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妇女保健 提纲 妇科最常见的症状与疾病有哪些 妇科病人最常问的问题是什么 妇女如何做好自身保健 女性骨盆正中矢状图 妇科最常见的四大症状 阴道流血阴道分泌物异常下腹部肿块下腹痛 不同年龄期女性阴道流血的常见原因 不同年龄期女性阴道分泌物异常的常见原因 不同年龄期女性下腹部肿块的常见原因 重视癌症 不同年龄期女性下腹痛的常见妇科原因 下腹痛及时就诊 妇科病人最常问的问题 阴道是否需要冲洗 宫颈糜烂 是否会癌变 子宫肌瘤是否要手术 月经多好还是少好 正常阴道菌群 需氧菌 棒状杆菌 非溶血性链球菌 肠球菌 表皮葡萄球菌 兼性厌氧菌 乳杆菌 lactobacillus 加德纳尔菌 大肠杆菌 厌氧菌 消化球菌 消化链球菌 类杆菌 梭杆菌 动弯杆菌 支原体及念珠菌 阴道冲洗会破坏阴道微生态的菌群平衡 导致条件致病 不需要常规冲洗 宫颈糜烂 不增加宫颈癌的发生 外翻或异位 妇女一生中正常的生理现象 表现为柱状上皮移至外口 表现为宫颈外口大片状发红的区域 前后唇较两侧明显 外移的柱状上皮暴露在病原体中 表现为分泌物多 呈颗粒状 乳头状 腰骶部酸痛等症状时 先考虑药物治疗 再考虑物理治疗 子宫肌瘤的分类 子宫肌瘤的处理 原则 根据患者年龄 生育要求 症状和肌瘤的部位 大小 数目 选择合适的处理 观察随访 survery 非手术治疗 nonsurgicaltreatment 手术治疗 surgicaltreatment 月经的内分泌调节 正常月经 周期24 35天经期2 7天平均失血量20 60ml 月经过多 影响生活太多或太少都要就诊 妇女如何做好自身保健 青春期 最常见的问题 育龄期 最需要关注的问题 更年期 如何看待 妇女的政治 经济 社会地位密切相关 青春期 生长与发育的关键时期10 19岁明显特征 月经初潮h p o轴和子宫已建立联系需进一步发育并成熟 才能建立规律排卵的正常卵巢周期 青春期功血不可忽略的因素 精神心理 处于生理和心理的急剧变化期情绪多变感情脆弱发育不健全的h p o轴更易受到内外环境的多因素影响 李凤等研究55 焦虑52 抑郁 青春期闭经 pcos下丘脑 青春期保健 营养 全面 适量锻炼 适量 经期避免剧烈运动卫生指导性教育 育龄期保健 如何减少或避免妇科炎症 尿频 尿急 尿失禁 下尿路症状怎么办 如何选择合适的避孕方法 全世界每天1亿多次性生活 36 生殖道感染 宫颈炎症 外阴及阴道炎症 盆腔炎症 减少炎症 需要自我管理 避免不洁性生活使用避孕套注意经期卫生增强抵抗力 下尿路症状的自我管理 女性尿道短 与阴道近多饮水适时和定时排尿盆底锻炼排除炎症 选择适合自己的方法避孕 药物周期性探亲节育环手术其他外用自然 失败率20 避孕失败的补救紧急避孕人流药流 避孕对于现代女性的重要性 女性一生的生育年龄可达30 40年 合理掌握自己的生育情况 是现代女性独立自主的重要标志 女性可以自主控制是否生育 从而从流产 引产的危险中解脱出来 选择合适的避孕方式是提高女性生活质量的重要环节 避孕方法的选择 短效避孕方法 口服避孕药屏障避孕法 如安全套等长效避孕方法 宫内节育器输卵管结扎术等 适合未生育的女性使用 适合已经生育的女性使用 流产后再次妊娠的风险 流产后性生活的恢复 2周15 1 2 4周22 7 1 2月58 8 2月3 4 2 33 因未及时避孕在未转经前再次妊娠 抑制卵泡成熟及排卵 改变宫颈粘液粘稠度 阻止精子的穿过 改变子宫内膜的增殖和分泌不利受精卵的着床 口服避孕药的多重避孕环节 现代口服避孕药 低剂量雌激素 50微克 30微克或20微克 高选择性孕激素 地索高诺酮等新一代孕激素 国内常用的复方口服避孕药 国产 国内常用的复方口服避孕药 进口 根据自身特点及要求 选择适合自己的口服避孕药 复合型oc避孕作用以外的其他益处 减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生减少异位妊娠减少缺铁性贫血减少急性盆腔炎减少良性乳房包块和良性卵巢囊肿缓解子宫内膜异位症 子宫肌瘤临床症状改善皮肤 减少痤疮 多毛 不同种类的宫内节育器类型 安全有效的宫内节育器的发展 stempessaries 1900 丝环 1900 不锈钢环1920 塑料环1960 加铜塑料环1969 古埃及在骆驼子宫内放置小石子预防它在沙漠旅途中怀孕1909波兰 