多重耐药菌现状与降阶梯治疗可行性ppt课件

多重耐药菌现状与降阶梯治疗可行性 医院感染预防与控制 但它经常不能被有效的实施 费用限制 经验不足 没有能力改变医院传统环境中无感控的 文化 ApisarnthanarakAetal ClinInfectDis 2008 47 760 767 多方面的措施来减少鲍曼不动杆菌的感染 第一阶段 干预前第二阶段 干预中第三阶段 干预后干预措施手卫生接触预防措施隔离传染患者用次氯酸钠消毒环境 1 100 感染减少百分比 第二阶段减少66 and第三阶段76 5 4 5 4 3 5 3 2 5 2 1 5 1 0 5 0 No ofCasesper1000Patient Days Jan Mar May Jul Sep Nov Jan Mar May Jul Sep Nov Jan Mar May Jul Sep Nov Jan 2005 2006 2007 第一阶段 第二阶段 第三阶段 Replacesodiumhypochloritesolutionbycompounds Interventioninitiated 重症肺炎呼吸科医生经常遇到的严重临床问题 社区肺炎医院内肺炎呼吸机相关肺炎免疫抑制宿主肺炎 IDSA ATS ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 重症社区肺炎诊断标准 次要标准 3条呼吸 30次 分PaO2 FiO2 250多肺叶浸润意识障碍尿毒症BUN 20mg dL血WBC 4000 mm3血小板 100 000 mm3体温 深部 36 C低血容量性休需要大量静脉补液 主要标准 1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭 需要气管插管 机械通气肾衰 肺炎快速发展 恰当的抗感染治疗是改善重症肺炎预后最重要的方法 其他有益的支持方法ActivatedProteinC 活化蛋白CTightglucosecontrol 严格的血糖控制Lowvolumeventilation 小潮气量通气Lowdosesteroidsinsepsis 小剂量激素替代MixedvenousO2monitoring 混合静脉血氧监测 脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis ThreeInterventions BernardGRetal NEnglJ Med2001 344 699 709Annaneetal JAMA2002 288 862 871VallesJetal Chest2003 123 1615 1624 Kollefetal Chest1999 115 462 474 传统治疗方法的后果先使用抗菌谱比较窄 价格比较便宜 抗菌活性弱抗生素如果治疗无效 再换用活性更强的抗生素 对于脓毒症休克的早期的合理的应用抗生素治疗 2154例患者合理应用抗生素时间预示存活率第一个小时内应用抗生素存活率79 9 接下来的6小时内 每推迟一小时存活率下降7 6 在最初的6小时内只有50 患者接受了正确的治疗 KumarA etal CritCareMed 2006 34 1589 1596 存活率抗生素应用的累计效果 存活率 Timefromhypotensiononset hrs 0 0 49 0 5 99 2 2 99 1 1 99 3 3 99 4 4 99 5 5 99 6 8 99 9 11 99 12 23 99 24 35 99 36 死亡概率 95 的可信区间 Timefromhypotensiononset hrs 2 2 99 1 1 99 3 3 99 4 4 99 5 5 99 6 8 99 9 11 99 12 23 99 24 35 99 36 100 10 1 如何正确使用抗菌药物 有效覆盖 根据耐药谱 正确选择品种及时给药 第一时间给予恰当治疗优化治疗 根据PK PD选择合适剂量 途径 间隔降阶梯 根据细菌学结果调整抗生素用药疗程 如何根据临床和流行病学资料判断重症肺炎的可能病原体 肺部感染临床诊断困难 类肺炎 充血性心衰 肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎 嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎 Wegener s肉芽肿特发性间质性肺炎结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎白血病肺内浸润 现行诊断标准存在特异性低缺陷 肺部实变体征和 或 湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高 但特异性差 有研究显示机械通气病人出现发热 脓性气道分泌物 白细胞增高和X线异常 诊断特异性不足50 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养 特异性也不理想 临床肺部感染指数 CPIS CPIS 6 则高度怀疑存在HAP 医院内肺炎的病原构成 医院内肺炎病原 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 如何根据微生物实验室资料确定重症肺炎的病原体 肺部感染病原学诊断主要问题 病原学诊断不重视 标本不合格 送检次数少 病原学诊断阳性率不高 感染病原体与污染病原体鉴别困难病原学检验结果报告不及时 病原学诊断与临床治疗反应不一致 呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养 HAP特别VAP痰标本病原学检查问题主要是假阳性 培养结果意义的判断需参考细菌浓度 常规作血培养 敏感性 25 阳性也可能肺外感染 部分重症肺炎在经验性治疗失败后 应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如防污染BAL ICH应重视特殊病原体 真菌 肺孢子菌 分支杆菌 CMV 的检查 必要时经支气管肺活检甚至开胸活检 特殊和危重病例的快速结果 当天涂片报告次日初步培养结果 有无细菌生长 大致细菌种类和浓度24 48h药敏结果 可能尚无细菌鉴定 缩短时间方法 减少不必要的菌落纯分 快速鉴定和药敏 改进报告形式与发送方式 心脏移植后肺部阴影 男 61岁 4年前开始出现活动后心悸 气促 诊断为 心肌炎后心肌病 于2007年5月21日于全麻下行原位心脏移植术 术后第19天出现发热 体温最高达39 5 咳少量黄痰 无气急 咯血 胸痛等症状 体检 一般情况好 呼吸频率16次 分 无气急 紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 2007 6 15胸部CT 右肺上叶见一团块状高密度影 约4 5 3 0cm 周围有晕轮征 左肺上叶见一结节影1 0 1 0cm 