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全科医生的工作方式 一 以病人中心的照顾以家庭为单位的照顾 1 2 人社心类会理 学学学 解微生生剖生理物 学物学学学 病人背景 生物医学模式 疾病为中心 生物 心理 社会医学模式 病人为中心 生环社国社文家经态境会家区化庭历 系器组细分统管织胞子 疾病定位 生环社国社文家经态境会家区化庭历 生环社国社文家经态境会家区化庭历 个人 宏观世界 微观世界 一 生物 心理 社会医学模式 3 二 以人为中心照顾的基本原则 一 医生的关注中心 病人 疾病 同等重要 4 这是什么地方 她们是谁 为何如此着装 全面了解 理解病人 用病人的眼光看待其疾患 1 关注人 5 病人 disease 疾病 医学术语 生物学异常 illness 病患 症状 sickness 患病 社会承认 就医 目的 期望 情感 医生 显微镜 细胞 disease 病灶肉眼 人 illness 患病体验望远镜 身后 sickness 背景 科学 艺术 满意 胜任 病人的需求和医师的眼光 2 关注疾病全科医生理解健康问题的范畴 6 案例2男 40岁 阵发性头疼反复发作一年疼痛为双侧颞部钝痛 无明显诱因 可持续数小时 休息症状缓解 常疲乏无力查体无异常专科医师诊断 紧张性头痛处理 镇静 止痛疗效 不满意 7 1 了解患者背景 售货员 经常与老板吵架 社会 结婚16年 夫妻常吵架 一女儿15岁上中学 家庭 20年烟龄 30支 天 每日白酒半斤或啤酒2瓶 个人 2 生物 心理 社会医学模式诊断 紧张性头痛 吸烟者 酗酒者 工作压力承受者 夫妻关系紧张 3 全科医师处理原则 治疗头痛 廉价 有效 指导 帮助解决心理 社会问题 紧张性头痛的原因 工作压力 夫妻吵架 夫妻不和的原因 吸烟 酗酒 经济压力 与老板吵架的原因 酗酒 其他 对策 缓解夫妻不和劳资矛盾吸烟 酗酒 8 案例3 45岁 男性 患糖尿病5年 大医院内分泌科门诊治疗 数种口服降糖药合用 已至最大剂量 血糖控制不理想 专科医生建议 三餐前注射胰岛素 患者不愿接受 且焦虑 抑郁 血糖控制更不理想 全科医生 了解糖尿病治疗过程 血糖水平 认为确实应使用胰岛素 为患者分析病情 用胰岛素利弊 对生活和工作可能的影响 数次交流 患者消除了对病情和胰岛素治疗的消极观念 与医生协商 白天服药 睡前皮下注射中效胰岛素 较好控制了血糖 恢复了自信 全科医生为其家庭成员筛查糖尿病 强化家庭营养 行为干预 对其子女尽早开展预防工作 9 1 病人的角色 病人可以暂时免除 减轻日常责任 病人对自己患病没责任 病人有使自己尽快康复的义务 病人应寻求技术上有效的帮助并与医务人员合作 二 了解病人的角色和行为 10 2 病人的患病体验 一般患病体验 患病体验与疾病严重程度不符 拒绝接受症状 恐惧和焦虑 合理 不合理 羡慕他人健康 健康教育预防教育 疾患可损害理性的本能 治疗的决定权交给谁 容易被激惹 疼痛和痛苦 疼痛 痛苦 精神 道德 肉体 总体感受难划清界线难定量和分割不能偏废 11 患病行为 接受 拒绝因人 个性 因病 瘫痪 癌 传染病 而异 就医行为 生理性 心理性 社会性 主动性 被动性 强制性 遵医行为 病人的知识 不足 治疗中断 过量用药 病人的健康信念 知 信 行 教育病人承担治疗责任 药物处方的特性 副作用 繁 经济状况和人际支持 医患关系 3 患者的行为 12 