运动功能评定.ppt

第二篇康复评定技术 康复评定 是通过收集 分析患者的各种资料 对障碍的原因 性质 特征 范围 部位 严重程度和预后做出客观 准确的判断 是后形成障碍的诊断结论 第二篇康复评定技术 康复评定与临床诊断的区别 1 临床诊断着眼于疾病 是对疾病或外伤确定病名 2 康复评定重在功能 是对功能障碍做出定性 定量判断的过程 3 不同的评定结果可能相同 4 相同的疾病评定结果可能不同 第三章运动功能评定 第一节关节活动度评定 一 基本概念关节活动度 Rangeofmotion ROM 又称关节活动范围 是指关节活动时可达到的运最大弧度 关节活动的类型 屈 伸 内收 外展 旋内 旋外 主动关节活动度 AROM 关节运动通过人体自身的主动随意运动而产生被动关节活动度 PROM 关节运动时通过外力产生 无随意肌肉活动AROM大 还是PROM大 关节活动度的分类 影响关节活动度的因素 1 关节的解剖结构2 产生关节运动的原动肌的肌力3 与原动肌相对的拮抗肌伸展性 关节活动度异常的常见因素 1 关节 软组织 骨骼病损所致的疼痛与肌肉挛缩 2 制动 长期保护性挛缩 肌力不平衡及慢性不良姿势等所致的软组织缩短与挛缩 3 关节周围软组织疤痕与粘连 关节内损伤与积液 关节周围水肿 关节内游离体 关节结构异常 4 各种病损所致的肌肉瘫痪或无力 运动控制障碍等 关节活动度评定的目的 1 发现关节活动范围障碍的程度2 根据整体的临床表现 大致分析可能的原因3 为选择治疗方案提供参考4 作为治疗效果的评定方法 二 测量工具与测量方法1 测量工具通用量角器为临床应用最普遍的一种工具 其结构由一个圆形或半圆形角度计及一条可以旋转的直尺构成 量角器的两个臂分别称为固定臂和移动臂 两臂在圆形或半圆形量角器圆心位置固定在一起 圆心位置称为轴心 2 测量的基本方法在测量时采用标准体位 量角器的轴心与关节的运动轴一致 固定臂与构成关节的近端骨长轴平行 移动臂与构成关节的远端骨长轴平行 3 记录方法关节活动度是关节运动的范围 即一种运动开始时的角度和结束时的角度 结束时的角度既是运动受限的位置 四 关节活动度测定时的注意事项1 充分暴露受检关节 2 严格按照规定体位进行测量 以提高测定的可信度 3 测量时检查者要帮助被检者保持体位的固定 防止其他关节参与运动 4 测量时先测关节主动活动度 再测被动活动度 5 注意健患侧关节活动度的对比 6 避免在运动疗法或其他康复治疗后立即进行测量 7 在关节脱位 关节损伤早期或关节邻近骨折不稳定的情况下 应禁止或慎用关节活动度测量 五 关节活动度评定的结果分析 第二节肌力评定 一 基本概念肌力是指肌肉或肌群运动时的最大收缩力量 二 徒手肌力检查的分级标准Lovett分级标准级别名称标准 0零无可见或可感觉到的肌肉收缩1微缩可扪及肌肉轻微收缩 但无关节活动2差在消除重力姿势下能做全关节活动范围的运动3尚可能抗重力做全关节活动范围的运动 但不能抗阻力4良好能做抗重力和一定阻力的运动5正常能做抗重力和充分阻力的运动 重力因素 重要 肌肉或肌群的收缩迹象外加阻力运动幅度 MMT评定标准的依据 能对抗重力完成关节全范围的活动 垂直运动 3级在去除重力情况下完成全范围活动 水平运动 2级 重力因素 肌肉或肌群的收缩迹象 当有轻微收缩但无关节运动时 1级无任何肌肉收缩 0级 施加阻力的原则 阻力方向阻力施加部位施加阻力时机阻力大小 MMT的基本程序 颈前屈 躯干前屈肩关节屈曲 肩关节伸展 肩关节外展肘关节屈曲 肘关节伸展髋关节屈曲 髋关节伸展 髋关节外展髋关节内收膝关节屈曲 膝关节伸展踝关节趾屈 踝关节背伸 第二节徒手肌力评定 徒手肌力检查的特点 1 不需特殊检查器械 不受检查场所限制 简便易行 2 以自身各肢体的重量作为评价基准 更具有实用价值 3 此检查方法世界通用 便于学术交流 四 徒手肌力检查的局限性1 为半定量评定 分级标准较粗略 2 难以排除测试者主观误差 