靶控输注丙泊酚行钬激光输尿管镜碎石术.doc

靶控输注丙泊酚行钬激光输尿管镜碎石术首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 100050 房波 田鸣前 言目的 研究靶控输注丙泊酚联合应用舒芬太尼用于钬激光经尿道输尿管镜碎石术的可行性和安全性。方法 将30位择期行钬激光经尿道输尿管镜碎石术患者，ASA I-II级，随机分为两组，两组均于入室后静注舒芬太尼0.1 g/kg，给药后3分钟靶控输注丙泊酚，组一丙泊酚靶浓度为3g/ml（G1组，n=15），组二丙泊酚靶浓度为4g/ml（G2组，n=15）；待效应室浓度达预定值后开始操作，术中根据体动情况可单次追加丙泊酚使BIS60，若脉搏血氧饱和度低于90%给予面罩加压给氧。在麻醉中观察并记录血压、心率、脉搏血氧饱和度、BIS值、镇静分级(RAMSAY评分)、并发症发生率（呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、咳嗽和躁动）以及丙泊酚用药总量、追加次数、意识恢复时间（从停丙泊酚至呼之睁眼及定向力恢复），并在两组间进行比较。结果 两组患者镇静效果分级均为45分，G1组和G2组平均BIS值分别为5910和5613(P0.05),均达到足够镇静深度。两组患者靶控至预定浓度后血压有明显下降，进镜时血压、心率、血氧饱和度与入室时组间比较无明显差异（P0.05），G1组与G2组辅助呼吸发生率为2/15和8/15（X2:P=0.02）。G1组和G2组术中轻微体动的发生率分别为5/15和1/15(X2:P=0.08)。G1组与G2组的呼之睁眼时间为2.81.1分钟和8.33.0分钟, 定向力恢复时间为7.61.9分钟和15.62.2分钟(P0.01)。丙泊酚总用药量分别为225.577.7mg和342.572.6mg(P0.01)。术后随访表明对内镜操作均无记忆。讨论 根据以上结果我们可以看到，靶控浓度在3g/ml时，能适合大部分的手术要求，呼吸抑制少，极少数患者有体动需补充药物。而靶控浓度在4g/ml时，虽体动较少但呼吸抑制的发生明显增多，所以建议从3g/ml靶控浓度开始应用，根据具体情况适当追加药物为适宜的方法。结论 本实验中舒芬太尼与丙泊酚复合麻醉，对于钬激光输尿管镜碎石术能达到足够的麻醉深度，两组麻醉剂量均具有安全性和可行性。靶控浓度3g/ml组可减轻呼吸抑制、缩短术后清醒时间，同时节省丙泊酚用药总量。关键词 丙泊酚，靶控输注，钬激光，舒芬太尼。监测麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）的目的就在于在严密监护下通过一定程度的镇痛镇静使原本刺激强烈的有创操作变得易为患者所接受。现今已广泛应用在消化内镜的检查中，在泌尿科的内镜检查中也时有应用，但在手术治疗中还很少应用。输尿管结石是泌尿科的常见病之一，钬激光输尿管镜下碎石是目前治疗输尿管结石的一项新技术，经常使用腰麻的方法，但它毕竟是属于有创操作，手术时间短的时候病人还没到平稳状态就结束了，而且钬激光是一种脉冲激光，其脉冲能量不会散射，射出距离为0.5mm，对周围组织的刺激极小，与腰麻的强度和时间不相匹配，所以理论上可以选择监测麻醉管理的方法满足手术。丙泊酚起效快、持续时间短，已成为目前MAC麻醉中应用最多的静脉麻醉药，为避免呼吸循环波动过大，在行MAC时丙泊酚多与其它药物联合使用。采用靶控输注的方法可以根据体重、年龄，利用房室模型制定出个体化的给药方案，平稳控制血药浓度，减轻不良反应。舒芬太尼(舒芬尼)是一种强效、安全、灵活选择的阿片类镇痛药，其镇痛强度是芬太尼的510倍，持续时间是其2倍，而其血液动力学稳定、呼吸抑制较小，适用于老年人及心血管疾病患者。辅助丙泊酚可减少其用药量，减少呼吸循环并发症的产生。本实验对择期在MAC下行钬激光输尿管镜下碎石的患者，靶控输注丙泊酚行静脉麻醉的同时复合使用舒芬太尼，观察比较两组不同靶控浓度的患者术中循环呼吸指标、BIS值以及术后恢复时间，从而对临床应用MAC时的可行性和药物剂量调节做出一定指导。资料和方法1 病人及分组：1.1 入选标准： 1870岁男女患者； 符合钬激光输尿管镜碎石术的适应症； ASA III级；1.2 排除标准： 严重鼾症、过度肥胖 ； 呼吸道感染，严重慢性阻塞性肺部疾患； 严重心动过缓者，癫痫患者； 妊娠妇女或哺乳期妇女； 结石位置高有可能切开或改俯卧位行经皮肾镜者； ASA III V 级； 丙泊酚药物成分过敏，麻醉药成瘾者；1.3 仪器及药物：Hewlleet-Packard监测仪测心电图（ECG）、无创动脉压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）和呼吸频率（RR）；脑电双频指数监测仪（Aspect Medical System，Newton，MA，USA）连续监测脑电双频指数（BIS）；Graseby3500微量输液泵(Tiprifusor)经静脉输注丙泊酚，丙泊酚TCI系统采用Diprifusor输液泵控制，内嵌Marsh参数； 丙泊酚 (得普利麻，阿斯利康公司)，舒芬太尼(舒芬尼，协和药业), 钬激光治疗仪(Versapulse powersuite)。