指定管理者申请书.doc

様式指 定 管 理 者 申 請 書平成年月日千歳市長様申請者所在地名称代表者氏名印次千歳市公施設指定管理者指定受申請。記施設名称：添付書類申請資格申立書（様式）指定管理者申請関調書（様式3様式17）申請資格有証書類法律行為行能力確認書類（非法人場合） 税等納付確認書類団体有資格等確認書類団体経営規模経営状況示書類他市長又教育委員会必要認書類申請当留意点添付書類、日本工業規格版縦型綴、書類作成書類名表示。申請書類、正本部、副本部提出。（副本、不要。）様式申請資格申立書平成年月日千歳市長様申請者所 在 地名 称代表者氏名 印千歳市公施設係指定管理者指定手続等関条例第条規定指定管理者指定受、（公施設名称）指定管理者募集係次申請資格申立。記次事項該当。（）破産者復権得者（）地方自治法施行令第167条第項規定、申請書類提出時点、一般競争入札参加停止又指名競争入札指名停止等措置受者（）地方自治法第244条第11項規定指定取消受者（）指定管理者指定管理委託場合、地方自治法第92条、第142条（同条準用場合含。）又第180条第項規定抵触者（）本市指定管理者指定手続、公正手続妨者又公正価格成立害、若不正利益得連合者（）千歳市収使用料、手数料等未納又滞納者（）団体代表者、役員又従事者（職員）暴力団等構成員他指定管理者者（）他施設性質目的応、団体施設管理運営行当欠格事項有者次書類提出、理由申立。書類名理由様式指定管理者申請関調書団体概要事業経歴等団体概要事業経歴及保有資格免許記載。団体名称本社等所在地千歳市内拠点所在地上記本社等千歳市内場合記載代表者設 立 年 月 日年月日資本金（千円）沿革従事者（職員）数総数：人（常勤：人非常勤：人）主業務内容主事業経歴団体保有資格免許等財 務 状 況（過去年間）区 分平成年度平成年度平成年度総 資 本自己資本経常利益流動資産流動負債（応募関連絡先）（）氏 名電話番号番号部署職名電子様式指定管理者申請関調書同種又類似施設管理運営実績今回申請公施設同種又類似施設管理実績（委託業務等含）記載。業 務 名発 注 者受託期間年月日年月日業 務 名発 注 者受託期間年月日年月日業 務 名発 注 者受託期間年月日年月日業 務 名発 注 者受託期間年月日年月日業 務 名発 注 者受託期間年月日年月日業 務 名発 注 者受託期間年月日年月日業 務 名発 注 者受託期間年月日年月日業 務 名発 注 者受託期間年月日年月日業 務 名発 注 者受託期間年月日年月日業 務 名発 注 者受託期間年月日年月日業 務 名発 注 者受託期間年月日年月日様式指定管理者申請関調書緊急時対応（連絡体制含。）等緊急時連絡体制及施設設置者市連絡並事後処理等、対応考記載。連絡体制図体制図記載例：管理部事業所長施設従事者施設管理課長本社総務部：市警察消防病院他保険会社、警備会社等対応（）緊急時、災害時連絡体制及初期対応考方（）緊急対策及災害対策等職員教育指導様式指定管理者申請関調書施設管理運営係基本方針施設管理運営行上総合的基本方針記載。（） 霊園（施設設備、衛生面等）管理運営関基本方針（） 接遇研修及向上確保考方（） 指定管理業務市連絡、報告体制（）他特記事項様式指定管理者申請関調書各年度事業計画各年度事業計画（提案含。）具体的記載。