医疗与护理文件

医疗与护理文书 课程内容 第一节医疗与护理文件的记录 保管要求第二节医疗与护理文件的书写 18 2 第一节医疗与护理文件的记录 保管要求 常用的医疗与护理文件记录的意义记录的要求保管的要求排列顺序 18 3 一 常用的医疗与护理文件 病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历体温单医嘱单护理记录单一般患者护理记录危重患者护理记录病室交班报告护理病历 18 4 二 记录的意义 提供患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据 18 5 三 记录的要求 及时准确完整简明扼要清晰 18 6 四 保管的要求 文件按规定放置 记录和使用后须放回必须保持文件的清洁 整齐 完整 防止污染 破损 拆散 丢失患者和家属不得随意翻阅 不得擅自将文件带出病区 18 7 住院期间病历由病房统一保管 出院或死亡后 交病案室保存 按卫生行政部门规定的保存期限保管体温单 医嘱单 护理记录单长期保存门 急 诊病历自最后一次就诊起保存15年病室交班报告本保存1年 四 保管的要求 18 8 有权复印部分病历 门 急 诊病历 住院病历首页 体温单 医嘱单 检验报告单 医学影像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理报告 护理记录 出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料发生医疗事故纠纷时 应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历 四 保管的要求 18 9 五 排列顺序 住院患者病案体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单长期医嘱执行单住院病历首页门急诊病历 出院患者病案住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验 检查报告护理记录单医嘱单体温单 18 10 体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室交班报告护理病历 第二节医疗与护理文件的书写 18 11 一 体温单 用于记录患者的体温 脉搏 呼吸及其他情况 如出入院 手术 分娩 转科或死亡时间 大便 小便 出入量 血压 体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面 18 12 表18 1体温单 范例 姓名刘 科别骨科病区13床号1住院号20088943 眉栏 40 42 间 34 40 间 底栏 18 13 一 眉栏填写 用蓝钢笔填写姓名 科别 病室 住院号及日期等项目填写 日期 栏时 每页第一日应填年 月 日 其余6天只写日 如在6天中遇到新的年度或月份开始 则应填年 月 日或月 日 18 14 一 眉栏填写 住院日数 从入院第一天开始用蓝钢笔填写 直至出院用红钢笔填写 手术 分娩 后日数 以手术 分娩 次日为第1日 依次填写至14天为止 若在14天内行第二次手术 则停写第一次手术日数 在第二次手术当日以分式表示 依次填写到14天为止 18 15 二 40 42 之间填写 用红钢笔纵行在40 42 间相应时间格内填写入院 转入 手术 分娩 出院 死亡时间 时间应使用24小时制 18 16 王 外科 三 36 381126 2011 7 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 41 40 5 40 入院于九时十分 入院时间的填写 18 17 王 外科 三 36 381126 2011 12 30 31 2012 1 1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 13 14 手术于九时十分 41 40 5 40 1 2 3 4 5 手术时间的填写 18 18 三 体温 脉搏 呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制口温蓝 腋温蓝 肛温蓝 相邻温度用蓝线相连 同在一平行线上可不连接体温不升时 可将 不升 二字写在35 线以下 18 19 三 体温 脉搏 呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制物理降温半小时后测量的体温以红 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 并用红虚线与降温前温度相连 下次测得温度仍与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时 应重复测试 无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母 v verified 核实 18 20 物理降温的绘制 18 21 三 体温 脉搏 呼吸曲线的绘制 脉搏曲线的绘制用红 表示 相邻脉搏用红线相连 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红笔在体温符号外划 18 22 