泌尿系感染.doc

株洲XXX 医院 姓名 姜XX 科别 内科 床号 18床 住院号7292 入 院 记 录 姓名：姜XX 籍贯：湖南株洲性别：男性 民族：汉年龄：岁 职业：退休职工婚姻：已婚 住址：株洲XX区入院日期：2017年09月18日 记录日期：2017年09月18日病史陈述者：本人 可靠程度：可靠主诉：腰痛5天，尿频、尿痛伴发热2天。现病史：患者诉5天前因受凉、劳累后，感双侧腰部胀痛，以右侧明显，休息后稍缓解，未重视，未及时就诊。2天前开始出现排尿次数增多，排尿时感尿道口及外阴部胀痛，并有排尿不尽感，并出现轻度畏寒、发热，未测体温，未见明显肉眼血尿，无恶心呕吐等不适；自行予以感冒药口服，效果欠佳，今下午再次出现发热，随即就诊我院门诊，测体温37.8，行相关检查后，拟“泌尿系感染”收住我科住院治疗，近日患者无咳嗽、咳痰等不适症状，精神食欲可，睡眠一般，大便正常。既往史：既往体健；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，当地成长；平素生活起居规律，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：家族中无遗传病史及特殊传染病史可询。体 格 检 查T：37.8 P：71次/分 R：20次/分 Bp：140/80mmHg发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽不充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形；双肺呼吸音稍清，未及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋左锁骨中线内侧0.5cm，心界不扩大，心率71次/分，律齐，未及病例性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，中下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，右肾区无叩击痛（+），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。病理征（-）。辅助检查：血常规：WBC12.6109/L N74.5% L18.7% 尿常规：白细胞+2 隐血+1；镜检WBC+/HP 入院诊断：泌尿系感染。住院医师：首次病程记录2017 -09-18 17: 30 一、病史特点： 1、老年男性患者，61岁，病程5天。 2、临床表现：腰痛、尿频、尿痛伴发热。 3、既往史：既往体健；否认“高血压”“糖尿病”病史，无药食物过敏史。 4、体查： T 36.5 P 71次分 R 20次分 BP 140/80mmHg。 神清，口唇无发绀，咽不充血，颈软，颈静脉不充盈；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干啰音。心界不扩大，心率71次分，律齐，未及病理性杂音。腹平软，中下腹部轻压痛，无反跳痛；肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，右肾叩痛（+），肠鸣音可。双下肢无浮肿，病理征（-）。 5、辅助检查：血常规：WBC12.6109/L N74.5% L18.7% 尿常规：白细胞+2 隐血+1；镜检WBC+/HP 二、 拟诊：根据老年男性患者，因“腰痛5天，尿频、尿痛伴发热2天”入院。查：腹平软，中下腹部轻压痛，无反跳痛；肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，右肾叩痛（+），肠鸣音可。结合辅助检查结果，目前诊断：“泌尿系感染”明确。三、病例分型：B型。四、诊疗计划：1、积极完善相关检查；2、予以抗炎、止咳、化痰等对症治疗 3、请上级医师指导。医师签名：2017-09-19 9:00XX查房记录今随随XX院长查房，经过详细询问病史，体查及参阅辅查资料，覃院长认为根据老年男性患者因“反复咳嗽、咳痰7年，再发1周，加重1天”入院。、体查： T 36.5 P 71次分 R 20次分 BP 120/80mmHg。 神情，口唇无发绀，咽部充血，颈软，颈静脉不充盈；胸廓对称无畸形，触觉语颤均减弱，双肺呼吸音低，右下肺可及少量湿性啰音，未及干啰音。心界不扩大，心率71次分，律齐，未及病理性杂音。双下肢无浮肿，病理征（-）。 辅助检查：血常规：WBC