3 不适用于上运动神经元损伤引起痉挛的患者 五 徒手肌力评定的注意事项1 告知患者检查的目的和方法 取得患者配合 2 采取正确的体位及姿势 防止其它肌肉及肌群的代偿 3 注意进行左右两侧对比 4 中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪者不宜应用 第三节肌张力评定 一 概述肌张力是指在肌肉放松状态下被动活动肢体或按压肌肉时所感到的阻力 肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础 坐 站 肌张力异常是中枢神经系统或外周神经系统损伤的重要特征 第二节肌张力异常的类型 肌张力增高 痉挛 僵硬肌张力低下 轻度 中度到重度肌张力紊乱 痉挛的部位分类 全身性区域性局灶性 49 2020 1 3 全身性General 50 2020 1 3 区域性Regional 51 2020 1 3 局灶性Focal 52 2020 1 3 被动 个人自理障碍 治疗前 治疗后 小指 中指严重屈曲 难以清洁手掌和手指 屈指肌BOTOX注射后症状改善 53 2020 1 3 被动 体位 体位 进食坐睡 54 2020 1 3 主动 运动控制障碍 上肢取抓移动放开 治疗前 治疗后 55 2020 1 3 UMNS动态和静态肌张力失衡的表现 上肢肩内收 内旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳内 下肢屈髋大腿内收屈膝膝僵硬足下垂 足内翻大拇趾背伸 56 2020 1 3 屈肘 握拳 57 2020 1 3 拇指内收 58 2020 1 3 大腿内收 足下垂 59 2020 1 3 拇趾背伸 60 2020 1 3 肌肉痉挛的利弊 61 2020 1 3 利维持静态姿势避免肌肉萎缩减少静脉血栓弊影响肢体随意运动影响生活自理 体位 护理疼痛挛缩畸形 脑卒中脑外伤缺氧性脑病脊髓损伤脑瘫运动神经元病 62 2020 1 3 康复医学领域常见痉挛相关的疾病 二 评定方法及分级标准 改良的Ashworth痉挛评定标准 级别评分标准0级没有肌张力的增加 级肌张力轻度增加 受累部分被动屈伸时 在活动范围之末出现最小阻力或出现突然的卡住和放松 级肌张力轻度增加 在关节活动的范围50 之内出现突然的卡住 然后在关节活动的范围50 后均呈现最小阻力 级肌张力增加较明显 关节活动范围的大部分肌力均明显地增加 受累及部分仍能较容易的被动移动 级肌张力严重增高 被动运动困难 级僵直 受累及部分被动屈伸时呈僵直状态而不能动 三 评定注意事项1 告知患者检查的目的和方法 取得患者配合 2 评定时应先检查健侧 再检查患侧 以便两侧对比 3 避免在康复治疗后 疲劳时和情绪激动时进行检查 第四节平衡协调功能评定 一 平衡功能概述平衡是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力 二 平衡的分类平衡分为静态平衡 自动态平衡 他动态平衡3种状态 三 平衡功能的评定方法及结果分析Berg平衡量表评分结果0 20分 提示平衡能力差 患者需要乘坐轮椅 21 40分 提示有一定维持平衡的能力 患者可以再辅助下步行 41 56分 提示平衡功能良好 患者能够独立步行 四 平衡功能评定的适用范围任何引起平衡功能障碍的疾病都要进行平衡功能评定 引起平衡功能障碍的常见疾病有中枢神经系统损害 耳鼻喉科疾病 骨关节疾病等 五 平衡功能评定的禁忌证1 下肢骨折未愈不能负重者 2 严重的心血管疾病 3 不能主动合作者 六 协调功能概述指产生平滑 准确 有控制的运动的能力 它要求有适当的速度 距离 方向 节奏和肌力 七 协调障碍的表现 一 小脑功能不全造成的协调缺陷 二 基底神经节功能不全造成的协调缺陷 三 脊髓后索功能不全造成的协调障碍 八 协调功能的评定方法 一 非平衡协调测验指鼻试验指指试验手拍腿画圆等 