非手术科室QC小组活动记录示范.doc

. . . .内分泌科质量与安全小组活动（18月）一、某院内分泌科2013年18月医疗质量安全管理与持续改进活动各项完成情况指标见下表。指标名称指标1月2月3月4月5月6月7月8月合计平均门诊人次11391/年91281710861112113310421212123985531069入院人数96981261153133119142134963120出院患者数1752/年8752133114127109117134873109人均住院费用（元）9000元省保7944.798820.88826284998132809176378797.8766184.548273.07平均住院日（天）13.0014.0913.0313.4914.214.1513.1915.7613.84124.7515.9住院超30天的患者数0000000000两周与一月内再住院（例次）2021101291住院患者死亡数1000010020.25住院药品比例（%）46.5050.4649.2542.1546.8547.9643.2446.6649.84376.4147.05基本药物使用率（%）10.008.158.158.158.539.489.4810.098.9470.978.87抗菌药物使用强度22.005596408527702630215630481820198124086301门诊抗生素使用7.003.474.284.495.03.853.423.865.0233.394.17住院抗菌药物使用率(%)5047.1346.4326.0226.1926.0925.2117.6122.73237.4129.6限制级、特殊级抗菌药物微生物样本送检率（%）限制级50；特殊级80100100100100100100100100100100输血人次无0301110170.875病历质量（甲级病历）率（%）100100100100100100100100800100处方合格率（%）999899999910010010079499.25重点疾病人数6961979398115999591818102.23医疗事故纠纷例数00000000000不良事件（医护）(件)10件/年01171130141.75二、医疗质量分析（一）重点疾病分析（2013年18月内分泌科重点病种分布及数据分析）1.糖尿病（1）数据：2013年18月内分泌科重点病种共746例，其中糖尿病伴相关并发症683例，死亡1例。平均住院天数13.91天，平均费用为8728.88元。（2）分析：糖尿病合并并发症疾病是本科室主要病种，患者住院时间长，住院费用较高，患病人数较多。（3）持续改进：科室需要进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通。（特别是在有创操作、输血、自费药物的应用、预后、总费用等方面）。切实改善医疗服务。2重点病种高血压分析时间总例数平均住院日平均住院费（元）2013年18月2011.154414.4（1）数据：2013年18月内分泌科重点病种共20例，平均住院天数11.15天，平均费用为4414.44元。（2）分析：高血压病也是科室重点之一，其较长的病程、高并发症和高昂的医疗费用，需要科室严密监控。（3）持续改进：科室需要进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通，（特别是在有创操作、输血、自费药物的应用、预后、总费用等方面），加强同心内科、临床药学、ICU、呼吸科、营养科等多学科的沟通、协调，积极控制感染，保护重要脏器功能。切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。3.充血性心力衰竭时间总例数平均住院日平均住院费（元）2013年18月4015.4812459.35重点病种月份总例数死亡（例）平均住院天数平均住院费（元）充血性心力衰竭2013年18月40015.4812459.35（1）数据：2013年18月内分泌科重点病种共40例，死亡1例，平均住院天数15.48天，平均住院费用12459.35元。（2）分析：充血性心力衰竭的监控也是科室重点之一。充血性心力衰竭病情复杂较为严重，患者依从性差，所以相关治疗费用以及住院日期较长。（3）持续改进：科室需进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通，特别是在有创操作、自费药物的应用、预后、总费用等方面，加强同临床药学、介入、营养科等多学科的沟通、协调。切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。4. 其他重点病种重点病种月份总例数死亡（例）平均住院天数平均住院费用（元）结节性甲状腺8101510518.4肺炎210135657.72重症肺炎1111930531.76脑梗死51093400.03（1）数据：2013年18月内分泌科其他重点病种共16例，其中其他重点病种结节性甲状腺、肺炎、重症肺炎、脑梗死各1例，平均住院天数14天，平均费用为12526.97元。（2）分析：糖尿病并发症遍布全身，从大血管病变到微血管病变。而且大都数患者均有合并并发症。随着人口老龄化有上升趋势，科室必须进一步加强有效监控及随访。（3）持续改进：科室需进一步加强对该类患者的监控。提高医疗质量，充分进行医患沟通，（特别是在有创操作、自费药物的应用、预后、总费用等方面），加强同临床药学、心内科、ICU、呼吸科、营养科等多学科的沟通、协调。切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。加强对非本专科重点疾病的诊疗规范、护理常规的培训和学习。涉及多科积极申请多学科会诊，加强医患沟通，充分让患者参与医疗安全，患者家属同意，协商后可转专科治疗。