2017中小学生 健康监测调查.doc

2017中小学生健康监测调查问卷各位家长/同学，您好！ 本调查是为了解学生的生活因素和健康行为，为今后在学校开展健康教育提供依据。请您真实地回答下列问题。您的答案会被保密，没有对错之分，不用担心，请按照自己的真实情况填写！请注意，第一、二部分需由家长填写完成。 问卷中的选择题如无注明均是单选题。每道题目都很重要，请不要漏题！基本情况(由家长填写）1主要填表人A父亲B母亲C父母共同填写D（外）祖父/母E其他2您孩子的出生体重:斤两（请填写到两，如7斤5两；0.5Kg=1斤）出生身长：cm3孩子母亲怀孕前体重kg，身高cm；分娩前体重kg4您孩子在出生后6个月内是哪种喂养方式（母乳和/或配方奶）？A纯母乳喂养,喂养到第月B混合喂养（母乳+配方奶），母乳喂养到第月C人工喂养（配方奶）5您孩子的分娩方式为A自然分娩B剖宫产6您孩子出生时为A单胎B双胎C三胎或以上7您孩子比预产期超出或提前了多少天出生？A预产期当天出生B超出预产期周天C比预产期提前周天8孩子母亲在怀孕期间有无以下病史：(1)妊娠期高血压A有B无(5)妊娠期甲状腺功能亢进A有B无(2)妊娠期糖尿病A有B无(6)妊娠期贫血A有B无(3)无妊娠期胆汁淤积症A有B无(7)妊娠期病毒性肝炎A有B无(4)妊娠期甲状腺功能减退A有B无(8)其他疾病？A有B无9您孩子是独生子女吗？A是B否（如果否，还有个兄弟姐妹? 在家中排行第 ?）10孩子父亲的文化程度是A小学及以下B初中C高中/中专D大专/职大E大学本科F硕士及以上孩子母亲的文化程度是A小学及以下B初中C高中/中专D大专/职大E大学本科F硕士及以上11孩子父亲是否近视?A是B否C不知道（如“否”或“不知道”，请跳至第24题）(1)孩子父亲如果近视，目前左眼视力A300度B300600度C600度D不知道(2)孩子父亲如果近视，目前右眼视力A300度B300600度C600度D不知道12孩子母亲是否近视A是B否C不知道（如“否”或“不知道”，请跳至第27题）(1)孩子母亲如果近视，目前左眼视力A300度B300600度C600度D不知道(2)孩子母亲如果近视，目前右眼视力A300度B300600度C600度D不知道13孩子父亲是否吸烟A从不吸烟B已戒烟一年以上C戒烟未满一年D正在吸烟孩子母亲是否吸烟A从不吸烟B已戒烟一年以上C戒烟未满一年D正在吸烟14您家人均月收入是多少元？（注：人均月收入=家庭月总收入家庭人口数）A2000元或以下B2000-5000元以下C5000-8000元以下D8000-12000元以下E12000-15000元以下F15000元或以上G不清楚15您孩子有被医生诊断患有以下疾病吗？(1)贫血A有B无(2)若有，贫血类型为A缺铁型B地中海型C其他(3)高血压A有B无(4)血脂异常A有B无(5)糖尿病A有B无(6)若有，糖尿病类型为A型B型C其他您孩子有被医生诊断患有以下过敏性疾病吗？ (1)哮喘A是：首次患病年龄周岁B否(4)湿疹A是：首次患病年龄周岁B否(2)过敏性皮炎A是：首次患病年龄周岁B否(5)荨麻疹A是：首次患病年龄周岁B否(3)过敏性鼻炎A是：首次患病年龄周岁B否(6)其他A是：首次患病年龄周岁B否16您孩子的父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、叔/舅/姑/姨有被医生诊断患有以下疾病吗？(1)肥胖A有B无(2)高血压A有B无(3)糖尿病A有B无(4)心脏病（如冠心病、心肌梗塞等）A有B无(5)脑血管病（如脑血栓、脑卒中等）A有B无心理行为（由家长填写）17与同龄孩子比，你是否觉得自己的孩子存在多动、冲动、注意力不集中的情况?A没有B轻微C一般D较重E很严重18与同龄孩子比，你如何评价自己孩子的人际交往能力?A很好B较好C一般D较差E很差19与同龄孩子比，你孩子的情绪控制能力?A很好B较好C一般D较差E很差20你觉得你的孩子存在以下情绪问题吗？