辽宁省商业保险定点医院行业管理指引第一章总则第一条为.doc

辽宁省商业保险定点医院行业管理指引第一章 总则第一条 为系统推进全省商业保险定点医院行业管理工作（以下简称定点医院管理），进一步推动商业健康保险可持续发展，促进保险公司与医院互利合作，加强对医疗行为、医疗检查和用药的保险成本控制，防范道德风险和欺诈风险，为商业保险患者提供高效便捷的理赔服务，特制定本指引。第二条 本指引适用于辽宁省内各市保险行业协会建立和实施本地区定点医院管理制度。第三条 本指引所称定点医院，是指经商业保险定点医院行业管理委员会（以下简称管委会）选择确定，并与保险公司签订合作协议，为商业保险患者提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。定点医院不包括其外设分院、外设门诊、合作医院、合资医院及设在该院的康复病房等。第四条 各市协会应立足于维护行业合法利益、提升保险服务水平，将定点医院管理作为服务会员单位的有效途径和方式，结合本地区实际，建立和实施定点医院管理制度。第五条 各市协会会员单位应将定点医院管理作为提高理赔服务质量、树立公司品牌形象的行业平台，积极配合协会做好定点医院管理制度的建立和实施工作。第六条 定点医院管理应遵循以下原则：（一）坚持多方共赢原则。建立医院、保险公司、商业保险患者三方共赢的管理机制，注意协调三方利益关系，建立健康、可持续的合作关系；（二）坚持因地制宜原则。注重从本地区医疗市场实际出发，借鉴其他地区成功经验做法，认真研究论证可行性，确保定点医院管理的科学性和有效性；（三）坚持精细管理原则。建立完善各项管理制度和工作流程，明确合作分工与责任，研究探索建立专门信息系统，增强定点医院管理的精细化和执行力。第七条 各地区定点医院管理工作应按以下几个步骤实施：（一）市场调研和分析可行性；（二）建立组织架构；（三）制定各项管理制度；（四）选定定点医院；（五）实施日常管理。第二章 可行性分析第八条 各市协会应结合本地区医疗保险市场和医保合作实际，组成项目小组，以书面和实地调研等方式开展前期调研和论证工作，对本地区定点医院管理进行可行性论证和分析。项目小组应至少包括协会秘书处和保险公司代表。 第九条 项目小组应对当地各产、寿保险公司进行专题调研，重点了解各公司以往年度商业保险患者数量和公司赔款支出总额、目前选择定点医院的原则、现有定点医院数量及明细，定点医院管理模式以及存在问题，征求对实施定点医院行业管理的可行性和相关意见建议。第十条 项目小组应对部分医院进行专题调研，重点了解医院对于商业保险医疗的现有管理措施，向医院介绍定点医院管理的思路和理念，引导院方重视商业保险患者客户源，树立医院良好的品牌形象，询问院方合作意向，征求相关意见和建议。第三章 组织架构第十一条 各市协会应成立管委会，管委会成员由各保险公司分管副总经理组成，设主任委员1人、副主任委员3人，任期二年，其工作职责为：（一）定点医院管理重大事项的审定与决策；（二）对定点医院资格的审查、确定及取消；（三）颁发“商业保险定点医院牌匾”；（四）审核保险公司选定的专门管理人员（以下简称专管员），核发商业保险定点医院专管员证；（五）组织对定点医院的评审及结果公布；（六）召开定点医院合作联席会议，交流总结定点医院管理工作，表彰先进。第十二条 管委会在协会秘书处下设办公室，成员由协会秘书处、保险公司相关部门负责人员组成，设主任1人、副主任4人，主任由协会寿险部负责人担任，副主任由管委会主任委员和副主任委员单位选派，任期二年。其工作职责为：（一）制定和修改定点医院相关各项管理制度；（二）根据医院提出的申请，对医院进行资格审查，组织人员对医院进行考察，报管委会审批；（三）对定点医院进行日常合作、管理和监督；（四）对专管员进行工作指导和日常管理。第十三条 各保险公司选定优秀的理赔相关人员作为专管员，代表公司与定点医院协调沟通、调查保险案件等，其工作职责为：（一）负责本公司与定点医院的协调与沟通，对定点医院合作管理中的各项指标进行跟踪，及时了解掌握定点医院商业保险医疗管理状况；（二）协调处理商业保险患者就诊中发生的问题，及时告知商业保险患者应享有的权利和履行的义务；（三）在不干扰医院正常医疗秩序情况下，对住院商业保险患者查房，掌握患者病情、诊断治疗及医疗费用支出情况；（四）负责本公司保险案件调查工作。