ICU临床细菌学检验和药物敏感试验结果解读ppt课件

1 临床细菌学检验与药物敏感试验结果解读 2 讲课提纲 标本的采集运送 评价和细菌学检查方法病原体耐药性检测药物敏感试验耐药机制常见耐药菌的耐药检测 3 第一部分标本采集方法 采血时机 发热初期和高峰期采血 采集部位 肘静脉或其他部位静脉 采血次数 2 3次 24h 采血量 成人10 20ml 婴儿和儿童1 5ml 1 Blood 4 blOOdbottle 注入血液培养瓶AerobicbottleFungalbottleAnaerobicbottle 5 2 脑脊液与其他无菌体液 严格消毒采集部位无菌方法采集标本可直接接种于血培养瓶中增菌怀疑为脑膜炎奈瑟菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌感染的标本应该保温运送或床边接种 6 对痰质量的评价 细胞数 低倍视野级别白细胞扁平上皮细胞6252510 253 25 25210 25 25不合格1 10 25 合格 7 4 不适合做厌氧菌培养的标本 有正常菌群存在的部位 鼻咽拭子齿龈拭子会阴部拭子阴道拭子宫颈口拭子 8 第二部分鉴定方法 1 全自动微生物系统 AMS VITEK 鉴定细菌 真菌和细菌药敏试验 9 2 病原体抗原检测 用已只抗体检测未知抗原如 乳胶凝集试验 latexcoagulationtest 检测细菌 凝集 未凝集 10 3 病原体核酸检测 分子生物学法 PCR 基因芯片DNAhybridizition技术 军团菌 衣原体 支原体 病毒等 测序 11 4 鉴定结果报告及分析1 细菌 真菌的种名2 尿细菌培养 细菌计数 100 10000 100000CFU ml 细菌 真菌的种名3 分子生物学法 定性 定量4 临床意义 结合临床分析感染 污染 尿细菌计数G 100000CFU mlG 球菌10000CFU ml5 台湾 12 第三部分抗菌药物敏感性试验与病原体耐药性检测 抗菌药物敏感性试验耐药机制常见耐药菌的耐药检测 13 一 抗菌药物敏感性试验 antimicrobialsusceptibilitytest AST 简称药敏试验 药敏试验体外检测抗菌药物抑制或杀灭细菌的能力 即检测细菌对抗菌药物的敏感性 关于CLSI 14 一 药敏试验的目的 1 预测抗菌药物治疗的效果 抗菌药物细菌指导临床合理选药 15 2 更换抗菌药物时 预测拟选药物的疗效 16 二 药敏试验用药的选择 选药原则 根据美国CLSI ClinicalandLaboratorystandardsinstitute 抗微生物药物敏感试验的执行标准进行 简称指南 17 指南将抗菌药物分成A B C U四组 A组 常规药敏试验的首选药物 B组 次首选药物 对A组同类过敏 耐药 多细菌感染 多部位感染 流调的需要 18 C组 补充性抗菌药物 对数种基本药物耐药菌株或对基本药物过敏者 氯霉素肠球菌 U组 仅用于泌尿道感染的药物 呋喃妥因 某些喹诺酮类 19 在非苛氧菌中的药物分组 A B C U 20 21 在苛氧菌中的药物分组 A B C 22 由表看出 不同种类的病原菌选择药物种类不完全相同 G G 菌 非苛氧菌 苛氧菌 选择有代表性药物做药敏试验 在代表性药物同类中选择一 两种药物 如何读取检验报告举例 不同部位 尿路与其他部位 选择药物不完全相同 23 三 药敏试验结果表示及临床意义 1 敏感 susceptible S 是指当使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时 该抗菌药在患者感染部位通常所能达到的浓度可抑制该感染菌生长 2 耐药 resistant R 是指使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时 该抗菌药在患者感染部位达到的浓度不能抑制该感染菌生长 或者该药对该感染菌临床疗效尚未在以往治疗研究中可靠 或抑菌圈直径落在特定细菌发挥耐药机制的合适范围 24 3 中介 intermediate I 中度敏感 moderatelysusceptible 对于毒性低的药物可加大剂量 高于正常治疗浓度 给药 但是对毒性大的不能用 或者用于药物生理性浓集的感染部位如尿 