湖南省燃气经营许可申请表.doc

湖南省燃气经营许可申请表申报企业： （公章）申报类别： 填报日期： 年 月 日所属市州县（县级市）： 湖南省住房和城乡建设厅制填表须知一、本表一律从湖南住房和城乡建设网站下载后打印成册，一式三份（一份留存市州燃气主管部门，两份报省住房和城乡建设厅）。二、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。三、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“”，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。四、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、本表须附有关附件材料两套（一套留存市州燃气主管部门，一套报省住房和城乡建设厅）。附件材料规格为A4（210297）型纸，需有表明页码的总目录，要求采用软封面封底，逐页编写页码，附件材料按照湖南省燃气经营许可办法第十条（二）-（十）款要求，分别按照“企业技术人员及管理人员资料（二）-（三）、企业管理资料（四）-（八）、燃气工程技术资料（九）-（十）及管道燃气经营企业与所在地政府燃气主管部门签订的管道燃气特许经营协议”的顺序分册装订。表1企业申请经营许可类别现有经营许可情 况许可证书号：许可范围：申请类型首次申请 重新核定 延续 其他管道燃气 本企业申请经营许可证类别 瓶装燃气 燃气汽车加气 其他燃气 企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的湖南省燃气经营许可申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次经营许可申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签章）年 月 日表2一、企业基本情况企业名称企业注册地址 省（自治区） （市、州） （区、市） （路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码营业执照注册号经营场所地址企业类别建立时间年 月 日联系电话传真法定代表人职 称从业年限企业经理职 称从业年限技术负责人职 称从业年限安全生产负责人职 称从业年限财务负责人职 称从业年限企业从业人员状况在岗从业人员人数 人，其中：合格的持证作业人员 人（其中运行工 人、充装工 人、维修抢修工 人、电工 人），专职安全管理员 人，抢险抢修人员 人。有职称人员 人燃气或相关专业技术人员 人 初级职称 人其中：中级职称 人 中级职称 人高级职称 人 高级职称 人企业注册资本金_万元近三年燃气经营收入 _年_年_年_万元_万元_万元注：1.近三年燃气经营收入:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的燃气经营收入不计在内。表3气源供应单位特许经营范围特许经营时间 年 月 日至 年 月 日燃气种类和供气方式日供气规模(吨、立方米/日)储气能力（吨、立方米）加气站点数（个）近三年销售量(吨、立方米)_年_年_年管线长度（公里）次高压中压低压主要设施用户情况用户类别户 数（万户）日用气量（立方米/日）销售价格（元/立方米）民用公建工业车用其它注：1.主要设施:是指燃气生产、净化、储存、输配、充装等设施和场站。2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。表4二、企业简介注：1.本简介可复制加页。表5三、企业组织机构框图表6四、企业法人简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历身 份 证 号何时何校何专业毕业管理资历 年电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本人签字：年 月 日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用1寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气管理工作年限。表7五、企业经理简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历身 份 证 号何时何校何专业毕业管理资历 年电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本人签字：年 月 日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用1寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气管理工作年限。表8六、企业技术负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历身 份 证 号何时何校何专业毕业管理资历 年电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本人签字：年 月 日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用1寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气技术管理工作年限。表9七、企 业 安 全 生 产 负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历身 份 证 号何时何校何专业毕业管理资历 年电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本人签字：年 月 日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用1寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气管理工作年限。表10八、企业财务负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历身 份 证 号何时何校何专业毕业管理资历 年电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本人签字：年 月 日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用1寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气管理工作年限。表11九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单序号姓名学历所学专业职称身份证号码社保号从事燃气行业工作时间12345620表12十、企业燃气或相关专业技术人员序号姓 名年 龄学 历所学专业职 称证书编号发证机关身份证号码社保号从事燃气行业工作时间123456注：1.本名单可复制加页。 2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、上岗工作证、培训考核合格证书等各类证书的编号。表13十一、安全管理人员序号姓 名年 龄学 历岗 位证书编号发证机关身份证号码社保号从事本岗位工作时间123456注：1.本名单可复制加页。2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。 表14十二、抢险抢修人员及作业人员序号姓 名年 龄学 历岗 位证书编号发证机关身份证号码社保号从事本岗位工作时间123456注：1.本名单可复制加页。2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。 表15十三、抢险抢修设备机具序号设备机具（含车辆）名称规 格数 量生产厂家价值金额备注123456注：1.本名单可复制