用 50 病例一 D4T 60kg20mg每日两次60kg600mgqn32 2Kg 59Kg350 qn 25Kg300 qn 20Kg250 qn 15Kg200 qn 51 病例一 服药当天晚上头晕 多梦 次日早晨因为头晕而不能起床 加服SMZco1片qd 52 病例一 继续服药头晕逐渐减轻服药后第10天患者出现皮疹 全身散在性充血性斑疹和斑丘 53 54 病例一 皮疹原因 如何处理 55 皮疹的分类 56 病例一 处理 继续原ART对症治疗 葡萄糖酸钙仙特明地塞米松短疗程 57 病例一 1个月后体重45Kgl血常规 WBC5 13 109 N62 1 L19 M18 9 RBC344 1012 L Hgb10 6g LlCD479个 3CD4 CD80 16lVL350 000copies mll原有症状消失l自觉双足底麻木 落地时踩棉花感觉如何处理 58 病例一 处理 维持原ART方案对症治疗 VitB1 B6 复方丹参 59 病例一 3个月后双足底麻木 落地时踩棉花感觉症状加重白天症状轻微 原 ddI d4T EFV改为 3TC d4T EFV 60 病例一 6个月后体重45Kgl血常规 WBC6 03 109 N67 4 L20 M12 6 RBC351 1012 L Hgb10 9g LlCD4166个 3CD4 CD80 30lVL50 000copies mll原有症状消失 肝功能 白细胞正常l自觉手足麻木 疼痛加重 行走困难落地时踩棉花感觉如何处理 61 病例一 原 3TC d4T EFV改为 3TC AZT EFV 62 病例一 治疗后9个月 CD4200 立方毫米 CD4 CD80 34VL 50copies ml足底麻木 疼痛 手麻明显减轻治疗后15个月 CD4242立方毫米 CD4 CD80 35VL 50copies ml足底麻木 疼痛 手麻消失 63 病例一 SMZco预防PCP是否还要使用 为什么 64 病例二病史 患者男31岁Anti HIV WB 阳性因发热11天入院 查体 鹅口疮 颈部右侧发现3 7cm大小的包块胸片示两肺间质性改变 包块穿刺细菌培养 消化链球菌血常规 WBC13 7 109 N82 1 L8 19 lCD498个 3CD4 CD80 12 65 66 病例二诊断及分期 67 美国疾病控制与预防中心 CDC 的分类标准 前提必需是HIV感染者根据临床表现分为A B C三类 根据CD4 T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1 2 3级 68 B类 有以下11种情况之一者 1 杆菌引起的血管瘤病2 口咽部的念珠菌病3 持续 经常或治疗反应差的外