余两肺散在点状高密度影 边缘模糊 痰普通培养4次 其中3次为黄曲霉 痰真菌培养4次 其中3次为黄曲霉 血清半乳甘露聚糖 GM 测定2次分别为0 78 0 43血常规示 WBC7 7 109 LN 89 7 重症感染患者多重耐药菌不断增加 ESKAPE 以下细菌首字母 Enterococcusfaecium 粪肠球菌 Staphylococcusaureus 金葡菌 Klebsiellapneumonia 肺炎克雷伯 Acinetobacterbaumannii 鲍曼不动杆菌 Pseudomonasaeruginosa 铜绿假单胞菌 Enterobacterspecies 肠杆菌 多重耐药 泛耐药和全耐药革兰氏阴性杆菌 多重耐药 耐两种以上通常所用的抗菌药物抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素 抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类 内酰胺类和 内酰胺酶抑制剂 抗铜绿假单胞菌活性的氟奎诺酮类 氨基糖苷类泛耐药菌株 是指对以下抗菌素不敏感 抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素 抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类 哌拉西林 他唑巴坦 环丙沙星 左氧氟沙星全耐药 是指对以下抗菌素全耐药 抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素 抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 环丙沙星 左氧氟沙星 氨基糖苷类 替加环素 多黏菌素 1 PatersonDL ClinInfectDis 2006 43 S43 S48 2 PatersonDLetal ClinInfectDis 2007 45 1179 81 中国 ESBL发生率 王辰M DiagnosMicrobiolInfectDis 2005 51 201 208CMSS SEANIR CARES year 产ESBL肺炎克雷伯杆菌敏感性趋势 MYSTICdataonfile October2007 CMSS 大肠杆菌敏感性 2008CMSSDataonfile 抗生素的使用和KPC酶的产生 先前抗生素治疗与产KPC酶率喹诺酮类60 酶复合制剂60 氨基糖甙类25 头孢菌素类25 碳青霉烯类20 BratuArchInternMed2005 165 1430 1435D MarchaimAAC2008 52 1413 1418 多元分析显示碳青霉烯类并非产KPC酶的危险因素 不动细菌属 美国的流行病学研究发现 伊拉克 越南 战伤带回多重或泛耐药的鲍曼不动杆菌澳大利亚 希腊 CAP美国 HAP占7 菌血症占2 治疗有效的组合 碳青霉烯类和舒巴坦死亡率 60 多数死于严重相关性疾病 2003 2008CMSS 铜绿假单胞菌 552株 敏感性 美罗培南 2003 2008CMSS 不动杆菌 454株 的敏感性 美罗培南 联合治疗方案 AAC 2007 51 ATS2005 碳青霉烯类联合舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌 有协同作用 成功案例报道 碳青霉烯类联合舒巴坦治疗多耐药鲍曼不动杆菌感染的严重患者 Pharmacotherapy 2007Nov 27 11 1506 11 美罗培南联合舒巴坦治疗碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的体外活性 DiagnMicrobiolInfectDis 2005 52 317 322 协同部分协同相加无关拮抗 如何在抗感染治疗起始治疗时正确选择抗菌药物 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 早发 无MDR危险因素 ATS2005 MDR引起HAP HCAP的危险因素 3个月内用过抗生素治疗本次住院时间 5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素居住在养老院或护理院家庭输液治疗 包括抗生素治疗家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和 或治疗 HAP VAP HCAP初期经验性治疗 晚发 MDR危险因素 男性 76岁 脑血管意外意识模糊入院 经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后 神经系统症状控制 但出现高热 黄痰增加和吸氧浓度增加 胸片示两肺炎症 经三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效 什么病原体引起的肺部感染 如何选择抗菌药物治疗 产ESBL的肺炎克雷伯杆菌 新的治疗方案 早期应用有效的药物重拳猛击 在可能的情况下短期内降阶梯治疗 微生物学的作用 了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物 根据病原菌和耐药信息进行靶向性抗菌治疗 基于监测基础上的恰当治疗 根据微生物学诊断充分治疗 短期 降阶梯 迟发性或具有多重耐药菌感染危险因素 重症患者的经验性治疗 潜在病原体铜绿假单胞肺炎克雷伯 产ESBL 不动杆菌肠杆菌属MRSA 联合治疗抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟 头孢他啶 或者抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南或美罗培南 或B内酰胺类 酶抑制剂 哌拉西林他唑巴坦 抗假单胞菌氟奎诺酮类 环丙沙星或左氧氟沙星 或氨基糖苷类 阿米卡星 妥布霉素 利柰唑胺或者万古霉素 ESBL extended spectrumbeta lactamasepositive IfanESBL strain suchasKpneumoniae oranAcinetobacterspeciesissuspected acarbepenemisareliablechoice ifLpneumophilaissuspected thecombinationantibioticregimenshouldincludeamacolide eg azithromycin orafluoroquinolone eg ciprofloxacinorlevofloxacin andshouldbeusedratherthananaminoglycoside AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmJRespirCritCareMed 200