2 方法：患者行常规术前准备，无术前用药，入室后给予面罩吸氧，开放一条上肢静脉通路，监测心电图（ECG）、无创动脉压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）和呼吸频率（RR）。在给药前，病人前额皮肤脱脂后，安置脑电双频指数监测电极，连续监测脑电双频指数（BIS），经过5min稳定后连续实时记录BIS值。静脉给予舒芬太尼(舒芬尼，协和药业)0.1 gkg-1，5分钟后采用输液泵(Tiprifusor)经静脉靶控输注丙泊酚(得普利麻，阿斯利康公司)。 根据应用丙泊酚靶控浓度的不同将患者随机分为两组，靶控浓度为3ug/ml（G1组，n=15）和靶控浓度为4ug/ml组（G2组, n=15）。待丙泊酚效应室靶浓度(Effect-site Concentration, EC)达预设浓度时开始手术，先将F8-9.5的输尿管镜在液压灌注泵的协助下置入患侧输尿管，到达结石部位后放入钬YAG激光软纤维石英光纤，接触到结石后启动光纤能量，设定激光功率在0.5-1J频率在5-10Hz之间，根据碎石情况可随时调整。术中监测BIS值，术中根据体动情况可单次追加丙泊酚30-50mg使BIS 60。根据血流动力学变化(SBP90 mmHg或HR0.05)。2两组患者给药前后各项指标变化，见表2。表2 两组患者给药前后MAP、HR、SPO2、BIS值组别时间点MAP(mmHg)HR(次/分)SPO2（%）BIS值G1组入室后95887 9991981进镜前797*88179525310*G2组入室后9468515991981进镜前739*8315922418*:两组组内比较，MAP和BIS值与给药前相比均有显著差异，P0.05； 两组给药前后各项指标变化率组间比较均无差异，P0.1；3两组患者进镜前后各指标变化，见表3。表3 进镜前后两组患者MAP、HR及BIS值时间点MAP(mmHg)心率(次/分)BIS值G1组进镜前79788175310进镜后861194135911G2组进镜前7398315418*进镜后84884125613*：与进镜前相比，G2组BIS值变化明显，P0.01。4两组患者不良反应的发生情况，见表4。表4 两组患者各种不良反应的情况组别呃逆（例）呕吐（例）咳嗽（例）辅助呼吸*（例）体动（例）轻重G1组G2组000000285110*G2组给予辅助呼吸的例数明显增多，P0.05。体动的发生两组无差异。体动程度：轻-轻微动作，不影响术者操作 重-剧烈体动，影响术者操作5两组患者清醒时间，见表5。表5 意识恢复时间（呼之睁眼）与完全清醒时间（定向力恢复）睁眼时间(分)定向力恢复(分)丙泊酚总量 (mg)知晓（例）G1组2.81.17.61.9225.577.7*0G2组8.33.015.62.2342.572.6*0*总用药量两组有差异。所有患者均顺利完成MAC下钬激光输尿管镜碎石手术，镇静效果满意，对内镜操作无记忆。讨 论输尿管结石是泌尿科的常见病之一，钬激光输尿管镜下碎石是目前治疗输尿管结石的一项新技术，常规使用椎管内麻醉的方法，但它毕竟属于有创操作，有一定的禁忌症和并发症，手术时间短于半小时的病人还没到平稳状态就结束了，而钬激光是一种高能脉冲式固体激光，波长为2100um，其脉冲能量不会散射，射出距离为0.5mm，对人体组织的穿透深度很浅，刺激极小1，所以理论上讲可以选择监测麻醉管理的方法满足手术。丙泊酚因其药代动力学特点和苏醒特征而被广泛用于MAC，丙泊酚起效迅速、平稳可靠、作用时间短短，麻醉深度易于控制，而且亚催眠剂量的丙泊酚有特异的抗呕吐作用2。应用丙泊酚行短小手术后患者意识和认知功能恢复迅速，不良反应如术后嗜睡、意识不清、活动迟缓等发生程度较轻微，较少出现术后恶心呕吐，恢复质量高，目前丙泊酚已成为目前非住院麻醉中应用最多的静脉麻醉药3。但丙泊酚对循环和呼吸均有抑制作用，大量应用时引起血压下降、心率减慢，低氧血症、甚至呼吸暂停4。机理与其降低外周阻力、直接心肌抑制及对心血管神经反射抑制作用有关。因此，为避免循环波动过大，在行MAC时丙泊酚多与其它药物联合使用。靶控输注的给药方法时丙泊酚的应用更具个体化，血药浓度平稳，减轻了药物对循环和呼吸系统的影响5。舒芬太尼(舒芬尼)是一种新型的强效的阿片类镇痛药，小剂量使用有一定的镇静作用，其镇痛强度为芬太尼的510倍，持续时间是其2倍，血液动力学稳定，呼吸抑制效应比芬太尼弱而短，恶心呕吐的不良反应少，术后恢复快，更适用于老年人及心血管疾病患者应用。与丙泊酚有协同作用，是丙泊酚麻醉时的理想配伍用药。本试验选用小剂量舒芬太尼辅助用药目的就在于可协同镇静催眠作用，减少丙泊酚的用量，减少呼吸循环并发症的产生。