吸入麻醉ppt课件

第六章吸入麻醉 InhalationAnesthesia麻醉学教研室 1 第一节吸入麻醉药的临床评价 定义 麻醉药经呼吸道吸入 产生中枢神经系统抑制 使病人意识消失而不感到手术刺激导致的疼痛 称吸入麻醉 麻醉深浅与脑组织中的药物分压有关 2 一 吸入麻醉药的临床评价 1 可控性吸入麻醉药可控性优于静脉麻醉药 可控性的大小与血气分配系数有关 麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比称为分配系数 麻醉药在血药内溶解度越低 即血 气分配系数越小 可控性越好 3 2 麻醉强度吸入麻醉药的麻醉强度与油 气分配系数有关 油 气分配系数越高 麻醉强度越大 所需MAC也小 通常吸入麻醉药的血 气分配系数与油 气分配系数成反比 即麻醉强度越大 其可控性越差 4 MAC Minimalalveolarconcentration 即肺泡最小有效浓度 指挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内能达到50 的病人对手术刺激无体动反应的浓度 5 3 心血管系统的抑制作用抑制心肌收缩力 抑制程度随剂量增加而加重 4 对呼吸的影响较强效的吸入麻醉药均引起与药量有关的呼吸抑制 异氟醚 安氟醚抑制明显 6 5 对神经系统的影响安氟醚使脑血流量增加 颅内压升高 脑耗氧量下降 3 安氟醚吸入可进展到爆发性抑制 脑电出现惊厥性棘波 异氟醚在低CO2条件下可防止颅内压升高 适合神经外科手术 6 对运动终板的影响吸入麻醉药均有肌肉松弛作用 可减少肌松药用量 氟烷对子宫平滑肌松弛作用强 对剖宫产 刮宫病人可引起产后出血 7 理想的肌松药应具备以下条件 不燃 不爆 室温下易挥发 麻醉强度大 血溶解度低 可控性好 诱导快 苏醒快 体内代谢少 代谢产物无毒性 安全范围大 不增加心肌应激性 能与肾上腺素合用 使肌肉松弛 能抑制过强的交感神经活动 对呼吸道无刺激作用 有支气管扩张作用 对心肌无明显抑制 不致脑血管扩张 无肝肾毒性 8 三 常用吸入麻醉药的药理特点 9 安氟醚1 中枢神经抑制与吸入浓度相关爆发性抑制 脑电图出现惊厥样棘波 安氟醚深麻醉特征可伴面颈部 四肢肌强直性阵挛性抽搐严重循环抑制PCO2过低可诱发安氟醚麻醉时动脉压不变 则脑血管扩张 脑血流量增加 颅内压升高 中枢耗氧量下降 10 2 循环系统有抑制作用 抑制心肌 扩张血管 3 呼吸抑制强 VT下降 肺顺应性降低 4 安氟醚有松弛子宫平滑肌作用 可引起宫缩无力和产后出血 孕妇安氟醚吸入浓度宜 1 5 抑制乙酰胆碱引起的运动终板去极化而有神经肌肉阻滞作用 新斯的明不能完全逆转其阻滞作用 6 降低眼压 适用于眼科手术 11 安氟醚应用禁忌症 1 严重心 肝 肾疾病2 癫痫3 颅内压过高 12 异氟醚 1 对中枢神经抑制与吸入浓度相关 1 5MAC出现爆发性抑制 对开颅病人异氟醚在低PaCO2条件下可防止颅内压升高 2 对心功能抑制小于安氟醚 3 抑制呼吸与剂量相关 4 对子宫平滑肌收缩抑制作用与剂量相关 深麻醉时有较大抑制并由于子宫血流灌注降低 对胎儿可产生不利影响 13 5 增强非去极化肌松药的作用 能增强琥珀胆碱的作用 安氟醚无此作用 各种吸入麻醉药加强维库溴胺作用的顺序是 七氟醚 安氟醚 异氟醚 氟烷异氟醚适应症 优于安氟醚 适用于老年人 冠心病人 癫痫 异氟醚禁忌症 因增加子宫出血 不适于产科手术 14 氧化亚氮 1 麻醉作用极弱 