呼吸综合征

呼吸综征合 MERS 新型冠状病毒感染 历史上的传染病 天花 人类史上最大的种族屠杀 灭绝印第安人霍乱 无法估量的损失 横行19世纪流感 20世纪人类的噩梦西班牙大流感 目前新发传染病 SARSH5N1H1N1H7N9MERS 中东呼吸综合征 疫情发现 2012年9月20日 ProMED报道了1例一种新型冠状病毒感染导致的死亡病例 病人60岁 沙特人 6月6日发病 13日因重症肺炎住院 很快出现肾功能衰竭 最终死亡 尸检肺组织冠状病毒通用引物检测阳性 经荷兰Erasmus医学中心 EMC 进行序列比对 怀疑新型冠状病毒感染 疫情发现 2012年9月22日 英国卫生防护署向世界卫生组织通报了1例新型冠状病毒感染病例 病人49岁 既往体健 卡塔尔籍 发病前曾前往沙特阿拉伯 9月3日出现呼吸道症状 9月7日 入住ICU进行治疗 随后出现肾功能衰竭 9月11日 乘救护飞机从卡塔尔转至英国接受治疗 9月21日 呼吸道标本经冠状病毒通用引物检测为阳性 通过序列比对 怀疑为一种新型冠状病毒感染 疫情发现 英国科学家对两例病例的新型冠状病毒聚合酶基因进行了序列比对 针对250个碱基对 发现同源性高达99 5 同时 该病毒与蝙蝠冠状病毒的同源性较高 HKU4和HKU5 然而 该病毒与SARS冠状病毒在基因序列上相似程度不高 此病毒感染导致一种新发传染病 冠状病毒概述 属巢状病毒目 冠状病毒科冠状病毒主要分为 四个属 属仅对哺乳动物致病 属主要引起鸟类感染人类冠状病毒主要经飞沫 气溶胶传播或通过直接接触分泌物 也有证据表明可经粪口途径传播 在SARS CoV发现后 又有三种新的引起呼吸系统疾病的HCoV HCoV NL63 HCoV HKU1与HCoV EMC 被相继发现 引起人类呼吸道疾病的HCoV 包括SARS CoV 已有6种 急需研发这类疾病诊断和鉴别诊断的新技术 继SARS CoV后 新HCoV病原的发现 ZakiAM etal NEnglJMed 2012 367 19 1814 1820 C系 D系 B系 A系 最新命名 中东呼吸综合征冠状病毒MERS CoVmiddleeastrespiratorysyndromecoronavirus中东呼吸综合征MERSMiddleEastRespiratorySyndrome 疫情现况 截至2013年9月7日 全球累计报告MERS病例114例 涉及中东地区 欧洲 非洲三个地区的8个国家其中沙特阿拉伯90例 死亡44例 卡塔尔5例 死亡2例 约旦2例 死亡2例 英国3例 死亡2例 阿联酋6例 死亡2例 法国2例 死亡1例 突尼斯3例 死亡1例 意大利3例共有54例病例死亡 病死率47 37 疫情现况 目前已获得了105例病例的性别信息 男性65例 女性40例 和98例病例的年龄信息 年龄范围 2 94岁 114例病例发病时间范围为2012年4月 2013年8月 多数病例出现严重急性呼吸道感染症状 病例可出现腹泻症状 部分病例会出现肾功能衰竭 10例表现为轻微呼吸道症状 14例无临床症状 目前发现多数病人具有慢性基础病 一些患有基础性疾病的病例病情较为严重 2013年7月 LancetInfectiousDisease 发表文章描述了2012年9月1日到2013年6月15日沙特阿拉伯报告的47例MERS病例的流行病学和临床特征 男性病例居多 占77 病死率达60 且随着年龄增加而增加 绝大部分 96 病例有基础病 包括糖尿病 68 高血压 34 慢性心脏病 28 和慢性肾病 49 多数病例会出现发热 96 发热伴寒战 87 咳嗽 83 呼吸困难 72 肌痛 32 也有出现胃肠症状 包括腹泻 26 呕吐 21 和腹痛 17 所有病例均有胸部影像学改变 有部分病例出现乳酸脱氢酶 49 天冬氨酸转氨酶升高 15 血小板降低 36 和淋巴细胞减少 34 疫情现况 疫情现况 截至目前 根据现有资料 涉及聚集性疫情的病例68例 59 64 明确发生了11起聚集性疫情 其中医院内聚集性疫情5起 分别发生在约旦 1起 沙特阿拉伯 2起 和法国 1起 和阿联酋 1起 非医院内聚集性疫情共6起 分别发生在沙特阿拉伯 3起 英国 1起 突尼斯 1起 和意大利 1起 疫情现况 目前该病的感染来源和传播途径尚不明确 有部分病例曾经接触过骆驼或访问过骆驼市场 但很多病例未提及此暴露史 病毒来源 