第十四条 专管员具体人数由各公司根据业务发展需要确定，并由管委会统一审查、核发商业保险定点医院专管员证，同时向定点医院备案，专管员在定点医院进行协调管理和案件调查时，须出示商业保险定点医院专管员证。第四章 管理制度第十五条 由管委会办公室参照有关规定，研究起草一系列管理制度，广泛征求意见并经管委会成员集体审议表决后，作为定点医院管理的实施依据，主要管理制度包括：（一）制定商业保险定点医院行业管理实施细则。依据本指引以及辽宁省商业保险定点医院行业管理考核办法，结合本地区实际，制定包括组织架构、定点医院选定标准、基本管理措施、违约责任、考核评审，以及对门诊、住院、转诊、医疗费用管理在内的实施细则和专项制度。（二）医保双方签订商业保险定点医院合作协议书。内容包括：协议双方单位名称、双方的权利和义务、协议期限、违约责任、纠纷处理、协议双方法定代表人签字和单位公章、协议书订立时间等。协议书期间应为一年，期满双方无异议可续签。在协议有效期内如单方欲终止协议，必须提前三个月以书面形式通知对方，同时报告管委会，否则造成的后果由提出终止协议方承担。具体参照商业保险定点医院合作协议书（范本）（见附件1）。（三）使用医疗保险患者确认单。制定“医疗保险患者确认单”样本，设置基本医疗保险、农村合作医疗保险、商业保险、自费等项目供患者选择并签字认定，并规定确认单随病历保存。具体参照医疗保险患者确认单（范本）（见附件2）。第五章 定点医院选定第十六条 管委会应遵循下列原则和标准，选定本地区定点医院：（一）遵守国家医疗管理法律、法规，医疗管理制度健全，经卫生行政部门检查合格;（二）遵守国家药品管理法律、法规，药品质量保证制度健全，经药品监督管理部门检查合格;（三）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格;（四）符合区域医疗机构设置规划，符合国家医疗机构评审标准，二级（含）甲等以上医院；（五）非营利性医院，社会医疗保险定点医院，具备与社会医疗保险经办机构计算机联网的能力，实现了计算机管理；（六）医院医疗水平较高，管理好，信誉好，近二年内无重大医疗事故；（七）以综合医院为主，兼顾专科医院；（八）数量适宜、分布合理、方便就医、分批设立。第十七条 管委会应按照下列程序，选定定点医院：（一）提名。各保险公司将符合上述选定原则的医院报至管委会办公室，作为推荐的定点医院。（二）沟通。根据多数公司意见，选择一定数量的医院，召集医院相关负责人召开会议，进行管理模式说明和合作意向沟通。（三）申报。原意承担并重视商业保险医疗服务、自愿接受行业管理、能够履行协议规定义务并积极配合保险公司工作的医院，向管委会办公室提交书面申请和医院相关材料的复印件，办公室对医院进行资格考察，审查合格的报管委会审批。医院需提交的相关材料包括：医疗机构执业许可证（军队医院须提供中国人民解放军事业单位有偿服务许可证和中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证）；法人资格证书；医疗机构评定等级证书或相应等级的证明材料；大型医疗仪器设备及质量技术监督部门计量检查合格证明材料；药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；医疗机构内部设置、医务人员结构，以及与商业保险相适应的医疗服务管理制度等材料。（四）确定。管委会根据医院的申请和提供的各项材料对医院进行资格审查，考虑对医院进行分批设立、建立定点医院准入有效竞争机制，综合公司意见、医院意愿、管委会办公室意见，最终确定首批定点医院名单。（五）挂牌。管委会向定点医院颁发统一的“商业保险定点医院牌匾”。第六章 职责分工第十八条 定点医院应履行以下管理职责：（一）承诺履行协议书及行业管理相关规定，并按照国家、省、市有关规定做好医疗质量、医疗费用、住院时间、伤情诊断和医疗终结等工作；（二）对商业保险患者的诊疗、收费及用药，严格执行辽宁省医疗机构收费项目和标准、辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录、辽宁省医疗服务价格、机动车交通事故责任强制保险条例、交通事故人员创伤临床诊疗指南以及当地城镇职工、城镇居民基本医疗保险相关管理规定；对商业保险患者的出、入院管理，可参照沈阳市住院患者疾病诊断及疗效评定标准执行；（三）设立由医院分管领导负责的医保办或医保科，建立相应的业务流程和管理制度，指定专人（商业保险管理负责人）全权负责本院商业保险患者的医疗管理工作。