二 平衡协调测验 三 协调功能评定分级标准1 正常完成 2 轻度残损能完成活动 但较正常速度及技巧稍有差异 3 中度残损能完成活动 但动作慢 笨拙 不稳非常明显 4 重度残损仅能启动活动 不能完成 5 不能活动 九 协调功能评定的适用范围脑与脊髓疾患 小脑或前庭疾患 帕金森氏病等 其它引起协调障碍的疾患 酒精中毒 低钙血症等 十 协调功能评定的禁忌症意识障碍 认知障碍或不能主动合作者 第五节步态分析 一 概述步行 walking 是指通过双脚的交互动作移行机体的人类特征性活动 步态 人体在行走时的姿态通过髋 膝 踝 足趾的一系列连续活动身体沿着一定方向移动的过程正常步态有赖于中枢神经系统 周围神经系统以及骨骼肌肉系统的协调工作 二 正常及异常步态模式 一 正常步态1 所谓正常步态 是指当一个健康成人用自我感觉最自然 最舒坦的姿态行进时的步态 它具有如下3个特点 身体平稳 步长适当 耗能最少 2 步行周期是指从一侧足跟接地起到同侧足跟再次接地所用的时间 称为一个步行周期 由支撑相 60 和摆动相 40 构成 从足跟着地到同侧足跟再次着地所经历的时间分为二个相站立相 standphase 迈步相 摆动相 swingphase 步态周期 gaitcycle 步态周期 站立相 同侧足跟着地到足尖离地 即足部支撑面接触的时间 约占步态周期的60 RanchoLosAmigo分期 RLA 分为5个期最初接触 足跟着地 initialcontact 负重反应 loadingresponse 站立中期 mid stance 站立末期 terminalstance 摆动前期 pre swing 步态周期 摆动相 从足尖离地到足跟着地 足部离开支撑面的时间 约占步态周期的40 分为3个期摆动前期 initialswing 摆动中期 mid swing 摆动末期 terminalswing 步态周期 3项功能 task 承受体重单腿站立向前迈步 双足跳 双足跳是双足并拢 身体前倾 由于膝 踝关节伸展而离开地面 双足腾空再双足落地 如图所示 两只脚的步态一样 仅有双支撑相和双摆动相 单足跳 单足跳的蹬地和着地是同一足 如踢毽子和跳绳等 从步态来看 仅有一只脚的支撑相和摆动相 而且在摆动相时双足腾空 如图所示 跑步 跑步可分解为一只脚蹬地的同时另一只脚摆动 然后是双足腾空 最后是另一只脚着地 周而复始 如图所示 跑步一定有双足腾空阶段 这一点和双足跳及单足跳相似 但跑以向前为主 跳以向上为主 且跑步时双足交替着地 而跳却是固定脚着地 这是其间区别 步行 步行是人体移动过程中的一种动态平衡 移动中一只脚摆动时另一只脚着地 而且一定有两只脚同时着地的双支撑期 如图所示 跳跃 跑步与步行的动力学区别 静态站立时 地面支反力 地反应力 F等于体重G 走路时人的重心在不断地上下移动 双支撑期时重心最低 相当于以双腿为边步长为底的等腰三角形的高 而摆动中期的重心最高 相当于腿长 实际上还要加一个常量 根据牛顿第二定律f ma 此时的地面支反力就等于体重再加上或减去人的质量与上下运动的加速度的乘积 走路时地面的最大支反力相当于体重的110 125 即走路时F 1 1 1 25G 中长跑时最大蹬地力约4G 短跑是5G 跳远是6G 跳高是8G 可见足部承受的重量是远远大于体重 体重75公斤的运动员从事不同项目比赛时 在最后一瞬间发力时 脚上承受的重量 正常足和异常足在站立时的受力区别 正常足站立 文献指出 人体重心的高度在第1 3骶椎 且在骨盆中心 早期的足部生物力学认为 站立时足底的跖骨头M1 M5和跟骨为三个负重点并构成一个受力平面 如左下图所示 而现代的足部生物力学认为 站立时每一个跖骨头均承重 如右下图所示 在单足支撑期时 是一只脚承担全部体重 此时足跟受力占去一半 跖骨头M1占去了另一半的 即 而另一半的 由M2 M5四个跖骨头均布受力各占 正常足和异常足在站立时的受力区别 