1 病人就医的动机 主动就 被动就医 原因 躯体不适 难以忍受 心理焦虑 早期症状出现 周期性健康检查 随访 就业原因 机会性就医 4 病人的期望 解除病痛 了解病情 得到医生指导 建立良好医患关系 需要医生提供其他帮助 马斯洛需要层次理 生理 安全 归属和爱 自尊 自我实现 病人需要生命 病人需要感情 病人需要尊严 权利 病人有主观能动性 病人有个体化倾向 2 病人的背景 个人 家庭 社区 社会 3 病人的需要 三 提供个体化的整体服务 1 了解患者个性化倾向 13 2 营造人性化的就医环境诊室设施 布置 光线 书报 工作服 3 以病人为中心的医患交流客套 注视 倾听 镇定 有条理 14 四 维护病人的尊严 尊重病人的权利 人格 尊严的权利医疗保健的权利对疾病认知了解的权利自主与知情同意权拒绝治疗和实验的权利医疗保密权监督医疗权利实现的权利 五 建立连续 稳定 参与式的医患关系 患者合作 依从 六 以病人需求为导向 注重安全 强调健康结局 七 重视病人及其家庭的参与 八 把握临床预防服务的优势 15 三 以人为中心的应诊过程和任务 医患互动 一 以人为中心的诊疗思维模式 16 确认处理现患问题 连续性管理慢性问题 提供预防性照顾 应诊 四项任务 二 全科医生应诊的主要任务 改善就医遵医行为 17 1 确认和处理现患问题 1 收集信息 采用合适的问诊程序 问诊方式 2 确认就诊原因 3 处理现患问题 急症病人 直接问诊慢性病首诊 引导式问诊 全面评价反复就诊 浏览健档 了解背景 既往史 本次就诊的问题 目的 就医背景 本次就诊的问题与病人及其背景的联系 18 2 连续性问题的管理 1 警惕现患问题对长期性问题的影响 感冒 肺心病 糖尿病 2 医 患共同参与做好慢性病长期管理 3 连续性医疗照顾应涵盖人生的各个时期疾病的各个阶段各种新 旧 急慢性健康问题 与病人一起制订长期管理目标 长期用药改变生活方式随访 19 一级预防健康教育 指导 危险因素 病因二级预防个案发现 筛查 周期性健康检查 早发现三级预防防并发症 后遗症 康复 3 适时提供预防性照顾 个体化预防 两个误区 就医过多 病人敏感紧张或依赖的心理 浪费资源就医过少 健康意识不够 经济条件所限 延误诊治 4 改善病人就医 遵医行为 改善就医行为 适当 有效地利用医疗服务改善遵医行为 决定医疗措施的成败 20 案例5 女 60岁 家庭妇女 农村进城老板夫人 阴部剧烈瘙痒 2年就诊 曾到妇科就诊数次 按 霉菌 等问题处理 均无效 查 阴部呈老年型 局部较干燥发红 无分泌物 妇科检查 血压170 100mmHg 双腿膝部以下水肿 皮温较低 足背动脉未扪及 腿部有溃疡疤痕 有麻木及 踩凉铁板 与 穿冷靴 感 自述怕冷 三伏天仍着棉毛裤 无汗 血糖17mmol l BUN57mg dl 眼底 动脉硬化 尿糖 尿蛋白 8年前曾因 三多一少 症状到大医院就诊 诊断为II型糖尿病 经控制饮食并口服降糖药 血糖下降 一月后症状消失 自认为糖尿病已痊愈 8年来未规律随访 无饮食控制 服药时断时续 丈夫原为搬运工 后经营公司有方 生活大改善 关心妻子健康 两子女孝顺 喜食甜食 厚腻 嗜烟酒 性格 高度自尊自主 健康观 吃好喝好 活得痛快 前半生受苦 现在有钱了得捞回来 宁死不忌嘴 不听家人劝说 认为 没有三多一少就不是糖尿病 舍不得自费就医 认为除了 妇科有问题 体弱 外 不需看病 多吃营养品 保健品即可 21 该病人评估 