缓冲区 bufferzone 防止因实验室技术因素造成的误差 特别是对安全范围窄的药物 治疗浓度接近中毒浓度 重复试验 25 4 剂量依赖敏感 susceptible dosedependent SDD 是指抗菌药对感染菌MIC接近该药在血液和组织中浓度 感染菌临床应答率可能低于敏感菌 若某药在高剂量使用时安全 则中介意味高剂量给药可能有效 主要用于真菌药敏试验 5 不敏感新药问世 无耐药株 只有敏感折点 当MIC值高于敏感折点时 报告不敏感 26 血药浓度与MIC之间的关系 27 四 常用药敏试验方法及其临床应用 常用药敏试验纸片扩散法最小抑菌浓度的测定法E 试验法抗菌药物联合药敏试验 28 1 纸片扩散法 Diskdifusionmethod 定性 1 方法 29 2 结果报告 敏感 S 或中介 I 耐药 R 根据 参照美国CLSI NCCLS制定的标准读取结果 敏感限 breakpoints 分界点 抑菌圈直径 敏感限S 耐药限R敏感限与耐药限之间I 30 肠杆菌科的抑菌圈直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度 值 31 3 临床意义根据患者病情选择 S 药物的种类不能选用 R 药物 I 某些药物如 内酰胺类 加大药物剂量能达到治疗目的 或该药在感染部位浓度很高 尿液中喹诺酮类 32 2 最小抑菌浓度 minimuminhibitoryconcentration MIC 的测定 定量 1 方法 肉汤稀释法琼脂稀释法抗菌药物倍比稀释琼脂平板 2 g ml 4 g ml 8 g ml 2 4 8 16 32 33 2 结果报告 MIC值根据 CLSI指南判断结果例如 苯唑西林 MIC g ml SR金黄色葡萄球菌 2 4凝固酶阴性葡萄球菌 0 25 0 5 34 3 临床意义根据病情选用不同种类MIC值小的 S 药物 不能选用 R 药物 I 对某些药物如 内酰胺类 当加大药物剂量能达到治疗目的 或该药在感染部位浓度很高 尿液中喹诺酮类 时可选 35 3 E test法 1 E test法是浓度梯度纸条扩散法 MIC测定 2 方法 操作按纸片扩散法 36 3 结果报告 同稀释法 MIC值 4 临床意义 S R I 药物的应用同前述优点 各种细菌 苛养 非苛养 生长快的 慢的细菌 及厌氧菌 真菌的MIC测定 对重症感染病人选药治疗极为重要 37 4 抗菌药物联合药敏试验 1 目的 是测定两种抗菌药物联合应用时的抗菌效果 38 2 方法 纸片扩散法和稀释法 药物B稀释 药物A稀释 39 3 计算FIC指数 部分抑菌浓度指数 fractionalinhibitoryconcentration FIC FIC指数 A药联合MIC A药单测MIC B药联合MIC B药单测MIC结果 FIC指数2拮抗 40 抗菌药物的PK PD理论 抗菌药药效动力学参数最小抑菌浓度 minimuminhibitoryconcentration MIC最小杀菌浓度 minimumbactericidalconcentration MBC 抗生素后效应 postantibioticeffect PAE 亚抑菌浓度下的抗生素后效应 PASME 抗菌素后白细胞活性增强效应 PostantibioticLeukocyteenhancement PALE 杀菌曲线 time killcurves 41 4 临床意义 内酰胺类 氨基糖苷类 协同 提高疗效减少药物毒性减少耐药菌发生 42 二 细菌耐药主要机制 细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统产生灭活抗菌药物的水解酶和钝化酶细菌的抗菌药物作用靶位的改变细菌膜外排泵系统细菌生物膜的形成 43 l 抑制细胞壁合成 环丝氨酸 万古霉素等 2 DNA促旋酶抑制剂 喹诺酮类 3 RNA聚合酶抑制剂 利福平 4 50S蛋白质合成抑制剂 大环内酯类 氯霉素 林可霉素类 5 30S蛋白质合成抑制剂 四环类 大观霉素 氨基糖苷类 6 tRNA合成抑制剂 Mupirocin 7 氯霉素酰基转移酶 8 抑制细胞膜合成 多粘菌素类 9 细胞周质空间 内酰胺酶 氨基糖苷类钝化酶 10 抑制叶酸代谢 磺胺类 THFA 