(1)焦虑A没有B轻微C一般D较重E很严重(2)抑郁A没有B轻微C一般D较重E很严重(3)强迫A没有B轻微C一般D较重E很严重(4)恐惧A没有B轻微C一般D较重E很严重21你的孩子在学校里有无学习问题？A没有B有一点C一般D问题较重E问题很严重运动与睡眠(由学生填写,下面22-25题只计算那些每次至少10分钟的活动)22在过去7天中，你有天进行高等强度运动/体力活动？这类运动是要花费大力气完成，气喘吁吁、大汗或很累。例如跑步，篮球，足球，游泳，搬重物、跳绳、轮滑旱冰、跆拳道等;在这几天中，每天进行小时分钟进行这些高等强度运动/体力活动？23在过去7天中，你有天进行中等强度运动/体力活动？这类运动是要花费中等力气完成，感觉有点气喘吁吁、出汗或有点累。例如骑自行车，乒乓球，羽毛球，跳舞，课间操，搬轻物等，不包括步行;在这几天中，每天进行小时分钟中等强度运动/体力活动？24在过去7天中，你有天步行（这里的步行包括在学校和家中的步行，往返学校或外出交通的步行以及为了锻炼身体进行的步行）;在这几天中，每天平均步行小时分钟？25在过去7天中，放学后平均每天花小时分钟做作业？平均每天看电视小时分钟？平均每天花小时分钟用电脑或玩电子游戏？往返学校乘车（公交车、地铁、小车）时间？ 平均每天小时分钟26最近七天，你平均每天的户外活动时间是多少？A1小时B12小时（不包括2小时）C24小时D4小时27最近七天，如果是晴天你平均每天接触到太阳光的时间是多少？A30分钟B3159分钟C12小时（不包括2小时）D24小时E4小时28你在过去30天中吸烟天，平均每天吸支。（如果不吸烟，请填“0”）29过去一周内：问题 周一至周五 周六至周日 1)平均晚上上床睡觉的时间是？ 时分(24小时制) 时分(24小时制) 2)每晚通常要多长时间才能入睡？ 分钟 分钟 3)平均早上起床的时间是？ 时分(24小时制) 时分(24小时制) 4)平均中午睡觉时间有多长？ 分钟 分钟 膳食(由学生填写)30在过去7天中，你吃过次水果? 平均每次吃了份水果?（1份=1个鸡蛋大小） 31在过去7天中，你吃过次蔬菜(不包括咸菜)? 平均每次吃了份蔬菜? （1份=1个鸡蛋大小） 32在过去7天中，你有天吃过粗粮（玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦等）在吃粗粮的日子里,你平均每天吃了份粗粮? （1份=1个鸡蛋大小） 33在过去7天中，你吃过次鱼或鱼肉制品? 平均每次吃了份鱼或鱼肉制品?（1份=1个鸡蛋大小）34在过去7天中，你吃过次红肉及其制品（猪肉、牛肉、羊肉）? 平均每次吃了份红肉及其制品?（1份=1个鸡蛋大小）35在过去7天中，你吃过次油炸食品(如炸鸡、薯条、油条和西式快餐如麦当劳、肯德基等)？36在过去7天中，你喝过次含糖软饮料？（如可乐，雪碧，橙汁、营养快线、红牛等） 平均每次喝了杯含糖软饮料?（1杯相当于250毫升）37在过去7天中，你共喝过次奶及其制品（鲜奶、酸奶或奶粉等）? （1）你每次摄入奶的量是毫升？（1盒牛奶250毫升，1瓶酸奶150毫升；1勺奶粉30毫升）其中，过去7天内奶及制品具体食用情况（如果没有食用，请填写0次） (1)全脂牛奶/奶粉次，每次毫升(5)含乳饮料(优酸乳/营养快线等) 次，每次毫升(2)脱/低脂牛奶/奶粉次，每次毫升(6)奶茶、奶昔次，每次毫升(3)全脂酸奶次，每次毫升(7)芝士、奶酪次，每次片 (1片约20克)(4)脱脂酸奶次，每次毫升(8)雪糕、甜筒次，每次个 (1个约80克)38在过去7天中，你吃过次大豆及其制品（大豆、豆浆、豆腐、豆奶、豆腐花、腐竹、腐乳）? 39在过去7天中，你平均每天喝杯水（1杯相当于250毫升）40在过去7天中，你有天吃过