临床应用蚕肠线圈避孕1962第一次iud国际会议纽约 lippe sloop marguliesspiral 宫内节育器发展史 全球累计放置者 1200万 2007年2月 有关lngius 的科研报道 1529篇 2007年2月 曼月乐 宫内节育系统 ius 每天释放20微克左炔诺孕酮 lng总含量52mg可靠避孕5年 避孕 112个国家月经过多 106个国家hrt 97个国家 激素储存库 激素储存库 尾丝 t型支架 十分柔软 什么是曼月乐 含lng的宫内节育系统 ius 避孕作用机理 lng的宫腔局部作用 曼月乐 什么时候可以放置 避孕 在月经周期的前7天内流产后 术后即刻放置产后 分娩后4 8周 无禁忌 避免用金属探针 操作轻柔 预防穿孔月经过多 在月经周期的第7天 预防脱落 流产后第一个月经周期83 的女性恢复排卵流产后需要立即采取避孕措施曼月乐是一种长效避孕措施 预防重复流产绝育术是一种不可逆避孕方法曼月乐取出后生育能力迅速恢复 l hteenm ki8 123 32 为什么在流产后即时放置曼月乐 如何看待 更年期 激素治疗 有必要吗 激素治疗 的危险到底有多大 如何让 激素治疗 利 弊 绝经 是妇女生命进程中必经的生理过程反映卵巢衰老的进程1 3的生命将在绝经后期度过1990年全世界约有4 67亿绝经妇女60 生活在发展中国家2030年 12亿 我国2 8亿重要的公共健康问题 性激素疗法 hormonetherapy ht 缓解围绝经相关症状预防或防治相关健康问题明显提高适合该疗法妇女的生活品质 必要的医疗措施 ht的现状 国外妇科内分泌医生及其家人 几乎100 妇产科医生及其家人 70 普通女性人群 30 40 2003年低谷18 国内协和内分泌医生 几乎100 协和医护人员 30 40 普通女性人群 1 2 医生的责任 围绝经期的定义 围绝经期 perimenopausalperiod 妇女卵巢功能开始衰退到最后一次月经后1年的时期who 1994 妇产科学 7版 2008 14 北美绝经协会关于绝经的术语 自发 自然绝经人工绝经围绝经期 绝经过渡期过早绝经 自然或人为的原因 40岁卵巢早衰 40岁之前经历卵巢功能低落早绝经 自然或人为的原因 45岁绝经后早期 自然或人工绝经的fmp之后5年内的时段 2008 northamericanmenopausesociety nams 围绝经期的内分泌改变 孕激素相对不足阶段代偿性雌激素相对升高阶段fsh稳定升高阶段 e激素低下 雌激素与女人 女人全面的需要女性生殖健康至关重要的激素妇女生活质量至关重要的激素女人一生的需要机体缺乏雌激素 外源性地给予 雌激素作用的靶器官 生殖系统乳腺组织泌尿系统神经系统内脏 血管 肝 肾皮肤骨骼 血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化 阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩 骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病 40岁 50岁 绝经 60岁 与年龄 绝经相关的症状和疾病 70岁 病例 49岁 主诉皮肤发黄半年 伴有中度和重度症状的妇女 欧洲绝经调查2005 围绝经期和绝经后妇女 症状 年龄45 60岁 n 4201 病例 53岁 绝经2年记忆力下降明显 活着无意义 血管舒缩症状 潮热 最突出潮红出汗临床表现 自胸部向颈部和面部扩散的阵阵上升的热浪 同时有皮肤弥漫性或片状发红 伴有出汗 汗后热量蒸发又有畏寒 持续时间 6个月 2年大多数 7年15 的人达15年 心血管系统症状 血压不稳定 15 高血压心悸或心前区不适心律不齐 假性心绞痛 29 pe 无阳性发现心电图正常范围冠脉造影阴性 绝经后骨质疏松 normal osteoporosis 骨丢失 骨质疏松症 无声的杀手 临床表现 疼痛 脊柱变形和骨折绝经后5 10年内每年骨丢失率 5 50 59岁妇女 4 9 80岁以上 36 6 雌激素缺乏最严重的后果之一髋骨骨折死亡率最高 一年内25 中枢神经系统的影响 最近 体内随机对照神经显像实验表明 在年轻女性和中年女性 脑功能受到卵巢功能的调节卵巢激素的急速丧失会增加神经元细胞膜的破裂对记忆至关重要的脑区的激活功能下降有关对多巴胺能 胆碱能及决定较高认知功能和情绪的大脑区域有影响 雌激素影响神经功能和神经病学疾病直接间接 