生命周期 性别家庭 社会角色危险因素 行为身心状况认识与价值观可能的期望可利用资源 老年 女性大家庭核心 无业不忌嘴 甜食 肉 保健品 不就医病重 盲目乐观糖尿病 三多一少 吃好喝好 活得痛快妇科问题 怕冷 阳虚家庭成员 社区 干预计划 管理目标 4方面 降压 降糖 降脂 减重 运动 合理膳食 戒 减烟 改善心情 改善家庭关系 环境 社交状况管理措施 突出重点 循序渐进 具体 个体化 可操作 重视病人自主权 成本效益最大化 家庭 亲友 社区支持 22 四 以病人为中心的照顾的实施 1 全面评价病人生物 心理 社会 整体人2 沿着生命周期服务生命阶段 需求3 沿疾病周期服务 23 全科医师关注的两个中心 病人与疾病以病人为中心照顾的基本原则以病人为中心的诊疗思维模式以病人为中心的照顾的实施 内容 24 25 传统定义 在同一处居住的 靠血缘 婚姻或收养关系联系在一起的两个或更多的人组成的单位 结构 能够提供社会支持 其成员在遭遇躯体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体 现代定义家庭是通过生物学关系 情感关系或法律关系连接在一起的一个群体 功能 26 27 1 核心家庭2 主干家庭3 联合家庭4 扩展家庭 2 3 特点 多个权力副中心5 其他类型单身家庭 单亲家庭 同居家庭 群居体 同性恋家庭 一 家庭的结构1 家庭外部结构 家庭类型 指家庭成员的组合状态 28 组成 父母 未婚子女 无子女特点 一个权力中心家庭资源少 核心家庭 主干家庭 组成 同代夫妇只能1对不同代夫妇 2对特点 可有权力次中心 联合家庭 组成 父母 2对已婚子女特点 可有权力次中心 女 男 29 2 家庭内在结构 家庭权力结构 权力在家庭内部的分布情况 决策作用的大小 1 权力结构 主要四种类型 传统权威型 父权 工具权威型 养家 分享权威型 按能力分享 平等 感情权威型 妻管贤 小皇帝 2 家庭成员的沟通方式是家庭成员间交换信息 沟通感情 调控行为的有效手段也是维持家庭正常功能的重要途径沟通类型 根据内容 情感性沟通 机械性沟通 根据表达 清晰性沟通 模糊性沟通 信息指向 直接性沟通 间接性沟通 30 3 家庭角色 社会赋予 指家庭成员在家庭中的特定身份 相对位置 相互关系角色期待 别人认为你在特定情境中应该什么样 男主外 女主内 角色的学习 学习成为被期待角色的过程 男孩模仿父亲 勇敢 坚强 角色丛 一个人在家庭中常扮演多种角色 60岁女 女 母 奶 角色转换 在交往中扮演多种角色 灵活地变换角色角色冲突 人们对一个角色的期待和要求不一致 做突出职工与做好母亲 一个人身兼的几个角色之间要求不一致 儿子 丈夫 夹板气 家庭角色符合社会 家人的期望 恰当地转换 家庭健康 31 二 家庭的功能抚养 赡养的功能满足情感需要的功能满足生殖 性需要的功能赋予家庭成员地位的功能 儿 孙 社会化的功能经济功能 供家庭成员衣 食 住 行 32 家庭产生 发展 消亡 33 家庭生活周期分期1997年杜凡尔 Duvall 提出 阶段主要事项 1 新婚双方适应沟通 性生活协调 计划生育2 第一个孩子出生父母角色适应 经济压力 照顾幼儿的压力母亲产后恢复3 有学龄前儿童儿童的身心发育 孩子与父母部分分离4 有学龄儿童儿童的身心发展 上学问题5 有青少年青少年的教育与沟通 性教育 与异性交往 恋爱6 孩子离家创业父母与子女关系变为成人间的关系父母逐渐有孤独感7 