四氢叶酸 DHFA 二氢叶酸 细菌耐药性的机制 44 抗菌药物的作用靶位 45 多重耐药主动外排泵 46 三 常见耐药菌的耐药检测 47 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加 抗生素选择性压力 由于医生过多地使用抗生素 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 48 超级细菌 多重耐药菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE 耐万古霉素的肠球菌ESBLs 产超广谱 内酰胺酶MDR AB 多重耐药鲍曼不动杆菌MDR PA 多重耐药铜绿假单胞菌产NDM 1细菌 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 49 WHO对NDM 1的评估与建议 强化医务工作者和公众合理使用抗生素的相关政策加强细菌耐药性监测严格执行预防和控制措施 实施医院感染控制措施 控制多重耐药菌株的传播 50 二 细菌的耐药性监测方法 51 常见耐药细菌的英文简称的含义 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCoNSVRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 ESBLs 超广谱 内酰胺酶 SSBLs 超超广谱 内酰胺酶 ESBLs AmpC肠球菌低耐庆大霉素菌株 可 内酰胺类联合氨基糖甙类治疗 高耐庆大霉素菌株 可用万古霉素 52 一 细菌耐药表型的检测 1 内酰胺酶的检测 内酰胺酶试验采用色原法 挑取菌落涂在含有色原头孢菌素头孢硝噻吩的试纸片上 若试验菌产 内酰胺酶 则头孢硝噻吩被水解 纸片有黄色变成红色 内酰胺酶试验阳性提示对青霉素酶不稳定的青霉素 如青霉素 氨苄西林等 耐药 常规需做 内酰胺酶试验菌株有葡萄球菌属 肠球菌属 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌以及其他革兰阴性厌氧菌 53 超广谱 内酰胺酶的检测 ESBLs 由革兰阴性杆菌产生 质粒编码 其活性可被 内酰胺酶抑制剂 如克拉维酸 抑制 ESBLs检测包括筛查试验和确证试验 ESBLs阳性提示该菌对青霉素类 头孢类和单环类抗生素耐药 常规检测ESBLs的细菌包括大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和奇异变形菌 54 头孢菌素酶检测可水解青霉素类 头孢菌素类 头霉素类和单氨类 不能水解碳青霉烯类和四代头孢 金属酶检测可水解单氨类抗生素和碳青霉烯类等各种 内酰胺类抗生素 KPC型酶检测能水解除头霉素以外的所有 内酰胺类抗生素 对美罗培南的水解能力最强 55 金葡菌对万古霉素耐药的机制 1 青霉素结合蛋白的改变 PBP4减少 2 细胞壁通透性下降 肽聚糖合成过量 2 重要耐药菌的检测 金黄色葡萄球菌 56 1 内酰胺类 产生低亲和力PBP4 5 6 其次为产酶 2 万古霉素 细胞壁粘肽链末端成分改变 万古霉素不能与之结合 根据耐药基因分类 VANA型 染色体上 对万古霉素高度耐药 对替考拉宁低度耐药 VANB型 质粒介导 对万古霉素高度或低度耐药 对替考拉宁敏感 VANC型 质粒介导 对万古霉素低度耐药 对替考拉宁敏感 肠球菌 耐药机制 57 耐万古霉素肠球菌的vanA基因转移的金黄色葡萄球菌菌体内 Ferber D 2003 Science302 1488 vanA 58 二 检验报告单的正确读取与抗菌药物的合理使用 59 拿到一张典型耐药菌株的药敏试验报告单时 怎样用 青霉素苯唑西林红霉素万古霉素利奈唑烷氧氟沙星唑呋喃妥因 第一步判断病原种类第二部看清细菌种类 60 临床细菌抗菌药物敏感试验结果的含义和应用方法 药敏试验检验报告单列出了抗菌药物敏感性 耐药性 结果 一般认为 这张报告单中列出的药物敏感性结果就是可供选择的药物 而报告单中未出现的药物没有选用的依据 这种观点是不全面的 61 葡萄球菌用药原则 A组 首选药物 初级试验的抗菌药物和常规报告的抗菌药物青霉素 苯唑西林 