异常足站立 先从足跟相对地面的位置来看 如下图所示为左脚后足的三种情况 自左至右为 跟外翻 跟垂直和跟内翻 当跟外翻时 图中的左图 距下关节是被打开 着地时的体重W是被地面支反力N和水平力F所平衡 很显然N W 可见距下关节承受的力比体重大 且在横向F力的作用下 促使距下关节打开 这是平足特点 当跟垂直时 图中的中图 N W且距下关节不变 而当跟内翻时 图中的右图 着地时的体重W是被地面支反力N和水平力F所平衡 很显然N W 可见距下关节承受的力比体重大 且在横向F力的作用下 促使距下关节关闭 造成关节更稳定 这就是典型的高弓足特点 正常足的距下关节与地面夹角为42 平足是跟外翻和舟骨下陷 该角度可到25 而高弓足正好相反 该角度可到60 故动作小且僵硬 鞋跟高度对足部受力的影响 足蹬地运动主要靠小腿三头肌收缩引起的踝跖屈 且要与跖趾关节同时共同发挥作用 所以如果鞋子限制了踝关节或跖趾关节的运动 必然影响蹬地效果 显然鞋跟高度限制了跖趾关节的活动 高跟鞋势必影响蹬地效果 如图所示 长期穿高跟鞋的三个弊端 由于高跟鞋使足尖活动的范围减小 使蹬地无力 这是从生物力学观点来看穿高跟鞋的弊端之一 因此常常可以看到穿高跟鞋的妇女快速行走时 靠骨盆扭曲的骨盆步来代偿失去的蹬地动作 还有一些妇女成为永久性的尖足屈膝步态 所以穿高跟鞋的妇女难以大步流星 只能小步行走 与平跟鞋相比 穿高跟鞋者走两步少半步 穿高跟鞋后由于重心前移使体重主要压在前脚掌 不同鞋跟高度时足跟与跖骨头承受体重的不同比例 当平跟或赤足时为57 43 跟高2cm时为50 50 跟高4cm时为43 57 跟高6cm时为25 75 即跖骨头的承重比平跟增加了近1倍 加之重心提高后增加身体的不稳定性 更加重了前脚掌的压力 久而久之将导致前脚掌下产生厚茧 必然会疼痛 穿高跟鞋会导致足底受额外的下滑力 由于长期受下滑和挤压会导致足弓抬高形成高弓足 久而久之会有足弓痛和前脚掌痛 鞋长度对足部受力的影响 从人体生物力学观点来看脚长度的变化对选鞋 买鞋和避免足底痛有实际意义 比较同一人同一脚的静态足印图和动态足印图可见 一般人动态时足印长度增加1cm 约5 内侧纵弓长度增加7mm 此外 从早到晚脚的长度也随着站立和行走时间的增加而略有增长 所以选鞋买鞋时 特别是上午买鞋 最好要大1号 长期站立和走动会使脚变长 如果再穿小1号的鞋 必然导致内侧纵弓前后方向长期受挤而使足弓提高 久而久之会造成足底痛和足弓痛 所以对那些从事长期站立和走动的职业者如护士 营业员 理发师等 因工作特点会使足底韧带长时间受拉 以致松弛变性引起足底痛 穿大1号的鞋就更有实际意义 二 异常步态1 臀大肌步态2 臀中肌步态3 腰大肌步态4 偏瘫步态5 帕金森步态6 抬髋步态7 跨越和垂足步态8 短肢步态9 剪刀步态10 小脑共济失调步态11 股四头肌步态12 减痛步态 三 步态分析的分类及方法步态分析可分为定性法 目测分析法 和定量法 仪器分析法 两种 1 定性分析临床医生通常进行的是目测步态分析 即由医务人员通过目测的方法观察病人的行走过程 然后根据所得印象或按照一定观察项目逐项评价的结果 得出初步分析结论 目测法只能定性 不能定量 2 定量分析步态的定量分析在国内已逐步应用于临床及科研 为客观评定提供了一种精确有效的手段 可对步态分析的基础参数 步速 步频 步长 时相与周期 站立相力矩及下肢关节角度等多种步态指标进行定量分析 指导步态训练 步长 steplength 行走时一侧足跟着地到紧接着的对侧足跟着地所行进的距离称为步长 又称单步长 如下图示 通常用cm表示 健康人平地行走时 一般步长约为50 80cm 个体步长的差异主要与腿长有关 腿长 步长也大 步幅和步宽 步幅 stridelength 行走时 由一侧足跟着地到该侧足跟再次着地所进行的距离称为步幅 又称复步长或跨步长 如上图示 用cm表示 通常是步长的两倍 步宽 stridewidth 在行走中左 