吸入30 有镇痛作用 80 以上有麻醉作用 增加脑血流量 升高颅内压 2 对循环无直接抑制作用 3 不引起呼吸抑制 4 有骨髓抑制作用 吸入50 氧化亚氮限于48小时内为安全 5 体内气体容积增大作用 肠梗阻 气腹 气脑造影等体内有闭合腔隙存在时 氧化亚氮麻醉应列为禁忌 15 七氟醚 1 化学性质不稳定 与钠石灰作用后产生有毒的分解产物 不宜用于钠石灰的全紧闭麻醉 可用鋇石灰 2 可抑制乙酰胆碱 组织胺引起的支气管收缩作用 可用于喘息病人的麻醉 3 诱导迅速 麻醉深度易掌握 4 有轻微降压作用 与心肌抑制和阻力血管扩张有关 16 地氟醚 1 组织溶解度低 麻醉诱导快 麻醉后恢复迅速 2 化学稳定性好 在体内几乎无代谢产物 麻醉药稳定性比较 地氟醚 异氟醚 氟烷 七氟醚3 对循环功能影响小 4 应用方法 维持用2 3 3 0 地氟醚加60 N2O O2 可用于心脏手术 小儿及门诊病人麻醉 17 表1 常用麻醉药的MAC AD95及MACawak麻醉药0 65MACMAC1 0MACawakAD902MAC安氟醚1 091 680 672 203 36异氟醚0 751 160 461 512 32氧化亚氮65 0101 041 0131 0202 0七氟醚1 111 710 682 223 42地氟醚7 25 18 第二节常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法 一 常用的吸入麻醉装置气源分为中心供氧和高压氧气瓶 200bar 经减压阀减压后连接麻醉机 O2瓶蓝色 N2O瓶灰色 CO2瓶黑色 流量计蒸发器内装液态吸入麻醉药 配有温度补偿装置将具不同蒸气压和饱合度的吸入麻醉药蒸发成气态 呼吸囊呼吸机的贮气部分 19 5 呼吸管转运回路中的气体 6 呼吸活瓣使麻醉机中的气体循一定方向流动 分为呼气活瓣和吸气活瓣 7 CO2吸收器内装硷石灰 呼出气通过时CO2被吸收 2NaOH H2CO2 Na2CO3 2H2OCa OH 2 Na2CO3 CaCO3 2NaOH钠石灰中含5 NaOH及95 Ca OH 2在上述化学反应中产生水和热量 20 二 常用的吸入麻醉方法1 开放点滴法冲气法无重复吸入法无效腔和呼吸阻力小 能进行辅助和控制呼吸 可用于婴幼儿 2 半开放式呼气有少部分重复吸入 无CO2吸入装置 根据有无活瓣 贮气囊 螺纹管及新鲜气体的流入位置分为MaplesonA B C D E五类 21 3 半紧闭式呼气有部分重复吸入 有CO2吸收装置 优点 不易产生CO2蓄积 易于调节吸入麻药浓度 缺点 浪费麻药 污染空气 O2流量或浓度不够时可致缺氧 22 4 紧闭式呼气全部重复吸入 有CO2吸收装置 23 优点 1 CO2排出完全 2 吸入气体湿度正常 易于保持气道湿润 保留体内水份 3 硷石灰产热 有助于保持体温 4 采用低流量气体麻醉 可显著节约麻醉药和O2 5 麻醉深浅易于调节 一般维持1 3MAC 6 可随时了解VT大小及呼吸道阻力变化 7 可减少手术室的空气污染 24 缺点 1 接头多 可有回路漏气 2 专向活瓣 如失灵可造成CO2蓄积或呼吸道梗阻 3 体积大只适合手术室内使用 25 低流量吸入麻醉 采用循环紧闭式麻醉机新鲜气流量 4L min为高流量吸入麻醉新鲜气流量 2L min为低流量吸入麻醉 26 优点 1 CO2排除完全 2 吸入气体湿度正常 易于保持呼吸道湿润 保留体内水分 3 碱石灰产热 有利于保持患者麻醉中体温 4 采用低流量气体 