执业医师实践技能考前指导.ppt

1 执业医师资格考试实践技能考试 2 执业医师资格考试简介 为实施 医师法 的需要 规范临床医师执业的准入制度 从1999年起卫生部组织了执业医师考试 每年一次 从2001年开始逐步走上正规化 并采用多站考试方法 3 执业医师资格考试简介 2001年以来 考试方法上虽然每年都有一点小改动 但大致上变化不大 基本内容与范围不变 4 1 做一名医师或助理医师应掌握的最基本的临床技能 2 以临床基本操作技能为主 选择各科常见病问题 强调 基础 实践 面广 不深 考试的基本范围 5 属入门考试 水平考试 以总分60分为合格 与每站是否及格无关 考试的基本性质 拥有 考60分的心理 考100分的努力 6 采用三站法考试 第一站第二站第三站 考试的基本内容 1 病史采集2 病例分析3 体格检查4 基本操作5 多媒体考试 7 第一站内容 1 病史采集 问诊方法 内容2 病例分析 诊断 诊断依据 鉴别诊断 检查计划 治疗原则 采用笔试的方法 共两题 考试的基本内容 8 第二站内容 体格检查 体检片断 基本操作 常用操作 在模拟人身上动手演示 考试的基本内容 9 第三站内容 多媒体考试 考试的基本内容 1 心电图 2 X线片 3 心肺听诊 4 化验单 5 医德医风 10 考试流程 第一站 第二站 第三站 登记 填表 抽题 成绩汇总 11 首先 请不要忘了带上 身份证准考证工作服 口罩 帽子钢笔 蓝色或黑色 圆珠笔 12 登记 填表 抽题 1 核对考生的准考证 身份证 2 填写 考生评分册 登记 填表 准考证身份证考生评分册 13 评分册 评分册首页 2010年医师资格实践技能考试临床类考生评分册考试日期 2010年7月 日考试时间 姓名 准考证号 单位 报考类别 医师 助理医师注意事项 1 在考试期间 评分册与准考证由引导员传递 2 考试结束后 准考证发还考生 评分册由考试基地保密员收存 3 在相应的报考类别项上划 国家医学考试中心2010年4月 考生填好 14 抽题 1 用抽签方法抽得题号 2 题号填写入 考生评分册 3 装入保密档案袋 交引导员 保密档案袋 引导员 15 考试流程 第一站 第二站 第三站 登记 填表 抽题 成绩汇总 第一站 16 第一站 1 病史采集2 病例分析 分值1520 共 35分 17 第一站 考生分批集中在第一站考场内 根据你抽的题号 把病史采集和病例分析的题卡一起放在桌上 计时开始 22分钟后交卷 最后由考官批卷 计分 由引导员传递到下一站 18 第一站 1 病史采集 简要病史 男性 56岁 发热伴右下肢皮肤红 痛一天 要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上主诉 请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 10分钟 例题1 考生用的试题卡 19 第一站 1 病史采集 例题1 考官的评分标准 诊断 右下肢丹毒评分要点 总15分 一 问诊内容 13分 一 现病史 10分 1 根据主诉及相关鉴别询问 8分 发热诱因 有无足癣 皮肤破损等1分 发热情况 具体体温 有无寒战 2分 下肢皮肤发红 痛的特点 如范围 边界是否清楚 有否肿胀流液 疼痛性质 对步行有否影响 2分 伴随症状 有无全身中毒症状2分 二便 饮食 睡眠1分 20 第一站 1 病史采集 例题1 考官的评分标准 2 诊疗经过 2分 是否到医院就诊 做过哪些检查 1分 治疗用药情况 1分 二 其他有关病史 3分 1 有否药物过敏史1分2 与该病有关的其他病史 有无类似发作 有无糖尿病 肝病 丝虫病史 2分二 问诊技巧 2分 