李为民-肺部磨玻璃影结节的处理与策略.ppt

肺磨玻璃结节的CT诊断与临床处理策略 四川大学华西医院李为民 内容 定义分类CT表现与病理诊断的关系临床处理策略 四川大学华西医院 2 定义 磨玻璃影 ground glassopacity GGO 影像表现 肺内淡薄的稍高密度影 不掩盖血管和支气管 非特异性征象 CT层厚对病灶显示影响明显 应作HRCT 病理基础 肺泡壁增厚 肺泡腔塌陷 肺泡腔含气量减少 出现细胞 渗出液及组织碎片 磨玻璃结节 ground glassnodule GGN 以GGO为主要特点的肺部结节 四川大学华西医院 3 分类 成分 是否含实性成分 单纯性 完全性GGN pureGGNs pGGN 混合性 部分实性GGN mixedorpart solidGGNs mGGN 分布 局限性 弥漫性 严格意义上非 结节 时间 一过性 持续性 四川大学华西医院 4 1 单纯性与混合性GGN pGGN 无实性成分 四川大学华西医院 5 mGGN 灶性实性成分 四川大学华西医院 6 2 弥漫性与局限性GGN 弥漫性主要见于 肺炎 过敏性 病毒性 放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等 四川大学华西医院 7 四川大学华西医院 8 局限性GGN 单发多发 四川大学华西医院 9 3 一过性与持续性GGN 一过性GGN GGN在肺癌筛查中的检出率约为19 其中37 70 为一过性 一过性GGN主要见于 炎性疾病灶性出血灶性水肿FelixL etal EurJRadiol2011 77 410 6 LeeSM etal Radiology2010 255 242 51 四川大学华西医院 10 一过性GGN 四川大学华西医院 11 持续性GGN 主要见于良性 局灶性肺纤维化恶性 肺腺癌 2011肺腺癌IASLC ATS ERS国际多学科分类 四川大学华西医院 12 持续性GGN 局灶性肺纤维化9例局灶性肺纤维化 性质 8例 88 9 为pGGN 大小 11 5mm 4 8mm 25 5mm 形状 55 6 5例 圆形 仅1例 11 1 为多边形 边缘 55 6 5例 光滑 仅1例 11 1 有毛刺 复查 无变化 ParkCM etal EurRadiol2007 17 2325 31 四川大学华西医院 14 持续性GGN 肺腺癌GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34 GGN为恶性 pGGN18 mGGN63 仅7 实性结节为恶性 回顾性分析中75 pGGN为恶性 GGN提示恶性的征象 直径 8mm空泡征分叶征 四川大学华西医院 15 OdaS etal EurRadiol2009 19 552 60 HenschkeCI etal AmJRoentgenol2002 178 1053 7 KimHY etal Radiology2007 245 267 75 四川大学华西医院 17 GGN的CT表现与病理诊断的关系 CT表现与病理诊断的关系 研究显示 GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性 2011肺腺癌IASLC ATS ERS国际多学科分类 四川大学华西医院 18 浸润前病变不典型腺瘤样增生 AAH 原位腺癌 AIS 微浸润性腺癌 MIA 贴壁生长为主 直径 3cm 浸润 5mm浸润性腺癌贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主变异型浸润性腺癌 TravisWD etal JThoracOncol2011 6 244 85 不典型腺瘤样增生 AAH AAH的典型HRCT表现 pGGN 直径一般 5mm 少数可达10mm 20mm 形态规则 AAH的预后 AAH进展缓慢 预后很好 5年生存率100 甚至有报道认为可不临床干预 四川大学华西医院 19 MyrnaCB etal JThoracImaging2012 27 240 6 ParkCM etal KoreanJRadiol2006 7 80 6 AAH pGGN 5mm 形态规则 四川大学华西医院 21 AAH的相对少见表现 直径 10mm 但仍为pGGN 且形态规则 注意 该病例GGN中间高密度影为血管 非实性病灶 原位腺癌 AIS 原位腺癌 AIS 多为非粘液性 HRCT上表现为 pGGN 密度较AAH略高 直径一般 5mm 少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN AIS的预后 很好 手术切除后5年生存率达100 四川大学华西医院 22 LeeHY etal AmJRoentgenol2014 202 W224 33 MyrnaCB etal JThoracImaging2012 27 240 6 TravisWD etal JThoracOncol2011 6 244 85 YangZG etal AmJRoentgenol2001 175 1399 1407 原位癌相对少见表现 mGGN 微浸润性腺癌 MIA 微浸润性腺癌 MIA 直径 3cm 浸润 5mm 亦多为非粘液性 HRCT上表现为 pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN 实性成分位于病变中央 5mm 直径一般 10mm MIA的预后 与原位癌类似 手术切除后5年生存率可达100 四川大学华西医院 25 LeeHY etal AmJRoentgenol2014 202 W224 33 TravisWD etal JThoracOncol2011 6 244 85 以上三种病变 不典型腺瘤样增生AAH 原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA 病理上均无明显浸润 HRCT表现以pGGN为主 直径逐渐增大 密度逐渐增高 见下例 因肿瘤无明显浸润 故预后均较好 5年生存率几乎都可达100 以上三种病变存在于同一61岁女性患者 均表现为pGGN 直径 密度逐渐增大 四川大学华西医院 28 pGGN 5mm pGGN 11mm pGGN 14 18mm 浸润性腺癌 贴壁生长为主 贴壁生长为主的浸润性腺癌 肿瘤细胞沿肺泡壁生长 但至少一个浸润灶 5mm HRCT表现为 部分实性 mGGN 或实性结节 很少为pGGN 预后 结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞 实性部分为浸润的肿瘤细胞 因此 实性病灶的比例越小 患者预后越好 四川大学华西医院 29 LeeHY etal AmJRoentgenol2014 