平成年度 管理運営体制（事業方針基事業計画） 施設設備維持管理（事業方針基事業計画） 接遇向上 敷地内美化及環境保全平成年度 管理運営体制（事業方針基事業計画） 施設設備維持管理（事業方針基事業計画） 接遇向上 敷地内美化及環境保全平成年度 管理運営体制（事業方針基事業計画） 施設設備維持管理（事業方針基事業計画） 接遇向上 敷地内美化及環境保全平成年度 管理運営体制（事業方針基事業計画） 施設設備維持管理（事業方針基事業計画） 接遇向上 敷地内美化及環境保全平成年度 管理運営体制（事業方針基事業計画） 施設設備維持管理（事業方針基事業計画） 接遇向上 敷地内美化及環境保全様式指定管理者申請関調書効率的効果的運営取組効率的効果的運営取組具体的記載。（） 管理運営関事項（） 施設設備維持管理関事項（） 事務簡素化取組様式指定管理者申請関調書人員配置計画及従事者有資格者施設管理係人員配置計画及従事者（職員）及有資格者記載。組織図職員配置計画役職担当業務資格等経験年数雇用形態勤務時間週職員勤務考方（週間単位記載。）様式10指定管理者申請関調書施設利用者把握方法及利用者向上利用者把握方法及利用者利便性向上対取組等記載。（） 利用者意見要望把握方法（） 利便性向上対取組（）施設、敷地内美化、環境整備取組様式11指定管理者申請関調書安全配慮及賠償施設利用者対安全配慮（個人情報保護含。）、計画考記載。、指定管理者過失等千歳市又利用者損害与賠償責任対処能力確保加入保険等内容、詳細記載。（） 事故防止及施設利用者対安全配慮（） 個人情報保護台帳他資料適正保管（） 賠償責任保険加入状況及保険内容様式12指定管理者申請関調書年度別収支計画及積算根拠（）指定期間中年度及合計指定管理料（消費税及地方消費税含。）及収支計画並積算根拠具体的記載。収支計画及積算根拠区分平成年度平成年度平成年度平成年度平成年度合計指定管理料提示額円円円円円円収入合計（）円円円円円円内訳円円円円円円円円円円円円支出合計（）円円円円円円内訳円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円収支（）円円円円円円各項目積算根拠支出内訳中特縮減図部分及理由様式13指定管理者申請関調書団体独自工夫等経費削減計画工夫経費削減図具体的記載。指定管理料提示額（年間）円（消費税及地方消費税含）利用料金制採用施設場合、管理経費総額利用料金収入見込額差引額記載。（） 経費節減具体的取組（） 省、環境配慮（）価格高騰等外的要因、不測事態等対応様式14指定管理者申請関調書地域密着活動行考方地域実情把握、地域密着活動行記載。、従事者地元雇用配慮等考記載。（）地域配慮（）地元雇用配慮様式15指定管理者申請関調書市及地域連携並公共性担保市及地域連携並公共性担保考方記載。（） 市及周辺地域連携（） 公共業務倫理性法令遵守認識様式16指定管理者申請関調書施設利用者改善要求等対対応施設利用者要求改善事項、対応考記載。（） 要望対改善取組（） 対応様式17指定管理者申請関調書指定管理者候補者選定場合公表書類（）調書、指定管理者候補者選定場合、議会議決前公表、申請団体及信用情報等支障範囲、記載。、様式17及様式17申請枚数、合計版枚。（）施設名称（）申請団体名（） 指定管理料提示額円（消費税及地方消費税含。）（） 申請概要項目申請概要（各様式申請内容、簡潔記載）施設管理運営業務遂行能力（様式）同規模以上同種又類似施設管理運営実績（様式）事業所所在地緊急時等速対応（様式）施設管理運営係基本方針（様式）各年度事業計画（提案含）具体性及実現性（様式）効率的効果的運営取組（様式）従事者及有資格者配置計画（様式）様式17指定管理者申請関調書指定管理者候補者選定場合公表書類（）調書、指定管理者候補者選定場合、議会議決前公表、申請団体及信用情報等支障範囲、記載。、様式17及様式17申請枚数、合計版枚。（）施設名称（）申請団体名（）指定管理料