一 条理性差 不能抓住重点 0 5 二 没有围绕病情询问 0 5 二 问诊语言不当 0 5 四 暗示性问诊 0 5 21 第一站 1 病史采集 简要病史 男性 45岁 右上腹疼痛 发热 寒战 昏迷不醒 要求 你作为住院医师 按照标准住院病历要求 围绕以上主诉 请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 10分钟 例题2 考生用的试题卡 22 第一站 1 病史采集 例题2 考官的评分标准 诊断 外科感染性休克 化脓性胆囊炎 评分要点 总15分 一 问诊内容 13分 一 现病史 10分 1 根据主诉及相关鉴别询问 8分 腹痛的部位 性质 程度 有无放射性 诱因及缓解疼痛的方式 2分 是否持续发热 有无寒战 2分 伴随症状 黄疸 腹泻 瘙痒 寒战 恶心 呕吐 少尿 2分 是否测量过血压 血压值多少 1分 二便 饮食 睡眠 体重变化情况 1分 23 第一站 1 病史采集 例题2 考官的评分标准 2 诊疗经过 2分 是否到医院就诊 做过哪些检查 1分 治疗情况如何 1分 二 相关病史 3分 1 药物过敏史1分2 与该病有关的其他病史 有无胆道系统疾病 胆结石史 有无溃疡病史2分二 问诊技巧 2分 一 条理性差 不能抓住重点 0 5 二 没有围绕病情询问 0 5 二 问诊语言不当 0 5 四 暗示性问诊 0 5 24 第一站 1 病史采集 考生答卷 2010年医师资格实践技能考试临床执业医师病史采集答卷纸姓名 单位 准考证号 题组号 密封线 以上内容请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔填写清楚 得分 考官签字 答题 请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题 25 第一站考试建议 1 病史采集 1 内容范围与写现病史 过去史 家族史一样 但不是写病史 不要求写出病史 写出你问病史的方法2 不要求写出诊断 只要写出应当问到的内容3 平时的问病史训练和专业知识很重要 4 建议用序号 1 2 3 26 第一站考试建议 1 病史采集 一 现病史1 诱因 2 围绕主诉 起病时间 发病规律 相关症状的特点 性质 有无遇外界因素的改变 缓解因素3 伴随症状4 饮食 睡眠 两便 体重5 诊疗经过 二 相关病史1 既往病史 过敏史2 个人史3 月经生育史 一般通用公式 27 1 病史采集 将病史采集部分写成病例分析 自己写下诊断然后围绕这个诊断再写问诊 自己制造内容写成一份病史 第一站容易犯的错误 28 第一站 2 病例分析 女 55岁 己婚 南京市江宁县农民 因多食 多汗 心悸 消瘦6年 发热 恶心 呕吐 嗜睡10天 昏迷1天于2001年6月29日急诊入院 患者于1995年夏季开始渐出现多食善饥 怕热多汗 体力下降 心悸 烦燥等 伴体重下降 大便次数增多 在县医院就诊作甲状腺功能等检查诊为 甲亢 经 他巴唑 等药治疗1年后症状消失停药 2000年9月症状再发 因合并白细胞减少 他巴唑治疗不规则 2001年6月18日前后出现发热烦燥 恶心呕吐 并渐出现嗜睡 昏睡 入院前晚出现昏迷 由当地医院急转我院 无结核病史 例题1 考生用的试题卡 病例摘要 29 第一站 2 病例分析 体检 T39 7 P112 分 R44 分 BP146 60mmHg 19 5 8 0Kpa 发育正常 大汗 轻度昏迷 躁动不安 体形消瘦 双侧轻度突眼 瞳孔等大 对光反射存在 甲状腺不大 双肺呼吸音粗 未闻及啰音 心界向左侧扩大 心率160次 分 心音强弱不等 律不齐 腹软 肝脾未扪及 四肢肌肉萎缩 双侧膝反射活跃 