空巢期恢复夫妻两人的生活 重新适应婚姻关系 适应新家庭成员的关系8 退休经济及生活依赖性高面临老年病 衰老 丧偶 死亡 34 基因母亲营养胎儿发育 基因营养发育肥胖 肥胖少锻炼饮酒吸烟不合理营养 危险因素 环境 行为 生理 胚胎期 婴儿期儿童期 青少年期 成年期 累积的危险度 生命周期慢性非传染性疾病预防策略 35 36 家庭为维持基本功能 应对压力事件或危机状态所必需的物质 精神支持 资源充足程度 直接影响家庭及其成员对压力及危机的适应能力 1 家庭内资源经济支持维护支持 名誉 地位 权利 健康 医疗支持情感支持信息 教育支持 医疗信息 健康教育 结构支持 家庭住所 设施 2 家庭外资源社会资源 个人 团体 文化资源 文化 传统 习俗 宗教资源经济资源 额外收入 赞助 保险 福利 教育资源 制度 方式 水平 环境资源 居所 社区设施 公共环境 医疗资源 医保机构 制度 卫生服务可及性和可用性 一 家庭资源 37 二 家庭生活压力事件家庭是绝大多数人压力的来源 Rahe等人研究发现 最具压力感的事件中10 15为家庭压力事件 1 家庭生活压力事件定义指威胁家庭的完整性 家庭的生存 发展的因素 当家庭没有能力应付这些压力事件 将出现家庭危机 家庭危机长期存在 将严重影响家人健康 38 2 家庭生活压力事件分类 上海市精神卫生中心等单位根据心理学家Holmes和Rahle1967年编制的量表改编的 正常中国人生活事件评定量表 39 过去一年个人遭遇的生活事件压力累计 LCU 1 0 149分无意义2 150 199分有33 得病机会3 200 299分有50 得病机会4 300分以上有80 得病机会 40 家庭处于功能平衡状态 家庭失衡 资源充足 调适 生活压力事件 病态平衡 末期的失衡状态 资源不足 家庭危机 不良的适应 生活压力事件 家庭外资源 家庭应对压力事件的反应模式 41 三 家庭危机1 定义 家庭功能被破坏 家庭平衡被打破的状态 2 家庭失衡的表现婚姻障碍某个 多个 家庭成员患病孩子的异常行为 腹痛 逃学 嗜网 病人不遵医嘱家庭成员物质滥用 42 3 几种家庭危机的原因和特点 43 1 对遗传的影响转诊遗传病专家2 对儿童发育 尤心理 的影响心理需要 3月 4岁 儿童发育关键期 避免与孩子长期分离 替代母亲 过分溺爱 保护 期望长期丧失亲情 自杀 抑郁 社会病态人格3 对疾病传播的影响感染性疾病 各种神经症4 对成人发病率 死亡率的影响生活习惯 家庭气氛 心理 照顾 就医5 对疾病恢复 控制的影响家庭氛围 照顾 生活习惯 健康观念6 对就医和遵医行为 生活方式和行为习惯的影响 四 家庭对健康和疾病的影响 44 房间过度装潢 密闭 装修污染 空间 小儿过分饱暖 若要安 三分饥和寒 少动不爬 感觉统合失调 自闭 青少年学习困难 考试 性问题 吸毒 鳏夫多种疾病的死亡率比普通组 10倍 结核病 12倍 神经疾病 8倍 心血管病 5 10倍 呼吸疾病 8位 鳏夫残废率 普通对照组 鳏夫再婚后的死亡率 普通对照组 瑞典前瞻性研究发现 丧偶组比对照组死亡率 男性上升48 女性上升22 死因 三个月内主因 自杀 意外事故 急性心脑血管疾病 三个月后主因 癌症 肝硬化 消化系统溃疡 说明 婚姻家庭对健康有保护作用 至少对男性 多坐少走 以车代步咸食 油腻 少蔬菜 过度烹调 油烟 嗜烟酒 饮料迷恋上网 看电视 打牌 电磁污染 美国 70岁离婚男女死于心脏病 