血液透析的并发症及处理讲座.ppt

血液透析的并发症及处理 血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长 然而血透并非完全的肾脏替代治疗 它不能完全清除体内尿素症毒素 不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱 也不能替代肾脏内分泌功能 随着透析时间延长 毒素积累 代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重 可引发一系列并发症 严重影响患者生活质量与生存时间 1 高血压 主要由于水钠潴留 肾素血管紧张素系统活性增高 交感神经系统兴奋性上升等原因引起 治疗首先应限制水钠摄入 注意保持干体重 75 患者可控制血压 无效者可加用降压药物 acei类及钙通道阻滞剂为首选 3 5 患者为难治性高血压 改行腹透或血液滤过可能有效 2 左心功能不全 其病因除高血压 水钠潴留外 还与贫血 酸中毒 内瘘 电解质紊乱 营养不良等有关 充分透析脱水 保持干体重是主要治疗方法 其他还须纠正贫血 控制血压及进行营养治疗 3 冠脉疾病 多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起 控制高血压 高血脂 纠正贫血 保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生 治疗与非透析患者相同 透析中发生心绞痛者 应减慢血流量 停止超滤 并予吸氧和含服硝酸甘油 有低血压者应予扩容 处理无效者应予停止血透再行治疗 反复发作者可改行腹透或血液滤过 4 心包炎 透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包炎 2周后出现的称迟发性心包炎 发病机制均未明确 早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音 加强透析可有效治疗 迟发性心包炎多无症状 仅在透析中反复发作低血压 部分加强透析有效 部分需改行腹透 5 肺水肿 多由于水负荷过重引起 其它原因有充血性心衰 低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等 充分超滤水分可迅速改善症状 严格限制水分摄入 充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防 6 胸腔积液 渗出性为主 多由心衰 水钠潴留 肾综 感染等引起 部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液 治疗应加强透析和超滤 纠正低蛋白血症 改善全身状态 必要时行胸穿抽液治疗 7 消化道疾病 包括食道炎 胃炎 胃溃疡 胃排空延迟及消化道出血等 多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱 胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多 贫血 营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起 治疗上加强透析多有效 还可使用促进胃肠活动药物 不含铝镁的胃肠粘膜保护剂 抗酸剂等 有消化道出血时应注意抗凝方法的选择 8 肠缺血 肠梗死 高血压 高血脂 心衰 糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克 血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流 一旦超滤过多 即可诱发肠缺血及肠梗死 表现为剧烈腹痛 恶心呕吐 腹泻 腹胀 休克等 早期快速补充血容量可缓解肠缺血 如无效应怀疑肠梗死 一旦明确诊断即应手术治疗 9 肝脏疾病 血透患者由于肾性贫血而反复输血 增加了乙肝和丙肝感染率 可致铁质于脏脏沉积 引起肝硬化 铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害 血透患者肝损害时黄疸少见 且消化通症状被尿毒症掩盖 难以早期发现 治疗重在预防 如使用促红素以减少输血 避免使用铝制剂等 10 透析相关性腹水 绝大部分发生于曾行腹透的患者 其原因包括水钠潴留 腹膜通透性增高 感染 低蛋白血症 心衰 心包疾患 肝硬化等 治疗前应排除结核 肿瘤及肝性腹水 治疗包括限制水钠摄入 充分透析超滤 腹水浓缩回输以及腹腔放液 局部糖皮质激系治疗等 肾移植是解决顽固性腹水的根本方法 11 贫血 肾促红细胞素 epo 产生不足是主要原因 其它因素有 造血原料缺乏 透析失血 红细胞破坏增多 骨髓纤维化和铝中毒等 epo是治疗肾性贫血的主要手段 一般3000u皮下注射2 3次 周 hct达到30 33 时可减少剂量并保持hct于此值 其它治疗包括加强透析 补充造血原料 减少透析失血等 严重贫血可少量输血 12 继发性甲旁亢与肾性骨病 一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱 活性维生素d3缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢 2 hpt 而2 hpt导致破骨细胞增多 骨胶原纤维合成减少 骨矿化障碍等又引起肾性骨病 临床表现为骨痛 骨折 骨变形 关节肿痛和变形 肌力肌张力下降 转移性钙化及肌腱断裂等 诊断多依靠临床症状 血钙 血磷 i pth浓度及骨x线表现等 骨活检是诊断肾性骨病的金指标 治疗主要是补充活性维生素d3 其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等 13 泌尿生殖系统 血透患者泌尿系结石 感染 恶性肿瘤及阳痿 性欲减退等发生率均明显增高 此外获得性肾囊肿多见 其由肾脏本身病变引起 与透析无关 可并发出血 感染及恶变 治疗均为对症 严重时予肾切除 14 神经系统 主要由铝中毒 尿毒症毒素 甲状旁腺激素潴留 维生素 微量元素缺乏 水电解质紊乱等因素引起 中枢病变表现为注意力障碍 淡膜 妄想 智力衰退 重者有语言和运动障碍 甚或痉挛 痴呆 周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍 晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪 自主神经病变表现为低血压 性功能紊乱 汗腺分泌失调 胃肠功能紊乱等 治疗包括避免