心脑血管疾病的全科医学处理(一).doc

精品文档心脑血管疾病的全科医学处理（一）张向杰复旦大学附属中山医院T_b目的要求1. 掌握心脑血管疾病的常见危险因素2. 熟悉心脑血管疾病的流行病学特征3. 了解心脑血管疾病的发病概况内容介绍1. 心脑血管疾病的发病概况2. 心脑血管疾病的流行病学特征3. 心脑血管疾病的常见危险因素T_e一、心脑血管疾病的发病概况B_e心脑血管疾病是是人类健康的主要威胁，是目前人类最主要的死亡原因，对人的致残和社会功能影响非常大，是全科医生社区预防的一种重要疾病。2004年做了一个统计，全球前十位的死亡病因中冠心病、中风和其他脑血管疾病占了前二位，冠心病共死亡720万人，占总死亡人数的12.2%，中风和其他脑血管疾病死亡571万人占总死亡人数的9.7%。不同收入人群中的死亡病因顺序有所不同，与健康水平卫生条件密切相关。在低收入的国家，下呼吸道疾病占第一位，而冠心病排第二位，脑血管意外如中风和其他脑血管病占第六位。中等收入国家，第一位的是中风和其他脑血管疾病，第二位的是冠心病，下呼吸道感染排第四位。随着收入水平的提高，人们的卫生条件逐渐升高，感染性疾病引起的死亡会越来越少，而慢性疾病引起的死亡越来越多。高收入国家，冠心病占第一位，中风和其他脑血管疾病占第二位。预计到2020年，全球死亡人数中冠心病将由目前的630上升到1100万，脑卒中由目前的440万上升到770万，分别上升了74.6%和75%。【我的笔记】二、心脑血管疾病的流行病学特征B_e（一）地区分布 在西方发病较高的国家是芬兰、匈牙利、保加利亚、美国，而发病率较低的是瑞士、加拿大，在东方发病率较高的是日本和中国，而泰国和印尼的发病率相对较低。我国目前心脑血管疾病的流行趋势有以下三个特点：北方高于南方，城市高于农村，汉族高于少数民族。一般来说，生活水平、卫生状况好的发病率也比较高。（二）季节分布冬季发病明显高于夏季，冠心病在122月频发，1月为发病的高峰。脑卒中基本上一年四季均可发病。（三）人群分布 大于40岁的男性病人，每增加10岁，发病概率上升1倍，女性发病晚10年，绝经后接近于男性。脑卒中随着年龄的增加，患病率和死亡率明显上升。（四）性别差异冠心病：50岁前男女之比为7:1，60岁后男女发病相当，这可能跟女性绝经后雌激素对心脑血管的保护撤销有关。【我的笔记】三、心脑血管疾病的常见危险因素B_e（一）不可干预的危险因素不可干预的危险因素是指人类先天得来的，后天无法改变的因素。包括年龄、性别、遗传、种族等。（二）可干预的危险因素包括：高血压、高血脂、糖尿病的控制，改善不良的生活方式，控制吸烟、酗酒，控制肥胖。1.高血压无论是稳定的高血压或不稳定的高血压，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一。高血压可作为一个独立的危险因素。收缩压每升高10mmHg，冠心病危险性增加28%；舒张压每升高5mmHg，冠心病危险性增加24%；收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险性增加54%。当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率及相对危险度已显著增高，所以我们对高血压要密切的注视，早期就要进行血压的控制。1999年WHO/ISH高血压指南标准：理解血压是收缩压小于120mmHg，舒张压小于80mmHg；如果收缩压在130139mmHg，舒张压在8589mmHg，属于正常高值。当收缩压大于等于140mmHg，舒张压大于等于90mmHg，则可诊断为高血压。1级高血压：收缩压140159mmHg，舒张压9099 mmHg；2级高血压：收缩压160179 mmHg，舒张压100109 mmHg；3级高血压：收缩压180 mmHg；舒张压110 mmHg。2005年中国高血压防治指南标准：高血压：收缩140mmHg，舒张压90mmHg；1级高血压（轻度）：收缩压140159mmHg，舒张压9099 mmHg；2级高血压（中度）：收缩压160179 mmHg，舒张压100109 mmHg；3级高血压（重度）：收缩压180 mmHg；舒张压110 mmHg。