赋予医保科室足够的协调管理权力，避免出现医务科室对医护人员的管理权力远大于医保科室、重视基本医疗忽视商业保险医疗的现象；（四）向本院医务人员传达商业保险医疗管理模式、相关制度和要求，以及对商业保险患者在诊疗、收费及用药范围上的规定。（五）建立和完善商业保险患者信息管理系统，系统应包括：姓名、性别、年龄、身份证号、住址、联系方式、住院号、出入院时间、诊断、治疗费用明细等项目，在保险公司查询商业保险患者医疗情况等方面提供方便，不断提升理赔结案速度。（六）在门诊楼前醒目位置悬挂由管委会统一颁发的“商业保险定点医院牌匾”，在挂号室、收款处、药局及住院处设立“商业保险窗口”或张贴“商业保险”标识；（七）门诊患者到定点医院就医时，医务人员应主动询问，属于商业保险患者的需在病志上加盖管委会统一核发的“商业保险”专用章，并在病志首页特殊注明身份证号码、住址项目；对于住院患者，应以患者本人填写“医疗保险患者确认单”的方式确定患者身份，属于商业保险患者的需在病志上加盖 “商业保险”专用章，并将患者病志首页包括身份证号码、住址等项目填写完整，方便保险公司核实患者身份，避免因患者不及时声明造成医患、医保等纠纷。急诊患者在抢救后及时确认身份；既参加基本医疗保险又参加商业保险的患者，应同时做多重身份确认；对于交通事故患者，一律按商业保险患者管理；（八）接诊医生应认真询问病史，真实、详细、及时、完整地记载病历。对自杀、自残、意外伤害、先天疾患、发育不良及个人史、家族史、既往病史要详细询问、记录，并由患者本人或直系亲属签字认定；（九）按照社会基本医疗保险用药原则为商业保险患者提供医疗服务，做到处方、病历相符，划价准确；原则上使用电脑处方；（十）因商业保险患者病情需要，使用自费药品或特殊检查，需向患者本人或家属讲明，并由患者本人或直系亲属签字认定后方可使用。自费项目包括：一般健康检查、疗养、康复或特别护理；一般牙齿治疗、镶补或安装假眼、假肢及其他附属品；矫形和整容手术等；社会基本医疗保险范围以外的项目等；（十一）临床辅助检查要以确定诊断为目的。用普通检查可确诊不做特殊检查；一种检查可确诊不用两种检查；一次检查可确诊不重复检查；（十二）实行费用清单制，对商业保险患者门诊、出院结账所开收据，应分列详尽，并提供各种收费明细清单。（十三）向商业保险患者提供相关医疗文件复印，并加盖病案室公章；（十四）在商业保险住院患者出院七日内，将病历整理、装订移交至病案室归档，十五日内向患者提供如下材料复印件，并加盖病案室章：医疗保险患者确认单；病情诊断书；住院费用明细清单；自费明细清单；病历首页；首次病程记录；手术记录；病理报告；长、短医嘱；出院小结；大型检查回报单；必要时提供完整病历复印件；（十五）对临床已治愈而尚不出院的商业保险患者，应及时在病程记录中明确记载“临床已治愈”字样；（十六）因医疗条件所限，商业保险患者需转院治疗时，首选本行业其他定点医院，转出医院需填写转院情况说明并提供病历，转入的定点医院要本着“不做不必要重复检查”的原则延续治疗。对需转诊非行业定点医院或其他省、市医院进行治疗的，需经患者所属保险公司同意后方可转院；（十七）凭商业保险定点医院专管员证配合专管员调阅病历、保险案件调查等，无需要求同时携带单位介绍信或调查函；第十九条 保险公司应履行以下管理职责（一）委派专管员负责本公司与定点医院的协调与沟通工作，杜绝委派代理人到医院做调查取证；（二）遵守统一的合作管理及案件调查流程，不可擅自到各科室了解商业保险患者病情，对每一保险案件进行调查时，首次必须先到医保办或医保科，出示商业保险定点医院专管员证，请求商业保险管理负责人预约相关医务人员协助查询与沟通；（三）严格执行持证制度，务必每次调查取证出示商业保险定点医院专管员证；（四）尽量利用下午时间与定点医院进行沟通，不扰乱医院正常工作秩序；（五）如因商业保险患者诊疗管理事项与医务人员产生纠纷，应首先由医保办或医保科商业保险管理负责人进行调解，进一步可报管委会办公室、管委会协调。