目前动物宿主和传播方式仍不明确 与蝙蝠冠状病毒的类似性表明蝙蝠可能是来源 尤其是食虫蝙蝠 然而SARS的经验表明 蝙蝠可能不是直接的感染来源 有可能是环境污染或者中间动物宿主传播 研究进展 病毒受体 MERS冠状病毒受体在多种物种存在 不排除病毒跨物种传播的可能MERS冠状病毒受体在肾细胞和下呼吸道细胞表面表达 是其病理生理基础和人际传播少的原因 组织嗜性和感染性 MERS冠状病毒感染肺上皮细胞的病毒滴度比SARS病毒高100倍 提示其高效的复制能力及危害性 MERS冠状病毒在感染细胞12小时内就能够引起宿主转录组发生改变 之后导致宿主细胞大量基因转录水平下调 下调程度明显高于SARS病毒MERS病毒能够特异的下调抗原呈递通路中的某些基因的表达水平 从而阻碍宿主产生特异性免疫应答 JossetL etal MBio 2013 4 3 pii e00165 13 治疗药物研究 MERS Cov对环孢菌素A敏感对I型和III型干扰素敏感MERS Cov对IFN 的敏感性是SARS Cov的50 100倍 deWildeAH etal JGenVirol 2013Jun19 感染来源研究 从中东 阿曼 和其他地区国家 西班牙 荷兰和智利 选择牛 绵羊 山羊 单峰骆驼和其他骆驼 检测这些动物的MERS冠状病毒血清IgG抗体 结果显示 在来自阿曼的全部骆驼 100 50 50 和来自西班牙的部分骆驼 14 15 105 中检出中和抗体lgG 而在其他动物中未检出 阿曼骆驼的血清抗体滴度介于1 320和1 2560之间 西班牙骆驼介于1 20和1 320之间 该研究表明MERS冠状病毒或者类似病毒感染了骆驼种群 提示骆驼可能是MERS冠状病毒的宿主 来自阿曼的不同地区的血清表明发生了广泛的感染 ReuskenCB etal LancetInfectDis 2013Aug8 聚集性疫情案例 2013年4月1日 5月23日 沙特东部Al Hasa省发生了一起医院内暴发 共23名病例 C病例7个人 其中 21名病例是在医院内通过人传人感染 传播链如下 潜伏期和传代时间 潜伏期 5 2天 95 CI 1 9 14 7 传代时间 7 6天 95 CI 2 5 23 1 临床表现 发热20例 87 咳嗽20例 87 气促11例 48 胃肠道症状8例 35 胸片异常20例 87 密切接触者 217名家庭密接 5名病例200名医务人员 2名病例 法国 两名病例 出现了院内感染 第二例病例是首例病例的密切接触者 二者曾于同一病房接受治疗 病例1 64岁男性 1998年肾移植 高血压 II型糖尿病 2013年4月9日 17日在阿联酋旅行 4月22日出现发热 38 9 C 和腹泻 无呼吸道症状4月23日因肾移植问题就诊A医院 无呼吸道症状 胸部X线正常 4月24日 怀疑结肠炎做腹部CT 正常 但影像显示大面积肺部浸润 4月26日 出现呼吸困难和咳嗽 CT显示双肺浸润 4月26日 转到B医院 采集支气管肺泡灌洗液呼吸状况进一步恶化4月29日 转到C医院ICU 接受机械通气 4月30日出现急性肾功能衰竭 ARDS 严重低氧血症 开始ECMO 病例1 5月1日 开始怀疑MERS 咽拭子和支气管肺泡灌洗液送巴斯德研究所5月2日 咽拭子为阴性 5月7日 支气管肺泡灌洗液检测为MERS Cov阳性 启动调查 5月8日 转至D医院 带有负压病房的ICU ECMO 5月28日 因顽固性多器官功能衰竭死亡 123名密切接触者7名密接出现异常 1名病例被确诊 病例2 51岁男性 血管性水肿 长期接受激素治疗无旅行史 4月26日 30日因深静脉血栓入院治疗 随后出院 4月26日 29日 与病例1在同一病房 20平米 间隔1 5米 其间未对病例1开展产生气溶胶的操作 所有人员均未采取防护 5月8日 出院后8天 出现发热 38 5 C 乏力 肌肉痛和咳嗽作为病例1密接 收入D医院隔离 X线显示右上肺实变 鼻咽拭子为阴性5月11日通过诱导性痰液检测为MERS Cov阳性5月12日呼吸衰竭 转ICU 机械通气急性肾功能衰竭 严重低氧血症 开始接受ECMO 主要启示 存在院内传播风险 应加强院内感染控制 发病早期可无呼吸道症状 潜伏期9 12天 长于预期 10天 优先采集下呼吸道标本 免疫抑制可能是危险因素 主要启示 MERS冠状病毒具备人传人的能力 但无证据表明 