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文档简介

。适用对象：第一诊断急性心肌梗死_（ICD-10：I21.900BV）；行急诊PCI或者择期PCI术患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日7-14天时间住院第1天（急诊PCI）住院第2天（术后第1日）住院第3天（术后第2日）主要诊疗工作询问病史及体格检查初步的诊断和治疗方案完善检查决定是否行溶栓或急诊冠脉造影PCI术完成病历书写告知患者及家属病情危重上级医师查房确定诊断完成上级医师查房记录完善检查项目收集检查检验结果并评估病情根据病情调整诊疗方案上级医师查房完成三级医师查房记录继续完善检查项目收集检查检验结果并评估病情根据病情调整诊疗方案重点医嘱长期医嘱：一级护理持续心电，血压和血氧饱和度监测吸氧卧床低盐低脂饮食记24小时出入量患者既往疾病基础用药测血糖（糖尿病患者）临时医嘱：冠脉介入或溶栓手术备皮血尿常规，粪常规+隐血肝肾功能，电解质，血脂，随机血糖，DIC全套，CRP，传染病筛查，proBNP心梗一套，心肌酶谱，心电图（随时）心脏彩超，必要时胸部CT抗血小板，抗凝，抗心肌缺血治疗长期医嘱：一级护理持续心电，血压和血氧饱和度监测吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：完善相关检查对症支持治疗用药同前长期医嘱：一级护理持续心电，血压和血氧饱和度监测吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱对症治疗复查电解质，BNP护理工作入院宣教静脉取血特级护理一级护理准确记录病情变化一级护理准确记录病情变化变异无有，原因无有，原因无有，原因护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名时间住院第4天（术后第3日）住院第5天主要诊疗工作上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整药物及治疗措施上级医师查房完成上级医师查房记录鼓励患者早期下床活动，遵循循序渐进的原则根据病情调整药物及治疗措施重点医嘱长期医嘱一级护理持续心电，血压和血氧饱和度监测吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：对症治疗长期医嘱：二级护理心电、血压和血氧监测（按需）临时医嘱：转入普通病房对症治疗护理工作一级护理准确记录病情变化急性心梗常规护理变异无有，原因无有，原因护士签名白班夜班白班夜班医师签名时间住院第6天住院第7-14天（出院日）诊疗工作上级医师查房完成上级医师查房记录告知做好出院准备上级医师查房准其出院完成出院小结，病历书写做好出院宣教重点医嘱长期医嘱：二级护理临时医嘱：出院医嘱：出院带药不适随诊定时复查护理工作急性心梗常规护理出院宣教帮助患者整理出院用物变异无有，原因无有，原因护士签名白班夜班白班夜班医
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