右两足间的距离称为步宽 通常以足跟中点为测量参考点 如上图示 通常用cm表示 健康人约为8 3 5cm 足角和步频 足角 footangle 在行走中前进的方向与足的长轴所形成的夹角称为足角 如上图示 通常用 表示 健全人约为6 75 步频 cadence 行走中每分钟迈出的步数称为步频 又称步调 通常用steps min表示 健全人通常步频大约是95 125steps min 双人并肩行走时 一般是短腿者步频大于长腿者 步速 步速 walkingvelocity 行走时单位时间内在行进的方向上整体移动的直线距离称为步速 即行走速度 通常用m min表示 一般健全人通常行走的速度约为65 95m min 也可以用步行10m所需的时间来计算 第六节感觉功能评定 一 概述感觉分为躯体感觉 亦称一般感觉 特殊感觉和内脏感觉 二 躯体感觉分类浅感觉包括皮肤及黏膜的触觉 痛觉 温度觉和压觉 深感觉是测试深部组织的感觉 包括关节觉 震动觉 深部触觉 又名本体感觉 三 感觉障碍的分类 一 刺激性症状1 感觉过敏2 感觉倒错3 感觉过度4 感觉异常5 感觉错位6 疼痛 二 抑制性症状1 感觉缺失2 感觉减退 四 感觉障碍的分型及特点 一 周围神经型感觉障碍该神经相应区域常伴有麻木 疼痛 肌力减退 肌肉萎缩 肌张力降低 以及感觉障碍区腱反射减弱或消失 二 脊髓型感觉障碍 五 躯体感觉评定的适应证1 中枢神经系统病变 如脑血管病变 脊髓损伤或病变等 2 周围神经病变 如臂丛神经麻痹 坐骨神经损害等 3 外伤 如切割伤 撕裂伤 烧伤等 4 缺血或营养代谢障碍 糖尿病 雷诺现象 雷诺病 多发性神经炎等 六 躯体感觉评定的禁忌证意识丧失者 七 感觉评定的设备与步骤 八 感觉评定的检查方法 一 浅感觉检查 触觉 痛觉 温度觉 压觉 二 深感觉 本体感觉 关节觉 位置觉 运动觉 震动觉 三 复合感觉检查由于复合感觉是大脑皮质 顶叶 对各种感觉刺激整合的结果 因此必须在深 浅感觉均正常时 复合觉检查才有意义 皮肤定位觉 两点辨别觉 图形觉 实体觉 重量觉 材质识辨觉 双侧同时刺激 第七节心肺功能评定 一 概述心肺功能是人体运动耐力的基础 心血管和呼吸系统虽然分属于两个生理系统 但功能上密切相关 其功能障碍的临床表现接近 康复治疗互相关联 1 心肺功能与运动耐力运动耐力是指机体持续活动的能力 取决于心肺功能和运动骨骼肌的代谢能力 长期制动或缺乏运动导致骨骼肌代谢能力降低 同时也可以导致心肺功能减退 影响运动能力 因此不仅心血管和呼吸系统疾病患者的运动耐力减退 任何疾病或老龄导致的机体运动减少最终都将表现在心肺功能和运动耐力衰退 2 气体代谢气体代谢主要指生物体内氧和二氧化碳在生化过程中反应及体内外的交换过程 是生命活动的基础 人体的气体代谢集中反映了循环 呼吸 运动 内分泌等多系统的功能状态 3 代谢当量代谢当量 METs 音译为梅脱 是以安静 坐位时的能量消耗为基础 表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标 是评估心肺功能的重要指标 1MET相当于耗氧3 5ml kg min 4 应激试验 运动试验 心电运动试验 心电运动试验 ECG 是指通过逐步增加运动负荷 以心电图为主要检测手段 并通过试验前 中 后心电和症状以及体征的反应来判断心肺功能的试验方式 二 心电运动试验 一 应用范畴1 协助临床诊断 1 辅助诊断冠心病 灵敏性60 80 2 鉴定心律失常 器质性的 3 鉴定呼吸困难或胸闷的性质 器质性的 2 确定功能状态 1 判断冠状动脉病变严重程度级预后 2 判定心功能 体力活动能力和残疾程度 3 评定康复治疗效果3 为康复治疗提供依据 二 适应证和禁忌证1 适应症凡是有上述应用需求 同时病情稳定 无明显步态和骨关节异常 无感染及活动性疾病 患者精神正常以及主观上愿意接受检查 并能主动配合者均为适应证 2 禁忌证 病情