行低流量吸入麻醉 可显著节约麻醉药和O2 27 5 麻醉深浅易于调节 一般保持1 3MAC MAV95 6 可随时了解VT大小和呼吸道阻力变化 7 可减少手术室的空气污染 28 缺点1 使用N2O必须监测O2浓度 2 需有配备低流量流量计 蒸发器 通气装置的麻醉机 3 回路内有麻醉气体以外的气体蓄积 N2O CO 吸入麻醉药的代谢产物甲烷 丙酮 29 N2O低流量麻醉方法1 去氮给氧2 N2O O2混合吸入 N2O30 O22L min N2O4L min5 10min后改为O20 5L min N2O0 5L min或O20 7L min N2O0 3L min辅助0 5 1 0 Enflurane 3 停止麻醉后继续吸氧5 10min 30 吸入麻醉诱导 慢诱导面罩下逐渐增加吸入麻醉气浓度病人自主呼吸直至外科麻醉期 高浓度诱导面罩吸纯氧去氮 min 安氟醚 2次 直至外科麻醉期 气管插管 注意事项 保持气道通畅 防止胃扩张和误吸 防止缺氧 31 第三节吸入麻醉期间的观察与管理 一 麻醉前准备1 麻醉前访视 了解病人全面情况 制定麻醉计划 2 检查麻醉机及麻醉用具 3 核查病人一般情况 全身情况 测量BP HR SPO2 呼吸 4 开放静脉通路 32 二 临床麻醉深度监测 脑电双频指数 和边缘频率 近年研究较多 清醒状态 手术期麻醉 深麻醉 33 34 三 麻醉期间的观察与管理 观察项目呼吸频率 幅度 呼吸道通畅度 和呼吸参数VT PAW PETCO2 浅快呼吸可能原因有疼痛 呼吸功能不全 肌力不足 浅快呼吸伴SPO2进行性下降 应警惕肺梗阻 35 2 上呼吸道梗阻表现为呼吸困难 吸气时出现三凹征 鼻翼呼吸 全身紫绀 下颌松弛 舌根后坠是麻醉恢复期及脑外伤常见现象 3 下呼吸道梗阻常因误吸 肺支气管痉挛所致 4 VT减低 36 2 全麻中呼吸道梗阻的临床表现 贮气囊动度减小 胸腹式呼吸运动减弱 吸气期三凹征 鼻翼呼吸 紫绀 上呼吸道梗阻 原因 下颌松弛 舌根后坠 气管异物或分泌物 气道阻力大 呼气困难为下呼吸道梗阻 原因 误吸 支气管痉挛 吸气时见喉头与气管拖曳现象 示呼吸肌无力 呼吸杂音增强 辨别痰鸣音或哮鸣音 脉速 血压升高 皮肤青紫 清醒病人烦燥不安 37 3 胃返流和吸入性肺炎 原因 饱胃 胃积气 药物作用临床表现 胃内容及胃液 PH 2 5 误吸后迅速出现脉速 紫绀 血压下降 呼吸困难及哮喘样发作 晚期可发展为肺水肿和ARDS 防治 术前应用H2组织胺受体拮抗剂 如西咪替丁 饱胃急诊病人应下粗大胃管 胃排空后麻醉 麻醉前空腹6小时 诱导时病人置头低脚高位 按压环状软骨 堵住食道出口 诱导过程中过度换气以浅快为宜 不得按压胃区 38 4 机械性梗阻 麻醉装置不当 如麻醉机失灵 导管扭曲 义齿脱入气道 麻醉前已有呼吸道半梗阻如气管肿瘤 支气管断裂 颈部巨大肿块 咽炎症 肿瘤 麻醉前应认真设计麻醉方案 做好应急准备 术中术后均做好呼吸道管理以防窒息 39 循环观察及管理 监测 1 心律失常2 血压下降伴心率加快 血压上升伴心率加快 心率下降伴血压下降 3 CVP一右心功能4 Swan Gans PAP PCWP一左心功能5 体温 尿量 6 意识变化 淡漠 昏迷 缺氧 苏醒延迟 麻醉深 脑血管意外 二氧化碳蓄积 瞳孔形状 反射 40 常见不良情况的预防处理 手术麻醉中四大死亡原因 41 缺氧是麻醉中死亡的最主要原因 因缺氧导致严重心律失常 心血管抑制乃至心跳骤停 供氧不足 上下呼吸道梗阻窒息 麻