研究资料显示，高血压与冠心病、脑卒中的发病呈正相关，高血压是引起脑卒中的最主要原因。我国脑卒中发病率、死亡率都高于国际水平。【我的笔记】2. 吸烟（1）病理机制吸烟是一个可控的危险因素，但很难控制。吸烟可以导致心率加快，心肌需氧量增加，导致外周血管收缩，引起高血压；可导致冠状动脉收缩，引起心绞痛、心梗；可导致脑血流量下降，引起脑动脉硬化，舒缩功能下降，血小板聚集增加，引起脑卒中；可导致血脂代谢紊乱。（2）研究资料研究表明，吸烟量、吸烟年限、吸入深度、开始吸烟年龄均与冠心病的危险比值呈剂量反应。吸烟斗和雪茄者冠心病发病率和死亡率小于吸纸烟者。吸烟与高血压、高胆固醇同时存在则起协同作用，这些三个因素共同作用导致心脑血管的病变。吸过滤嘴、低焦油或低尼古丁纸烟也不安全，也会增加心脑血管的发病率。吸烟发生冠心病的机率是不吸烟者的23倍，发生脑卒中发病率是不吸烟者的2倍。3.血脂异常（1）类型总胆固醇（TC）增高； 高密度脂蛋白（HDL-C）下降；甘油三脂（TG）增高；载脂蛋白A（APO-A）降低；低密度脂蛋白（LDL-C）增高；极低密度脂蛋白（VLDL-C）增高；载脂蛋白B（APO-B）增高。载脂蛋白A（APO-A）下降，载脂蛋白B（APO-B）上升是心脑血管疾病独立的致病因素。低密度脂蛋白上升与冠心病日后发病呈正相关，对冠心病有促进作用。高密度脂蛋白升高与冠心病呈负相关，对冠心病有保护作用。（2）研究资料胆固醇水平在5.25.72mmol/L（200220mg/dl）时冠心病相对稳定,当超过此值时冠心病发病危险随胆固醇浓度升高而增加。载脂蛋白A（APO-A）下降、载脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病的独立危险因素。【我的笔记】4.糖尿病（1）并发症糖尿病可并发多种大血管病变和微血管病变。其中大血管病变包括冠心病、心梗 脑中风、肾衰、足坏疽；微血管病变包括肾病变（蛋白尿肾小球动脉硬化）、视力下降（视网膜动脉病变）、神经感觉障碍。（2）研究资料糖尿病患者无论性别、年龄,其心血管病发病率均高于非糖尿病者。高血糖症、糖耐量异常,甚至偶然测出高血糖都与心血管病危险增加有关。糖尿病病人中冠心病、脑卒中的危险性比血糖正常的人大2倍。不管血糖水平是多少，只要血糖水平高于正常都会增加心脑血管疾病的危险，所以必须很好的控制血糖水平。5. 肥胖肥胖主要是以体内的脂肪含量作为诊断标准。（1）诊断标准脂肪含量：女性男性，男性体脂体重的25%，女性体脂体重的30%。最常用的计量指标是体重指数（Body Mass Index, BMI），用它来确定肥胖程度：BMI=体重（kg）/身高（m）2。BMI在24.027.9，为超重；BMI28.0，为肥胖。腰围是诊断向心性肥胖的指标，大于分界点，考虑向心性肥胖。男性以85cm，女性以80cm为分界点。（2）研究资料向心性肥胖（腹部肥胖）较周围性肥胖有较大的危险性，这是因为脂肪都堆积在内脏器官，内脏器官承受的负担越大导致心脑血管疾病的发病机率也越大。脂肪分布指数（WHR）与高血压、总胆固醇等冠心病危险因素呈正相关。【我的笔记】6.代谢综合征代谢综合征是指个体中多种代谢异常情况集结存在的一种现象。包括糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症。中华糖尿病杂志2004年第12卷第3期，明确了代谢综合征的诊断，它有四个标准：超重和（或）肥胖：BMI25.0高血糖：空腹血糖6.1 mmol/L（110 mg/dl），及（或）餐后2小时血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl）， 及（或）已确认为糖尿病并治疗者。高血压：SBP/DBP140/90mmHg，及（或）已确认为高血压并治疗者。血脂紊乱：空腹血甘油三酯17 mmol/L，及（或）空腹血高密度脂蛋白男性0.9 mmol/L，女性1.0 mmol/L。超重或者肥胖、高血压、高血糖、血脂