脑电双频指数（BIS）和催眠状态及麻醉药物浓度有很好的相关性6，对麻醉深度的检测优于其他脑电指标7，BIS值下降与血浆丙泊酚浓度升高呈线性相关，BIS值越低镇静深度越深，BIS值与血浆丙泊酚浓度呈负相关8。用它来进行术中时时监测可以较好地预防麻醉药用量不足或逾量的情况，避免了术中体动和知晓，有利于保证麻醉安全，减少并发症9。根据以上结果我们可以看到1，两组患者均无术中知晓，镇静效果分级均为45分，能顺利完成手术，年龄、体重、手术时间长短无差异，各观察指标具有组间可比性。2，舒芬太尼复合靶控输注丙泊酚会对循环和呼吸产生一定的负性影响，本实验中两组患者靶控浓度达到预设值后MAP、SPO2、BIS值均降低， MAP波动范围均20%，SPO2在G2组最低达82%，G1组与G2组辅助呼吸发生率为2/15和8/15（X2:P=0.02），辅助呼吸后恢复，变化程度组间有差异。3，G1组与G2组在进镜前后血压变化均不明显，提示舒芬太尼复合靶控输注丙泊酚都能提供良好的镇静效果。进镜后及碎石过程中，G1组有一例较重的体动，G1组和G2组轻微体动发生率分别为515和115(X2:P=0.08)，同时BIS值显示增高，追加药物后BIS值逐渐下降，体动缓解，可以说BIS值能较好的监测大脑皮质功能状态及其变化，对预测体动、术中知晓以及意识水平都具有一定的灵敏度，且与丙泊酚效应室浓度呈高度直线负相关，根据BIS值来调节丙泊酚的效应室浓度能较好地预防麻醉药用量不足或逾量的情况。4， 两组均无呃逆、呕吐、咳嗽等不良事件，两组用药都在安全范围。5，G1组与G2组的呼之睁眼时间为3分钟和8分钟, 定向力恢复时间为7分钟和15分钟。丙泊酚总用药量分别为252mg和362mg，两组有明显差异。说明靶控浓度低的一组，在恢复时间和用药总量上有明显优于浓度高的组。本试验证实了舒芬太尼复合靶控输注丙泊酚行MAC下钬激光输尿管镜碎石术时可获得满意的镇静效果，血流动力学稳定，具有可行性与安全性，可应用于临床。浓度剂量低不宜产生循环呼吸的抑制，但会有轻微体动需要处理，剂量高又容易产生明显的的呼吸抑制，但浓度剂量的掌握最好是根据BIS值来调节，体动的原因基本上都是因为输尿管口寻找困难，操作刺激增大引起，所以建议在复合使用舒芬太尼靶控输注丙泊酚行MAC下行钬激光输尿管镜碎石术时，先选择较低浓度3ug/ml，再根据具体情况给予追加，既能提供适合的镇静强度，又能减少不良反应，同时减少丙泊酚的用量，缩短清醒时间。参考文献1吴江平，严文兵，郭宇明.钬激光经尿道输尿管碎石术的临床应用.广州医药，2004，35（5）：56-57 .2于颖群，李德馨. 监测的麻醉处理进展. 国外医学麻醉与复苏分册, 1999，20：134137.3Thwaites AJ et al. Current Opinion in Anaesthesiology, 1997, 10:421.4ASA. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology, 2002;96(5):1004-17.5Passot S Servin F， Allary R， rt al. Targetcontrolled versus manuallycontrolled infusion of propofol for direct laryngoscopy and bronchoscopy， Anesth Analg， 2002， 94:12121216.6Gan TJ, Glass PS, Windsor A, et al. Bispectral Index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology, 1997;87:808-15.7Sleigh JW, Donovon J. Comparison of bispectral index, 95% spectral edge frequency and approximate entropy of the EEG, which charges in heart rate variability during induction of general anesthesia. Br J Anaesth, 1999, 82:666-671.8Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalographic bispectral index correlates with intraoperative recall and depth of propofol-induced sedation, Anesth Analg, 1997,84:185-189.9何绍旋，张芝芳，胥建，等.脑电双频指数用于门诊无痛内镜检查的临床研究. 临床麻醉学杂志，2005，20:442 444.袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