2型糖尿病治疗进展及动态PPT课件

2型糖尿病诊断和治疗进展 2型糖尿病的治疗进展及动态 2糖尿病的重要性2糖尿病认识的变迁T2DM是什么 治疗策略的改变对几个 指南 共识 及 建议 的看法 高发病率并发症高 致残 损寿达标率低 T2DM的现状 糖尿病全球流行状况预测 2000 2025年 21 935 864 6 915 5210 20 9 25 823 1 32 269 5 511 6111 全球增长76 2000年 1亿5900万2025年 2亿8000万 102 2189 485 ZimmetPetal 数字以百万计 2型糖尿病的危害性 糖尿病 心血管并发症是糖尿病最主要的并发症 MorganCL DiabetMed2000 17 146 51 心血管疾病是T2DM最常见的死亡原因 美国 年的前瞻性研究 65 死于CVD301医院 年的前瞻性研究 58 3 死于CVD中山大学附属第二医院回顾性研究 56 3 死于CVD北大医院回顾性研究 2 死于CVD 2糖尿病的治疗达标率 知晓率及达标率低DM患者对疾病知晓率低 对于疾病的发生 发展及危害 如何进行生活方式干预知之甚少 对医嘱的依从性较低 在发达国家 医疗条件好的患者的治部达标率大约在 3 在经济条件及卫生条件落后的国家及地区其治疗达标率要显著低 美国A1C控制情况 A1C 7 的患者 KoroCE DiabetesCare2004 27 17 20 1988到2000年血糖控制率下降21 T2DM认识的变迁 对2型糖尿病认识的变迁 过去 起病缓慢病情相对轻Milddisease以血糖为中心 对2型糖尿病的认识 目前 Milddiease butsevereconsequences看似轻病 但后果严重 无声杀手累及全身重要器官 致残 致死 对2型糖尿病的认识 目前 在诊断糖尿病之前高血糖症已存在多时在高血糖发生时已启动了引发血管并发症的 定时器 以后不断促进其发展 钟摆学说 在诊断糖尿病时50 病例存在明显的心 脑血管疾病 ProfessorIanWCampbess Two48 yearoldwomenwithtype1 onleft andtype2 onright diabetesmellitus CapmbellIW BrJDiabetesVascDis 2001 1 1 75 T2DM治疗的复杂性 占群体的大宗难于下精确的定义除胰岛素抵抗外 细胞群进行性减少胰岛素分泌缺陷并发症与多种危险因素有关 2型糖尿病的自然病程 胰岛素抵抗 肝脏葡萄糖输出 胰岛素分泌 餐后血糖 空腹血糖 IGT ClinicalDiabetes 2000 18 2 显性糖尿病 微血管并发症 大血管并发症 NGT 胰岛素抵抗是导致大血管并发症的主要原因之一 AmJCardiol2001 88 suppl 16H 19H 危险因素与并发症 TkacI etal VnitrLek 1999 45 9 559 63 微血管并发症 控制血糖 大血管并发症 控制多重危险因素肥胖血脂血压吸烟 眼睛肾脏神经 缺血性心脏病周围血管病变卒中 对2型糖尿病治疗的新策略 全面注意血糖FPG PPH超越以血糖为中心防治肥胖Diabesity Diabetes Obestity脂毒性DiabetesMellipidtus糖脂病 所有BMI都不一样 糖尿病防治的新策略 超越以葡萄糖为中心全面防治心血管危险因素血糖控制纠正血脂异常严格控制血压抗血小板 ASPRIN应用肥胖处理戒烟减轻胰岛素抵抗 对2型糖尿病治疗的新策略 AHA和ADA提出 心血管代谢危险 CardiometabolicRisk 的概念 突出了代谢危险因素对心血管的影响 个危险因素 血压升高 腹形肥胖 低HDL C 高TG 高血糖 吸烟 高LDL C 炎症标志物 胰岛素抵抗 现在的有效治疗 更新糖尿病治疗目标概念 由单纯强调血糖控制 全面治疗糖尿病病人的心血管等并发症的危险因素 T2DM治疗达标 达标的目的 防治和 或延缓并发症同时注意生活质量何时达标全面达标 越早越好 UKPDS MeRIA Steno 2 Proactive 达标标准 IDF 2005 ADA EASD共识 CDS 个体化的原则达标的内容教育 心理 生活方式监测 SMBG 医生处方 记录体重 腰围 反映血糖控制情况的指标 点 瞬时血糖水平 空腹 餐后血糖 线 HbA1c 反映最近3月的血糖控制情况 面 糖尿病疾病本身的进展血管并发症发生情况微血管病变 主要发生在糖尿病阶段 大血管病变 在糖尿病前期已经显著增加 UKPDS HbA1c每下降1 微血管和大血管并发症的下降率 截肢或致命末梢血管疾病 p 0 0001对比基线 p 0 035 HbA1c下降1 相应危险性的下降 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 21 任何糖尿病相关终点 21 糖尿病相关性死亡 14 所有原因死亡率 14 心肌梗塞 12 中风 