头孢西丁结果 阿奇霉素或红霉素 克拉霉素或红霉素B组 选择性地报告 初级试验的抗菌药物和选择报告的抗菌药物克林霉素 万古霉素 达托霉素 利奈唑烷 甲氧苄啶 磺胺甲噁唑 环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星C组 替代性或补充性 补充试验和选择菌药物报告的抗菌药物加替沙星或阿莫西林 氯霉素 庆大霉素 利福平 四环素 达福普汀 奎奴普丁 U组 泌尿道感染用 补充试泌尿道的抗菌药物洛美沙星或诺氟沙星 磺胺异噁唑呋喃妥因 甲氧苄啶 62 MRSA对所有 内酰胺类 包括酶抑制剂复合物药和碳青酶烯类均耐药 药敏试验中常用的试验药物可以代表其他某种或某类药物的结果 63 1 MRSA与MRCoNS感染流行的预防 一旦成为流行菌株则很难根除 Boyee报道根除率为13 104 注意消毒和无菌操作 MRSA病例应予以隔离 MRSA与MRCoNS的治疗 1 糖肽类首选 2 莫匹罗星 褐霉素 磷霉素 利福平 SMZCO 米诺环素等 耐药率在5 40 不等 单独用药疗效不确切 必要时可以联合用药 64 内酰胺类抗菌药物 R 1 青霉素类 penicillins 天然青霉素 耐青霉素酶青霉素 广谱青霉素2 头孢菌素类 cephaolosporin 一代头孢菌素 对革兰阳性菌有较强作用二代头孢菌素 对产 内酰胺革兰阴性菌有作用三代头孢菌素 注射 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他定 头孢哌酮四代头孢菌素 头孢匹罗 头孢吡肟3 其他 内酰胺类抗生素与 内酰胺酶抑制剂 1 单环 内酰胺类 monobactans 氨曲南和卡芦莫南 2 头霉素类 头霉素 cephamycins 抗生素 有头孢西丁 头孢替坦 头孢美唑 对革兰阳性菌有较好的抗菌活性 对厌氧菌有高度抗菌活性 但对铜绿假单胞菌耐药 氧头孢烯类 oxacephems 具有三代头孢菌素的特点 抗菌谱广 对产 内酰胺酶阴性菌有很强的抗菌作用 对产酶的金黄色葡萄球菌也具有一定的抗菌活性 3 碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类 carbapenems 亚胺培南 美洛培南 比阿培南 帕尼培南 4 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 65 首都医科大学附属北京友谊医院检验报告单 姓名 性别 病历号 临床诊断 标本来源 泌尿道标本致病菌 MRSA药敏试验结果 66 抗菌药物的PK PD理论 抗菌药临床药理学的研究范畴药代动力学 Pharmacokinetics PK 研究抗菌药的吸收 分布和清除 这三个方面结合在一起决定着药物在血清 体液和组织中浓度的时间过程 这一过程与药物的剂量有一定的关系 药效动力学 Pharmacodynamics PD 研究药物的作用机制以及药物浓度与药物效果 药物毒性的关系 67 恰当的给药剂量 给药间隔和疗程 rightdosage rightinterval righttimeoftherapy 感染控制后需继续给药数天 通常3天左右 防止处于突变选择窗的细菌杀灭不彻底而耐药突变 但也要防止感染完全治愈后的无限制超长时间给药 68 药物的穿透性 组织 血清 61 15 40 10 20 7 腹透液 94 12 40 11 30 6 肌肉 104 14 77 10 炎性渗出 450 13 11 17 4 5 ELF 肺组织上皮细胞内液 70 13 10 9 0 18 2 3 脑脊液 60 12 50 60 8 7 13 1 骨 利奈唑酮 替考拉宁 万古霉素 组织 1 Graziani1988 2 Matzke1986 3 Albanese2000 4 Georges1997 5 Lamer1993 6 Daschner1987 7 Blevins1984 8 Wilson2000 9 Stahl1987 10 Wise1986 11 Frank1997 12 Lovering2002 13 SmPC 14 Gee2001 15 Gendjar2001 69 七种抗生素肺组织穿透性比较 肺浓度 血浆浓度 Lung Serumra