第二十条 管委会及办公室应履行以下管理职责：（一）做好对专管员的审核、变更登记和证件核发工作，将各保险公司专管员名单在定点医院统一备案；（二）采集定点医院日常信息，主要包括：医院患者总人数、商业保险患者人数、平均住院天数、平均医疗费用、医院总床位数、床位利用率、床位周转次数等，便于日后对行业管理工作效果做总结；（三）对行业管理中的各项指标进行检查、跟踪，定期召开医、保双方联席会议，交流、总结管理经验；（四）建立商业保险定点医院信用评估机制和退出机制，定期组织对定点医院的考核、评审工作，将结果通过业内刊物、网站、媒体等渠道予以公布，供保险消费者在就医时参考选择。第七章 违约责任第二十一条 保险公司与定点医院应认真履行国家、省、市医疗管理机构相关规定，双方应本着友好协商的原则解决医疗、管理中各类问题和纠纷。第二十二条 定点医院及其医务人员因下列行为造成保险公司损失的，应对损失进行赔偿，管委会将提出书面警告限期改正。情节严重的，报告医疗主管部门，直至追究法律责任：（一）医务人员弄虚作假、开具假诊断、涂改伪造医疗文件；（二）无指证的各种检查和不合理的重复检查；（三）收留不符合住院标准的商业保险患者住院，或为商业保险患者办理挂床住院、家庭病床等；（四）未经商业保险患者本人或家属签字使用自费药品、自费检查或推销高价药、回扣药、保健品等；（五）擅自提高医疗收费标准，任意增加收费项目；（六）未按行业管理规定转诊；（七）其他违反行业管理规定的行为。第二十三条 定点医院发生下列行为，取消其定点医院资格，被取消定点医院资格满一年后，方可重新申请：（一）医务人员与商业保险患者串通欺诈保险公司；（二）医疗事故发生频繁，商业保险患者普遍反映医疗服务质量差；（三）商业保险患者的年度平均医疗费用支出或住院天数是同级医院平均水平1.5倍及以上的；（四）定期综合考评，有半数以上保险公司要求终止协议的；（五）其他严重违反行业管理相关规定的事项。第二十四条 保险公司及专管员发生下列行为，定点医院可向管委会投诉，管委会及时查处，并将处理结果反馈给医院：（一）保险公司不引导被保险人到定点医院就医；（二）专管员在参与定点医院合作管理中，干扰定点医院正常医疗秩序；（三）商业保险患者需进行转院治疗，定点医院向其报告，而保险公司未做及时答复；（四）其他违反合作协议的行为。第八章 其他第二十五条 各市协会应加强对定点医院管理工作的社会宣传，以专题新闻发布会等方式向社会宣布行业管理流程及定点医院名单，加强业内外广泛监督。第二十六条 本指引由辽宁省保险行业协会负责解释。附件1:商业保险定点医院合作协议书（范本）甲方：XX市各财产保险公司、人寿保险公司、健康保险公司、养老保险公司乙方：XX医院 为加强医疗服务单位与商业保险行业合作，推动医疗卫生事业和商业医疗保险的发展，维护商业保险公司、商业保险患者、定点医院三方合法权益。根据中华人民共和国合同法及相关法律法规、XX地区商业保险定点医院行业管理实施细则，经双方友好协商签订如下协议：一、甲方权利与义务1、甲方须提示和引导所属客户（含交通事故创伤人员），在患病或发生意外伤害时到乙方医院进行救治。2、甲方所属患者在乙方就医发生的医疗费用，均由患者与乙方直接结算。3、在不影响乙方正常医疗秩序的情况下，甲方人员凭商业保险定点医院专管员证随时了解甲方所属患者在乙方的诊治情况，查阅病程记录、收费单据等。4、甲方人员凭商业保险定点医院专管员证可查询、复印甲方所属患者的门诊、住院病历等资料或查询存储在乙方计算机内的相关资料。5、甲方承诺乙方提供的相关资料，仅限用于保险事宜并负保密义务。二、乙方权利与义务1、乙方需成立医疗保险办公室，并指定专人全权负责甲方所属患者医疗管理工作。2、乙方须在门诊楼前悬挂管委会统一颁发的“商业保险定点医院牌匾”，在挂号室、收款处、药局、住院处设立“商业保险窗口”或张贴“商业保险”标识。3、乙方须加强病历管理工作。允许并配合甲方持商业保险定点医院专管员证人员查阅、摘录或影印所属患者病历等相关的医疗资料。乙方提供给甲方的医疗文件须真实可靠，并加盖乙方印章。4、乙方因甲方所属患者病情需要，使用“自费项目”药品及诊疗检查，在实施前须向甲方所属患者说明并记录在