脉搏曲线的绘制 18 23 三 体温 脉搏 呼吸曲线的绘制 脉搏曲线的绘制脉搏短绌时 心率用红 表示 相邻心率用红线相连 在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满 18 24 脉短绌的绘制 18 25 三 体温 脉搏 呼吸曲线的绘制 呼吸曲线的绘制也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示 免写计量单位 相连两次呼吸上下错开记录 每页首记呼吸应当记录在上方使用呼吸机的患者以黑笔画 18 26 16 18 17 16 18 16 16 呼吸的填写 18 27 四 底栏填写 用蓝钢笔填写 数据用阿拉伯数字记录 免写计量单位大便次数 记前一日的大便次数 未解大便记 0 大便失禁记 人工肛门记 灌肠符号用 E 表示 12 E尿量 记前一日的总量出入量 记前一日的出 入总量 分子为出量 分母为入量 18 28 1 0 1 E 0 E 12 E 1 大便次数 18 29 四 底栏填写 体重 以Kg计算填写 新入院应记 每周记录一次身高 以cm计算填写 新入院应记血压 以mmHg计算填入 新入院应记 住院者每周至少记一次 一日内连续测量时 上午写在前半格内 下午写在后半格内 术前写在前 术后写在后其他 作为机动 根据病情需要进行填写 例如记录管路情况等 18 30 1 0 1 E 0 E 12 E 1 1020 900 1050 1100 1250 1400 1020 1700 2600 1620 2000 48 5 120 85 115 80120 80 血压 18 31 1 0 1 E 0 E 12 E 1 1020 900 1050 1100 1250 1400 1020 1700 2600 1620 2000 48 5 120 85 115 80120 80 其他 18 32 二 医嘱单 医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐 由医护人员共同执行医嘱单是医生直接开写医嘱所用 也是护士执行医嘱的依据 18 33 一 医嘱的内容 包括 日期 时间 患者姓名 床号 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物治疗 药物名称 浓度 剂量 用药途径 时间 各种治疗 检查 术前准备及医生 护士的签名 18 34 分级护理 18 35 医院常用的外文缩写及中文意译 18 36 二 医嘱的种类 长期医嘱 有效时间在24小时以上 至医生注明停止后医嘱方才失效一级护理 消心痛10mgpotid 18 37 二 医嘱的种类 临时医嘱 有效时间在24小时内 应在短时间内执行 一般只执行一次立即执行 0 1 盐酸肾上腺素1mlHst限定时间内执行 会诊 X线摄片 出院等 18 38 三 医嘱的种类 备用医嘱 长期备用医嘱 prn 病情需要时才执行 两次执行之间有间隔时间 哌替啶50mgimq6hprn临时备用医嘱 sos 为12小时内有效 病情需要时才执行执行1次 过期未执行则失效 索米痛0 5gposos一日内连续用药数次 奎尼丁0 2gq2h 5 18 39 三 与医嘱相关的表格 医嘱记录单长期医嘱单临时医嘱单各种执行卡服药单 注射单 治疗单 输液单 饮食单长期医嘱执行单包括序号式 表格式 黏贴式 18 40 四 医嘱的处理 1 处理原则先执行 后转抄先急后缓先临时后长期医嘱执行者应签全名 18 41 四 医嘱的处理 2 处理方法长期医嘱 医生开写长期医嘱于长期医嘱单上 注明日期和时间 签上全名护士分别转抄其至各种执行单上 执行长期医嘱后 在长期医嘱单上注明执行时间 签全名 18 42 四 医嘱的处理 临时医嘱 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上 注明日期和时间 签上全名立即执行的医嘱 护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名 有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上 18 43 四 医嘱的处理 备用医嘱 长期备用医嘱医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上 注明日期和时间 签上全名护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间 签全名临时备用医嘱医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上 注明日期和时间 签上全名护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间 签全名 过时未执行 护士则用红笔在该项医嘱栏内写 未用 18 44 停止医嘱医生开写停止医嘱于长期医嘱单上 注明日期和时间 签上全名护士将相应执行单上的有关项目注销 注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后 填写停止日期和时间 执行栏内签全名 四 医嘱的处理 18 45 重整医嘱适用于 长期医嘱单超过3张 医嘱调整项目较多 手术 