（二）平均住院日和平均住院费用1科室18月平均住院日和平均费用见下图。2分析 2013年18月科室平均住院日为13.96天，医院责任目标书为13天，科室总体控制良好。3持续改进（1）通过预约诊疗，实行首诊负责制，严格执行各项医疗核心制度，严格、规范抗菌药物合理使用，防止院内感染，加强手卫生，严密监控药物不良反应，充分、细致的医患沟通，让患者及家属参与医疗安全，临床路径的开展、优化出入院的流程及检查预约流程、控制院内感染、及时开展院内多学科会诊等有效控制平均住院日。（2）科室平均住院费用为7904.3元，平均住院日控制良好，病床周转率达标。严格控制医疗费用上涨，提供平价、优质的医疗服务目前是双赢，在目前医院平台下，是科室效率的先决条件，已引起科室高度重视。（三）合理用药医疗质量分析1原始数据（2013年18月）2分析 科室抗菌药物使用强度及使用率一直接近于院定指标，但还应该继续改进。3持续改进（1）科室严格按卫生部38号文件，抗菌药物临床应用指南，以及抗菌药物临床应用专项整治活动的相关规定执行。（2）严格抗生素的使用、严格掌握抗HP治疗适应证，加强手卫生和防止院内感染，对多重耐药菌患者严格管理。（3）积极进行病原检查，进行多学科会诊，针对药敏选择抗菌药物为科室的一项亮点，在上述两方面科室一直监控良好，所有指标均优于院核定指标，继续保持。但存在部分急性肠炎患者，由于一直无发热，入院无大便，入院后即刻使用抗菌药物治疗，造成病原菌送检率较低，针对此类患者，可先进行肛拭子培养。（4）加强宣教，科室目前基药使用一直未达标，这是科室的短板，经过反复培训，仍无显效，科室已制定奖惩办法。（5）严格同个人绩效挂钩。（四）临床路径分析分类指标1月2月3月4月5月6月7月8月入径（例）2410232728636674入径率（%）5063.0550.2662.3760.1561.2372.3373.6786.33完成率（%）70909510098.0792.8595.3396.2495.551数据情况 上述表中可以看出，18月，入径例数、入径率、完成率三项指标都呈现“由低到高”，然后马上又转入“由高到低”的态势，最好的是3月份，三项指标均接近70%，完成率达到了100%，而68月转入相对低但却呈平稳态势。2原因分析 符合入径条件的病例数相对较少；医务人员对开展临床路径工作的重要性及必要性，不够了解；医务人员开展临床路径工作的积极性不高；医患沟通不到位，患者对“入境管理”的重要性，了解不充分。3.持续改进措施 加强对医务人员“开展临床路径管理工作”相关制度及流程的学习与培训；严格按“临床路径管理相关流程”开展工作；加强与患者的沟通，让患者与家属充分了解“开展临床路径管理”的好处。（五）危急值质量分析1.数据1月份共3例，其中两例血小板低，1例低钾；2月份共2例，均为低血小板；三月份共11例，其中：酸碱平衡紊乱3例，低血小板3例，菌血症2例，低血糖、低钾、急性心肌梗死各1例；4月份10例：其中酸碱平衡紊乱6例，低血小板2例，心肌缺血、尿培养产酶大肠杆菌各一例；5月份5例：均为低血糖2例，心肌缺血2例，心肌梗死1例；6月份2例：尿培养产酶大肠杆菌、低血糖各1例；7月份7例：其中低血钠、心肌梗死各3例，菌血症1例；8月份6例：其中低血钾3例，高血糖2例，心肌梗死1例：9月份7例：其中低血小板2例，心肌梗死、脏器穿孔、高血糖、菌血症、酸碱平衡紊乱各1例。2.存在的问题从科室及医务部督导的情况看：1月份有1例接电话时间与汇报时间相差2分钟；2月份有1例住院号空项；2月份心电图室报1例危急值；4月份有一例登记本“报告科室”有一处改动未签名。3.原因分析医务人员对“危急值管理”不够重视；医务人员不熟悉“危急值管理”的流程。4.持续改进措施加强“科室一级质控与职能部门督查”相结合，减少和杜绝不规范的登记、处置，杜绝“漏登、漏记”，避免延误患者最佳处置时机，确保患者的医疗安全；定期组织学习与培训，提高及巩固医务人员的知晓率；不断总结，持续改进。（六）两周及一月内再住院情况1.数据如上图所示，除2月、6月没有外，每个月均有，最高的是2例。2原因分析我科患者多为高龄、老年人，糖尿病合并并发症多，治疗难度大，难以一次治愈，甚至不能治愈；老年患者，骨质疏松、退变严重，首次住院，症状缓解，出院后，往往因劳累、轻微活动、受凉、起床等种种原因而使病情复发或加重而再住院。糖尿病患者疾病本身特点，容易并发再次感染，需要反复治疗。3. 持续改进措施医务人员不断加强学习“诊疗指南”与“技术操作规范”，逐步提高专业技术水平。加强对医疗核心制度、“等级医院相关条款”的学习与培训，并严格执行，确保患者的医疗安全。科室一级质控与职能部门督导相结合，不断持续改进。持续加强患者教育以及提高患者教育的广度。（七）病历质量1. 数据 18月，甲级率为100%，但病历质量检查中仍存在一些问题。具体为：时间位点方面，未体现先医后患，上级医生医师未及时签字，相关医疗文书患者签字不全，上级医生查房记录内容过于简单，病例中没有心界的图示，病例排序欠规范，患者年龄不一致，临床签字未精确到分，危急值记录书写存在笔误，家族史描述过于简单，病例中未反映食物过敏史，对会诊意见结果病程记录无分析记录。2.原因分析住院患者人次逐步增加，医务人员的工作量相应增加；等级医院创建，医务人员投入到创建当中的时间、精力增加；部分医生对“病历书写质量”不够重视科室一级质控，流于形式，没有实行科内考核医务人员自身的素质，如“病历书写能力”等不高。关于病历中患者年龄不一致的问题，主要是基于患者提供的信息与相关信息录入系统不一致从而导致患者年龄差异。3.持续改进措施加强医务人员“病历书写基本规范”的学习、培训、提高知晓率；加强科室一级质控；对于医务部等职能部门的督导意见，及时总结，改进；认真学习、培训医疗核心制度以及“等级医院评审相关条款”，并严格执行；不断总结，持续改进加强医护沟通、医医沟通、医患沟通；加强与兄弟科室之间的协作，对于转科患者及时签字。欢迎您的光临