神经元神经胶质 脑血管免疫系统 健康老年者 衰老和 或ad患者 老年人脑神经元的改变 女性的一生 绝经前期 绝经后期 50岁 最后一次月经 青春期 生命终止 围绝经期 绝经期症状加速骨丢失泌尿生殖道萎缩多器官衰老 ht ht的益处 肯定有益血管舒缩症状 首要指证阴道症状 最有效预防骨质疏松 1级预防早期应用有好处 晚期有害心血管事件 cad 中风认知 痴呆 国际绝经协会2007 其他的益处 国际绝经协会2007 减少结肠癌的风险结缔组织 皮肤 关节和椎间盘有益 uuiht后3月皮肤有光泽 ht与总死亡率 在60岁以前开始ht妇女的总死亡率降低30 whi和观察性研究一致提示 绝经可能是人类进化过程中被忽略的一个角落绝经带来了一系列的严重问题 包括近期的改变以及远期的危害绝经并非生理现象 需积极的进行治疗 目前证据 如何看待 更年期 激素治疗 有必要吗 激素治疗 的危险到底有多大 必要 激素治疗的担忧 激素长胖依赖生癌心血管病血栓 激素 激素人体中已知的激素200多种性激素雄激素 男人的表型与生理功能雌激素 女人的表型与生理功能 激素 重要 特异 严格 激素 不能缺 也不能多 生命必需 男人必需 女人必需 ht与增加体重的问题 50岁左右的女性 体重都在增加能量消耗减少 摄取增加代谢率降低ht不影响体重的增加有利于维持女性的体型改变脂肪的分布 激素治疗的担忧 浙江大学学院附属妇产科医院周坚红 激素长胖依赖 不能多 也不能少 不长胖 改善脂肪分布 是必需 不是依赖 ht与子宫内膜癌 et增加子宫内膜癌的风险与剂量 使用期限有关使用 3年 5倍风险使用达到10年 危险度10倍ept降低内膜癌的危险度p激素对子宫内膜有保护作用 北美绝经协会2008年7月立场声明 初潮年龄30岁绝经年龄 55岁未产 未哺乳肥胖激素治疗 乳腺癌的危险因素 高风险 rr 4 一般风险 rr 2 女性老龄欧美人种基因变异一级亲属患病绝经后乳腺密度增高 acogbulletinbreastcancerobstetgynecol2004 104 11 16 societyofobstetriciansandgynaecologistsofcanada sogc medical org sogcnet sogc 乳腺癌风险因素 国际绝经学会 ims 关于绝经后激素治疗的最新推荐 2007 关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论应该使妇女放心的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小 小于0 1 年 imsupdatedrecommendationsonpostmenopausalhormonetherapyclimacteric2007 10 181 194who1998医学科学国际组织顾问委员会 乳腺癌累积风险x1 000妇女 0 10 20 30 40 50 60 70 45 50 55 65 70 75 年龄 岁 60 饮酒 肥胖 hrt5年 未干预 运动 饮酒 jama 1998肥胖 jama 1997运动 nengljmed 1997hrt jama 2002未干预 jama 2002 乳腺癌 ht与乳腺癌 et使用小于5年 几乎不会增加危险ept增加乳腺细胞的增殖 乳房疼痛和乳腺密度ept应用 5年 每10 000个妇女增加4 6例 年 罕见天然p激素不增加风险 北美绝经协会2008年7月立场声明 病理学 影像学 乳腺增生到底能不能用hrt 乳腺增生 普通的生理性的增生 绝大多数 不典型增生 很少 建议肿块活检的才占2 4 不是癌前病变 癌前病变 ht与血栓栓塞性疾病 whi的50 59岁研究组使用ept者每10 000个妇女增加7例使用et者每10 000个妇女增加4例经皮可以避免 罕见的风险 北美绝经协会2008年7月立场声明 绝经与心血管疾病 妇女冠心病 chd 平均较男性晚发10 15年55岁以下女性很少发生心肌梗塞与心绞痛绝经前女性chd发病率仅及男性的1 10 3 10绝经后的妇女 年龄每增加10岁 chd的死亡率则增加7倍北京地区35 74岁男性年平均冠心病死亡率为90 1 10万 女性死亡率为53 9 10万 而女性中64岁以上者逐渐与男性死亡率一致 致病过程模拟图 中膜 脂肪纹 斑块 内弹力层 纤维帽 斑块 早期 持续hrt 晚期hrt 35 45岁 附壁血栓形成 