43 末梢血管疾病 37 微血管疾病 19 白内障摘除 AdaptedfromStrattonIMetal UKPDS35 BMJ2000 321 405 12 A1C视网膜病肾病神经病变大血管疾病 DCCT9vs 7 63 54 60 熊本 日本城市 9vs 7 69 70 UKPDS8vs 7 17 21 24 33 16 p 0 052 良好的血糖控制能减少2型糖尿病的并发症 糖尿病控制和病发病试验 DCCT 研究组 NEnglJMed 1993 329 977 986 OhkuboYetal DiabetesResClinPract 1995 28 103 117 UK前瞻性糖尿病研究组 UKPDS 33 Lancet 1998 352 837 853 降糖是硬道理 血糖达标包括血糖控制的 质 和 量 强调控制 点 拉直 线 摆平 面 控制 点 指控制FPG PPG2002亚太政策组 空腹 4 4 6 1 非空腹 4 4 8 02005IDF 餐前 6 hPG 82007ADA空腹 5 0 7 2 餐前 5 2h 10控制 线 指控制HbA1C亚太区 6 5 IDF2005 6 5 ADA2007 7 摆平 面 在控制 点 和拉直 线 基础上 通降压 调脂 抗凝等综合治疗措施 全面防治糖尿病大血管和微血管并发症的发生和发展 使血糖达标的新动态 除血糖 A1C达标外 应注意减轻血糖的波动 做到优质达标药物联合治疗基础 餐时治疗早期胰岛素强化治疗 糖尿病心血管危险因素干预 IDF2005 2005年中国糖尿病防治指南 DM病人防治应注意 血糖 FPG 2hPG A1CT血压体重腰围血脂眼底 DR筛查神经病变筛查肾病筛查 UAER A SCR比值 周围血管病筛查 国际共识 指南与建议 EASD ADA在DiabetesCare 2006年第29卷 和Diabetologia 2006年第49卷 上发表最新有关2型糖尿病治疗的专家共识 EASD ADA专家共识 2006年9月 最新共识 ADA和EASD高血糖治疗的原则 二甲双胍50年 1957 2007 1950196019701980199020002010 医生支持率 十年期 临床首次使用 1957 糖尿病预防计划 DPP 2002 二甲双胍在美国批准上市 1995 乳酸酸中毒美国停用苯乙双胍 1978 美国 大学联合糖尿病研究计划 UGDP 关于苯乙双胍的研究结果 1968 2006EASD ADA共识 二甲双胍贯穿治疗全程用药 UKPDS 二甲双胍治疗后死亡率 致残率 1998 2005IDF指南 2007ADA指南 2型糖尿病全球指南 GlobalGuidelineforType2Diabetes 2005年 英国NICE指南 亚太地区2型糖尿病指南 2005年 IDFGGT2D 国际糖尿病联盟第一个全球2型糖尿病治疗指南 2006年EASD 欧洲糖尿病学会 ADA 美国糖尿病学会 专家共识 2007年最新版ADA 美国糖尿病学会 糖尿病防治指南 二甲双胍 2型糖尿病治疗基石 IDF 国际糖尿病联合会 2型糖尿病全球指南 治疗水平的分级标准治疗基本治疗全面治疗 标准治疗 全面治疗 基本治疗 治疗水平的分级 标准治疗基于当前循证医学证据和费用 效益比 适用于医疗服务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区 应该适用于所有糖尿病患者达到这一治疗水平的目标应该是所有健全的医疗体系的目标 治疗水平的分级 基本治疗基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的而给予的治疗 所有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗 用于卫生保健设施有限的国家或地区 糖尿病患者应该受到的最低水平的治疗不幸的是 许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平 治疗水平的分级 全面治疗基于部分循证医学证据 为了保证最好的治疗结果而采用包括当前最新的治疗手段在内的一切可能的治疗手段 适用于卫生保健设施资源充分丰富的国家或地区 为达到最佳治疗目标甚至应用那些循证医学证据还不是很充分的昂贵治疗手段和新兴技术 IDF 2型糖尿病全球指南 2005年 IDF制定了第一个 2型糖尿病治疗全球指南 指南中明确提出 除非有肾脏损害证据或风险 2型糖尿病患者都应从初治时就选择二甲双胍在联合用药时 只要患者能够耐受 联合治疗的方案都应该包括二甲双胍二甲双胍始终是一线治疗药物 Ref 中国2型糖尿病防治指南 2007年版 中国指南肯定双胍的重要地位 联合治疗的方案都应该包括二甲双胍的原因 二甲双胍是唯一有证据表明可以降低大血管并发症的降糖药物二甲双胍可以在控制血糖的同时控制体重从药物经济学角度来说更加节省医疗费用 Stumvolletal Lancet2005 