肺癌 胃癌危险度为2 肝硬化为7 高血压为3离婚者自杀率为正常者的5倍 发生车祸的概率比一般人高4倍 45 目的 了解家庭的结构和功能分析家庭与个人健康状况掌握健康问题的真正来源内容 家庭及其成员的基本资料收集家庭结构的评估家庭生活周期阶段的判断家庭压力和危机的评估家庭功能的评估家庭资源的了解 一 家庭评估的定义 46 家系图 家庭的客观资料 评估家庭结构 家庭重要事件 疾病 医疗史 遗传等 家庭圈 评估家庭功能家庭关怀度指数家庭外资源评估 二 家庭评估的方法 47 一 家庭基本资料收集每位家庭成员的基本资料姓名 性别 年龄 角色 职业 教育 婚姻 健康问题家庭类型 核心 主干 联合 扩展家庭 家庭内在结构 权力 角色 沟通 价值观 家庭资源 居住环境家庭生活史 生活周期 生活事件 家庭问题 家庭生活方式 健康信念 48 二 家系图 家族谱 家族树图familytree 评估家庭结构 家系图定义 是用绘图的方式描述家庭成员的关系 家庭疾病史 遗传病 家庭重要事件等 综合性强 简单明了 相对稳定 是家庭健康档案的基本资料内容可不断完善 积累 绘制约需5 15分钟 家系图绘制原则 包含 3代以上全体家庭成员从最年轻一代向上 从患者分别向上 下长辈在上 同辈中长者在左标明全部成员 姓名 年龄或出生日期死亡者 死亡年龄或日期 死因主要疾病或健康问题结婚 离婚日期 重要生活事件同一处居住的成员统一使用简明符号 并说明其含义 49 家系图的常用符号及图例 一 50 家系图的常用符号及图例 二 51 家系图的常用符号及图例 三 52 家系图的常用符号及图例 四 53 家系图的常用符号及图例 五 54 由某一家庭成员自己画的的关于家庭结构与家庭关系的图反映 他 对家庭关系的主观看法 情感倾向 家庭成员间关系的亲疏程度 反映 他 对家庭的满意度 代表当前的情况 随时间变化 需要持续修正 尤其生活转变或患病时 三 家庭圈 familycircle 家庭功能评估 病人 31岁 单身男子 较自卑 极少请求家庭帮助父亲 主宰全家 病人 22岁 男全家人 关系亲密 F 父亲M 母亲S 姐妹P 病人 55 四 家庭关怀度指数测评量表 APGAR量表 检测家庭功能的问卷 反映家庭成员对家庭功能的主观满意度问题少 5个 易评分 粗略快速地评价家庭功能全科医生最常用 56 APGAR问卷有关指标的名称与含义 适应度 家庭危机时 利用家庭内外资源解决问题的能力合作度 家庭成员分担责任 共同做出决定的程度成熟度 家庭成员通过相互支持 达到身心成熟程和自我实现的程度情感度 家庭成员间相爱的程度亲密度 家庭成员共同决定相聚 共享时光 金钱和空间的程度 2分 1分 0分 57 APGAR问卷评分标准 问卷中5个问题 各有3个答案可供选择 经常这样 2分 有时这样 1分 几乎很少 0分5个问题累计总分7 10分 家庭功能良好4 6分 家庭功能中度障碍0 3分 家庭功能严重障碍 58 五 家庭外资源评估生态图 ECO MAP图 家庭内资源评估 问卷法 多级排序法 归类汇总 分析 评估家庭外资源 有无多少 圈儿 大小 与家庭的密切程度 圈儿 远近 59 一 一般家庭照顾 常规医疗咨询 治疗对整个家庭提供咨询 教育 治疗 预防 需家庭参与的预防事项 60 二 家庭咨询 形式 面对面的交往过程条件 需要相互信任 平等相处目的 帮助人们认识问题 解决问题发挥被咨询者的主观能动性 帮其做出明智的决定特点 是一种综合性