该病毒具有持续传播的能力公共卫生影响严重流行病学特征尚不明确 病例仍将会出现 存在国际传播的风险 新型冠状病毒感染疫情防控方案 一 目的 早期发现新型冠状病毒感染病例 并及时报告规范病例救治和管理防止疫情可能出现的扩散蔓延 二 适用范围 此方案适用于仅在境外或境内出现新型冠状病毒感染散发病例 但尚无证据表明病毒已具备持续人传人能力的阶段 本方案将根据疫情形势实时评估并及时更新 1 病例定义监测病例 疑似病例 确诊病例 1 监测病例 同时符合下述条件的患者 发热 38 咳嗽等急性呼吸道感染表现 发病前10天曾前往或居住于报告有新型冠状病毒感染或可能已经发生传播的地区 2 疑似病例患者符合临床表现和流行病学史 但尚无实验室确认依据 临床表现 难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染 体温 38 咳嗽 有胸部影像学改变 肾功能改变等 流行病学史 在新型冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史 发病前10天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史 3 确诊病例满足疑似病例标准 且新型冠状病毒病原学检测阳性 2 病例发现 1 建立新型冠状病毒感染病例的监测 全市各级各类医疗机构的医务人员在日常的诊疗活动中发现符合新型冠状病毒感染病例定义的患者应及时报告 2 加强不明原因肺炎的监测 医务人员在不明原因肺炎监测工作的基础上 着重加强对病例流行病学史的询问 尤其注意了解有无沙特和卡塔尔等疫情发生地的旅行史和类似病例的接触史 对于口岸发现的可疑病例 市卫生局在接到口岸检验检疫部门通报后 按照北京市卫生局印发的 新型冠状病毒医疗救治工作预案 京卫医字 2012 250号 有关规定执行 3 病例报告 上报保健科 全市各级各类医疗机构在发现新型冠状病毒感染病例后 应于2小时内在 疾病监测信息报告管理系统 中进行网络直报 并同时报告本辖区疾控中心 尚不具备网络直报条件的医疗机构 应于2小时内以最快的通讯方式 电话 传真 向本辖区疾控中心报告 并于2小时内寄送出传染病报告卡 辖区疾控中心在接到报告后立即进行网络直报 4 标本采集 运送和检测报告医疗机构按照疾控机构的要求采集疑似病例的呼吸道标本 上呼吸道标本 咽拭子 鼻拭子 鼻咽抽取物 咽漱液 深咳痰液下呼吸道标本 呼吸道抽取物 支气管灌洗液 肺组织活检标本同时采集疑似病例的急性期血清 最好在发病后7天内 和恢复期血清 发病后第3 4周 采集量要求5ml 以空腹血为佳 尽量使用真空采血管 各区 县 疾控中心现场采集标本后 填写 北京市疾控系统呼吸道标本送检单 按照高致病性病原微生物运输相关要求送市疾控中心进行标本检测 具体标本采集与检测依据中国疾控中心印发的 新型冠状病毒实验室检测技术指南 中疾控疾发 2012 362号 进行 对于需要进一步检测的确诊病例和其他需要进行新型冠状病毒诊断或排除者可参照上述要求进行标本的采集 运送和检测 三 病例管理及救治 医疗机构在发现新型冠状病毒感染疑似病例后 按规定转运至定点医疗机构 定点医疗机构要做好医疗救治所需的人员 药品 设施 设备 防护用品等保障工作 疑似病例到定点医院 在知情同意的情况下 对疑似病例和确诊病例实行隔离治疗 疑似病例原则上单人单间 同时 参与救治的医护人员实施有效防护措施 标准预防 飞沫传播预防 接触传播预防 具体参见 新型冠状病毒感染病例诊疗方案 和 新型冠状病毒医院感染预防与控制技术指南 卫发明电 2012 年18号 病例转入定点医疗机构后的流行病学调查由病例现住址辖区疾控中心负责 并将调查信息上报市疾控中心 三 病例管理及救治 监测病例不要求实施隔离医学观察 仅要求病例现住址辖区疾控中心每日监测病例体温及病情进展至发热 咳嗽等临床表现消失 或从受染地区离开已达10天 登记表见附表2 对于在医疗机构内住院或留观的监测病例 由医疗机构进行医学观察 对于未在医疗机构内住院或留观的监测病例 由病例现住址所在地段保健科按照辖区疾控中心的要求开展医学观察 若监测病例出现肺炎等表现 则要求病人入院治疗并采取隔离措施 若诊断为新型冠状病毒感染疑似病例 则按疑似病例的要求立即进行病例报告 流行病学调查 采样检测 隔离治疗和密切接触者追踪管理 同时立即转送至定点医疗机构 病例的流