二甲双胍作用机制 生化水平 二甲双胍符合糖尿病控制新概念 超越降糖 全面控制多重心血管病危险因素高血糖降低HbA1C1 5 2 胰岛素抵抗提高胰岛素的敏感性血压可降低舒张压血脂降低有害胆固醇体重对于肥胖患者可降低体重纤溶系统异常改善血液流变特性内皮功能改善内皮功能有效减少心血管并发症 并有坚实的临床证据 KurukulasuriyaRetal Diabetes 1999 48 A315 Abstract1399 5 数据为治疗6个月的平均值 体重 kg 体重指数 Kg m2 总脂肪 L 总皮下脂肪 L 腹部皮下脂肪 L 内脏脂肪 L 瘦体重 与基础比较的改变值 3 3 1 2 2 8 2 1 1 2 0 60 下降值4 4 9 7 11 15 无变化 P0 0060 0060 0140 0250 0130 01NS 二甲双胍对体重组成的影响 表1 美国糖尿病联合会临床实践建议 中的证据分级系统 A明确证据 clearevidence 从高质量 有广泛代表性 并有足够检验效能的随机性 控制性临床试验中获得的 包括 高质量的多中心试验中的证据 从有质量分级的荟萃分析得到的证据 符合 牛津循证医学中心 制定的 全或无 定律的令人信服的非实验性证据 支持性证据 supportiveevidence 从高质量 有广泛代表性 并有足够检验效能的随机性 控制性的临床试验中获得的 包括 在一个中心或多个中心进行的高质量临床试验的证据 从有质量分级的荟萃分析得到的证据 二甲双胍证据水平 B从高质量的队列研究得到的支持性证据 包括 从高质量的前瞻性队列研究或登记中得到的证据 从高质量对队列研究的荟萃分析中得到的证据从高质量病例 对照研究中得到的支持性证据C从控制性较差或非控制性的研究所得到的支持性证据 包括 来自在方法学上有可能影响试验结果的有一个或一个以上的重要缺陷或有三个或三个以上小缺点的随机试验 来自很可能有偏倚临床观察性研究 如与既往的病例为对照的病例对照研究 来自病例总结或病例报告的证据从有矛盾的证据中经权衡后得到的依据E专家共识或临床经验 表1 续 美国糖尿病联合会临床实践建议 中的证据分级系统 二甲双胍硬终点研究 死亡 CVD 证据水平 二甲双胍研究遍布糖尿病病程各个阶段 2型糖尿病 T2DM DPP 诊断后年数 0 5 10 5 10 15 糖尿病前期 初发 诊断 UKPDS 微血管并发症 大血管并发症 PRESTO Cochrane 二甲双胍各研究终点汇总 二甲双胍大剂量使用的好处每日1500 2000mg 使2型糖尿病患者HbA1c下降更多 Ref GarberAJ AmJMed1997 102 491 7 二甲双胍的大剂量使用 泰白大剂量使用的好处每日1500 2000mg 2型糖尿病患者空腹血糖下降更多 Ref GarberAJ AmJMed1997 102 491 7 二甲双胍的大剂量使用 二甲双胍大剂量使用的好处每日1500 2000MG 并不增加不良反应的发生 Ref GarberAJ AmJMed1997 102 491 7 二甲双胍的大剂量使用 二甲双胍普通片的吸收特点 吸收窗现象 盐酸二甲双胍的吸收主要集中在小肠的上半段 且吸收为可饱和的过程 水溶性强脂溶性差 二甲双胍普通剂型存在的问题 胃肠道副反应高水溶性强 突释现象 局部过饱和浓度 30 患者发生严重胃肠道刺激副作用 影响长期服用 二甲双胍普通剂型存在的问题 每日多次数 大剂量服用 吸收窗现象 其口服吸收部位仅局限在胃肠道上部水溶性强 迅速通过有效吸收部位脂溶性差 在胃肠道不易渗透 二甲双胍普通剂型遗憾 胃肠道副反应高每天多次大剂量服用 不同药物剂型改进及其特点 泰白 胃膨胀滞留缓释剂型 将药物制成足够小 适合吞咽的片剂 当片剂进入胃液后 体积膨胀 使最小直径超过16mm 因无法通过幽门而在胃中滞留 这称为胃膨胀滞留系统与肠溶 普通缓释剂型不同 定位滞留缓释 泰白 目前最先进缓释剂型的二甲双胍 将药物制成适合吞咽 长20mm 宽10mm 的长椭圆形片剂 进入胃液后 体积膨胀 迅速伸展至能抵抗胃排空的尺寸 最小直径超过16mm 延长胃中停留时间 使所含药物恒定 持续递送到胃肠上部有效吸收位点 待药物释放完毕 赋型剂随胃肠道蠕动可溶蚀 最终被分解排出 泰白特点之一 定位释放延长作用时间 在一项泰白500mg组与盐酸二甲双胍 普通剂型 2 250mg组的双交叉对照实验 Ref 泰白二期临床资料 生物利用度研究部分Ref JClinPharmacol2001 41 655 661 泰白大大减少服用次数 泰白在胃中通过体积膨胀达到有效定位的滞留 使片剂不因被排空至非吸收部位 因此延长了药物吸收时间 由于药物吸收时间的延长 泰白的降糖作用时间延长 大大减少了服用次数 Ref 泰白二期临床资料 生物利用度研究部分Ref JClinPharmacol2001 41 655 661 泰白特点之二 缓慢释放减少刺激 先进的缓释剂型 药物缓慢释放 明显减少胃肠道刺激