分娩或转科后重整医嘱由医生进行 在原医嘱最后一行下面划一红横线 红线下用红笔写 重整医嘱 术后医嘱 分娩医嘱 转入医嘱 再将红线以上有效的长期医嘱 按原日期 时间顺序排列抄于红线下 抄录毕核对无误后签全名护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名 四 医嘱的处理 18 46 3 注意事项医嘱必须经医生签名后才有效 一般不执行口头医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱应每班 每日查对 每周总查对一次 查对后注明查对时间 签全名 四 医嘱的处理 18 47 四 医嘱的处理 3 注意事项凡需要下一班执行的临时医嘱要交班 并在护士交班记录上注明凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱 不得贴盖 涂改 应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写 取消 并在医嘱后用蓝钢笔签全名 18 48 三 出入液量记录单 心脏病 肾病 肝硬化腹水 大面积烧伤 休克及大手术后 机体对液体的调节功能发生紊乱者 通过记录患者24小时液体摄入量和排出量 以了解体内液体平衡状况 对掌握病情 确定治疗很重要 18 49 正常成年人每日水的出入量 18 50 水 钠失衡 脱水入量不足 饮水量不够 禁食 上消化道变病不能摄入出量增加 呕吐 腹泻 大面积烧伤 大量出汗 过度呼吸 大手术 利尿剂的使用等水过多 水中毒入量过多 输入过多液体 溺水出量不足 右心衰 各种肾炎和肾病 肝硬化等 18 51 一 记录目的 了解病情 协助诊断 决定治疗方案的依据常用于大面积烧伤大手术后心脏病肾病肝硬化 腹水休克 18 52 二 记录内容 摄入量 饮水量食物含水量输入的液体量 18 53 二 记录内容 排出量 尿量大便量呕吐量咳血量痰量 胃肠减压量腹腔抽出液量各种引流液量伤口渗出量 18 54 出入水量记录单姓名性别年龄科别病室床号病历号 18 55 三 记录方法 眉栏用蓝钢笔填写7am 7pm用蓝钢笔填写 7pm 7am用红钢笔填写记录均以ml为单位记录同一时间的摄入量和排出量 应自同一横线上开始 记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行 18 56 三 记录方法 每12小时用蓝钢笔作小结 每24小时用红钢笔作总结 并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内 18 57 四 特别护理记录单 危重 大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者 以便及时了解病情变化 观察治疗或抢救后的效果 18 58 一 记录内容 患者的体温 脉搏 呼吸 血压 神志 瞳孔 出入量 病情动态 护理措施 用药情况 药物治疗效果及反应等 18 59 特别护理记录单姓名性别年龄科别病室床号病历号 18 60 二 记录方法 眉栏用蓝钢笔填写7am 7pm用蓝钢笔填写 7pm 7am用红钢笔填写及时准确的记录患者的生命体征 出入量等 计量单位写在标题栏内 记录栏内只填数字 18 61 二 记录方法 病情及处理栏内详细记录患者的病情变化 治疗 护理措施以及效果 并签全名每12小时用蓝钢笔作小结 每24小时用红钢笔作总结患者出院或死亡后应归入病案保存 18 62 五 病室 交班 报告 由值班护士书写的书面交班报告 其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化 18 63 签字签字签字 病室交班报告 时间 年 月 日 18 64 一 书写要求 应在经常巡视和了解病情的基础上书写书写内容应全面 真实 简明扼要 重点突出字迹清楚 不得随意涂改 日间用蓝钢笔书写 夜间用红钢笔书写填写时 先写姓名 床号 诊断 后报告生命体征 并注明时间 再简要记录病情 治疗和护理 18 65 一 书写要求 对新入院 转入 手术 分娩患者 在诊断的右下方分别用红笔注明 新 转入 手术 分娩 危重患者做红色标记 或 危 注明页数后签名 护士长应每班检查 符合质量后签全名 18 66 二 书写顺序 顺序 根据下列顺序 按床号先后书写先填写当日离开病室的患者 即出院 转出 注明转何院 何科 死亡 注明原因与时间 再写进入病室的患者 即新入院或转入患者 注明何科 何院转入 最后写本班重点患者 即手术 分娩 重危及有异常情况的患者 18 67 三 交班内容 出院 转出 死亡患者说明离开时间 转出患者注明转何院何科 死亡患者注明抢救时间及其死亡时间新入院或转入的患者入科时间 患者主诉发病经过和主要症状 体征 有无过敏史 给予的治疗和护理措施及效果等 18 68 三 交班内容 危重患者生命体征 神志 病情动态 特殊的抢救治疗 护理措施及其效果等已手术的患者施行何种麻醉 何种手术 手术经过 清醒时间 回病室后情况 如生命体征 切口敷料有无渗血 是否已排尿 排气 各种引流管是否通畅 输液 输血及镇痛药的应用等 18 69 三 交班内容 预手术 预检查和待行特殊治疗的患者须注意事项 术前用药和准备情况等产妇产式 胎次 产程 分娩时间 会阴切口及恶露情况老年 小儿和生活不能自理的患者生活护理情况