202 W224 33 MyrnaCB etal JThoracImaging2012 27 240 6 SuzukiK etal AnnThoracSurg2006 81 413 9 四川大学华西医院 30 贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现 pGGN 四川大学华西医院 31 其它类型浸润性腺癌 四川大学华西医院 32 腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主 HRCT表现 实性或以实性为主的结节 肿块 预后 较以贴壁生长为主的浸润性腺癌差 实性结节或肿块 四川大学华西医院 33 四川大学华西医院 34 GGN的临床处理策略 GGN的临床处理策略 双肺多发性GGN的特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理PET CT对GGN的价值GGN的随访原则与方案GGN的外科手术治疗 四川大学华西医院 35 双肺多发性GGN 多发性GGN的特点 一般为非浸润性病变 多为多中心起源 非肺内转移 临床启示与处理 既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移 因此 手术切除局部病灶可达到治疗目的 无需过度化疗 四川大学华西医院 36 多发性GGN的特点1 非浸润性病变 前述病例 双肺多发pGGN 均为浸润前病变 四川大学华西医院 37 多发性GGN的特点2 多中心起源 非肺内转移 病理证据 四川大学华西医院 38 多发性GGN的特点2 多中心起源 非肺内转移 基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点 结果 同一患者不同病灶 EGFR或KRAS突变位点各异 提示 病灶间彼此独立 而非肺内转移 四川大学华西医院 39 ChungJH etal JThoracOncol2009 4 1490 5 肺外肿瘤伴肺GGN 特点 GGN一般为肺原发性疾病 而非肺外肿瘤转移 59例肺外肿瘤患者 切除肺部GGN 术后病理证实 67 40例 为恶性 但无一例是肺外转移 临床启示与处理 肺外肿瘤患者出现GGN 尚不足以诊断肿瘤肺转移 应避免原发肿瘤过度化疗等 四川大学华西医院 40 ParkCM etal Chest2008 133 1402 9 四川大学华西医院 41 PET CT对GGN的价值 PET CT对GGN的价值低 GGN 尤其是pGGN 惰性特征 PET CT诊断敏感性低 GGN 尤其是pGGN 转移可能性小 PET CT分期敏感性低 GGO成分 50 的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性 6 术后复发的可能性 4 PET CT主要用于实性或部分实性结节 mGGN 且实性部分 10mm 的诊断和分期 四川大学华西医院 42 MyrnaCB etal JThoracImaging2012 27 240 6 SuzukiK etal AnnThoracSurg2006 81 413 9 PET CT对pGGN敏感性差 四川大学华西医院 43 PET CT主要用于实性部分的诊断 四川大学华西医院 44 GGN的随访原则与方案 PET CT对GGN 尤其是pGGN的价值有限 因此规范的随访对GGN患者具有重要意义 如何随访 GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定 GGN的体积倍增时间 volumedoublingtime VDT GGN的形态与恶性程度的关系 四川大学华西医院 45 VDT 肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关 从浸润前病变到浸润性腺癌 VDT明显缩短 不典型腺瘤样增生AAH 988 470 d原位癌AIS 567 168 d浸润性腺癌 384 212 d结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现 不难推断 GGN AAH AIS 的生长速度明显慢于实性结节 浸润性 尤其是pGGN 四川大学华西医院 46 MyrnaCB etal JThoracImaging2012 27 240 6 TakashimaS etal AmJRoentgenol2003 180 1255 63 GGN生长缓慢 四川大学华西医院 47 GGN形态与恶性程度的关系 GGN恶性概率高于实性结节如前所述 肺癌筛查中34 GGN为恶性 pGGN18 mGGN63 仅7 实性结节为恶性 mGGN的恶性程度高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌 以基底膜浸润或VDT 400d作为肺癌 侵袭 的判断标准 满足 侵袭 标准的比例 pGGN67 mGGN90 四川大学华西医院 48 MyrnaCB etal JThoracImaging2012 27 240 6 HenschkeCI etal ClinImaging2006 30 11 5 GGN恶性能力增加的影像学改变 直径增大出现新的实性成分 四川大学华西医院 49 pGGN直径增加 四川大学华西医院 50 GGN出现新的实性部分 四川大学华西医院 51 GGN体积增大 同时出现新的实性部分 四川大学华西医院 52 GGN生物学特性小结 GGN生长缓慢 GGN恶性概率高于实性结节 以mGGN为甚 GGN有恶性演进的倾向 GGN需要长期 规范的随访 随访原则 3C重要 Crucial GGN有恶性演进的可能 持续 Continuous GGN生长缓慢 随访应至少3 5年或70岁后 仔细 Careful 注意观察结节直径 密度的变化 四川大学华西医院 54 四川大学华西医院 55 GGN的外科手术治疗 外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作用 原因 GGN 尤其是pGGN 发生转移的可能性小 多发性GGN一般为多中心起源 而非肺内转移 肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移 小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润 也不能反映整个肿瘤的组织学亚型 四川大学华西医院 56 GGN的外科手术治疗由于缺乏前瞻性随机对照研究 美国和日本的III期临床实验尚未结束 目前尚无公认的GGN外科手术方案 病灶边缘切除肺段切除肺叶切除淋巴结清扫 四川大学华西医院 57 LeeHY eta