纤维帽 斑块 坏死核心 纤维帽 坏死核心 斑块 65岁 55 65岁 45 55岁 外膜 无hrt 基质金属蛋白酶 9mmp 9 不同年龄阶段女性的慢性病的发生率 wengernk brmedj1997 315 1085 1090 冠心病 中风 髋部骨折 乳腺癌 女性对影响她们最大的健康问题的认知 adaptedfrommoscal etal archfammed 2000 9 506 15 女性真正的死亡原因 percentageoftotaldeathsin1999amongwomenaged65yearsandolder andersonrn natlvitalstatrep 2001 49 1 13 ht对血压的影响 血压是由很多种因素引起的病人有高血压 应该先让她去看内科 尽量控制好血压严重的高血压 禁忌 ht对糖尿病的影响 激素治疗是可以降低血糖 降低糖尿病的发生糖尿病应该是没有问题的 而且是有好处 生癌心血管病血栓 激素治疗的担忧 罕见的风险 早期开始 预防老年开始 无益 子宫癌乳腺癌 不确定 没危险 如何看待 更年期 激素治疗 有必要吗 激素治疗 的危险到底有多大 如何让 激素治疗 利 弊 必要 不大 风险罕见 把握ht的治疗窗 治疗窗 围绝经期和绝经后早期给雌激素60岁以前绝经10年内所谓治疗的窗口 就是治疗机会的窗口 掌握好这个窗口 可以发挥hrt的优越性 非常新的理念和观念 ht的持续时间 没有必要和理由做强行限制 共识只要益处大于害处 应一直给予应定期进行个体化危险 受益评估可以根据评估情况决定疗程的长短 并决定是否继续或长期应用 个体化用药是关键 考虑因素 1 年龄2 有无子宫3 危险因素4 卵巢功能衰退情况绝经过渡期绝经后早期绝经晚期5 症状 仅外阴阴道症状 局部 每位妇女都是独一无二的 有她自己的危险和利益个体危险谱对每一位妇女都是最重要的当妇女相望ht时 个体化治疗获得健康利益危险最小提高qol 本院门诊ht 入选治疗随访者病史 症状体征辅助检查 甲组 芬吗通组 乙组 补佳乐1mg 达芙通10mg连续序贯组 丙组 补佳乐1mg 达芙通5mg连续联合组 丁组 松奇 曼月乐 戊组 利维爱组 利芙敏组 盆腔及乳房b超 tct妇科内分泌 甲状腺功能血常规 血凝全套肝功能 肾功能 血脂血糖 空腹胰岛素骨密度测定 应用ht前评估权衡利弊知情同意 个体化 门诊与患者交流注意点 不要夸大危险 尽量使用ar而不是rr要考虑到一个妇女的价值观 受教育水平 需求 喜好和情绪可能影响她对危险理解的方式她认为绝经是一个不需要任何医疗干预的自然事件对某种结局更担忧 有一些更恐惧乳腺癌学习对不同人群用不同的方式传递信息数字信息医生的见解与自信 适应证 绝经相关症状血管舒缩障碍 潮热 盗汗睡眠障碍疲倦 情绪不振 易激动烦燥 头痛 轻度抑郁2 泌尿生殖道萎缩相关的问题阴道干涩 疼痛 反复性阴道炎细菌引起的膀胱炎 性交后膀胱炎尿频和 尿急 排尿困难 夜尿3 骨质疏松症的高危因素 含低骨量 及绝经后骨质疏松症 禁忌证 1 已知或怀疑妊娠2 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生3 已知或怀疑患有乳腺癌4 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤5 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 最近6个月内 6 严重肝肾功能障碍7 血卟啉症 耳硬化症 系统性红斑狼疮8 脑膜瘤 禁用孕激素 子宫内膜癌乳腺癌 慎用情况 子宫肌瘤子宫内膜异位症尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向胆囊疾病 癫痫 偏头痛 哮喘 高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病 乳腺癌家族史 用药原则 效果最好副作用最少剂量最低接受性最佳价格最适宜 对于提前绝经的妇女剂量较一般要大至少用至正常自发性绝经年龄之后 应按照正常绝经后妇女管理指南 ht的使用途径 口服 以片剂为主方便可长期坚持经皮吸收 无肝脏首过效应经阴道吸收 直接作用局部粘膜 少量入血经鼻粘膜 直接进入血循环 关于植物性雌激素 是指植物中存在的非甾体雌激素类物质 结构与雌激素类似 可与雌激素受体结合 产生一系列雌激素样和 或抗雌激素样活性但雌激素活