病理反射未引出 辅助检查 WBC1 33 109 L N0 88 L0 11 M0 01 RBC3 1 1012 L Hb105g L 尿常规 血钾 钠 氯 T CO2 总二氧化碳 尿素氮 肌酐正常 ALT160u L AST93u L GT74u L TT38 5nmol L TT4241nmol L TSH0 01mu L EKG示快速房颤伴部分导联ST T改变 例题1 考生用的试题卡 30 第一站 2 病例分析 例题1 考官的评分标准 评分要点 总分20分 一 诊断及诊断依据 8分 诊断 4分 甲状腺危象甲状腺功能亢进症甲亢性心脏病 诊断依据 4分 1 中老年女性 多食 多汗 心悸 消瘦6年 2 抗甲状腺药物治疗不规则 3 发热 烦躁 恶心 呕吐 嗜睡10天 昏迷1天 4 体检 T39 7 大汗 消瘦 轻度昏迷 心率160次 分 双侧轻度突眼 5 心界扩大 心房纤颤 EKG示ST T改变 符合甲亢性心脏病 6 实验室检查 TT3 TT4增高 TSH降低 肝功能受损 31 第一站 2 病例分析 例题1 考官的评分标准 二 鉴别诊断 5分 1 结核性脑膜炎2分2 急性脑血管病2分3 感染性休克1分三 进一步检查 4分 4 进一步检查项目 1 血游离甲状腺激素测定 甲状腺危象时FT3 FT4显著增高 2 甲状腺刺激抗体TSAb测定 Graves病阳性率很高 有助于甲亢诊断和分类 3 甲状腺B超 甲状腺激素测定需时较长 不利于甲状腺危象的尽快诊断和鉴别 B超检查可立即进行 Graves甲亢常有甲状腺增大 血流丰富 32 第一站 2 病例分析 例题1 考官的评分标准 四 治疗原则 3分 1 抑制甲状腺激素合成 首选丙基硫氧嘧啶 PTU 2 抑制甲状腺激素释放 给碘剂 3 抑制外周组织T4向T3转化 给PTU 受体阻滞剂 糖皮质激素等 4 阻断儿茶酚胺对心脏的作用 给 受体阻滞剂 5 支持疗法 糖皮质激素可增强机体应激能力 6 降低血甲状腺激素浓度 可采用透析 血液灌流 血浆置换等 7 积极治疗并祛除诱因 注意抗感染 8 制订甲亢长期治疗计划 防危象复发 33 2 病例分析 男性 63岁 工人 发热 咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后 出现寒战 发热 体温高达40 伴咳嗽 咳痰 痰量不多 为白色粘痰 无胸痛 无痰中带血 无咽痛及关节痛 门诊给双黄连及退热止咳药后 体温仍高 在38 到40 之间波动 病后纳差 睡眠差 大小便正常 体重无变化 既往体健 无药物过敏史 个人史 家族史无特殊 体检 T38 5 P100次 分 R20次 分 BP120 80mmHg 发育正常 营养中等 神清 无皮疹 浅表淋巴结不大 头部器官大致正常 咽无充血 扁桃体不大 颈静脉无怒张 气管居中 胸廓无畸形 呼吸平稳 左上肺叩浊 语颤增强 例题2 考生用的试题卡 病例摘要 第一站 34 第一站 2 病例分析 可闻湿性啰音 心界不大 心率100次 分 律齐 无杂音 腹软 肝脾未及 化验 Hb130g L WBC11 7 109 L 中性79 嗜酸1 淋巴20 plt210 109 L 尿常规 粪便常规 要求 根据以上病例摘要 请将 诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在题卡上时间 12分钟 例题2 考生用的试题卡 35 第一站 2 病例分析 例题2 考官的评分标准 评分要点 总分20分 一 诊断及诊断依据 8分 诊断 左侧肺炎 肺炎球菌性可能大 4分 诊断依据 1 发病急 寒战 高热 咳嗽 白粘痰1分2 左上肺叩浊 语颤增强 可闻及湿性啰音2分3 血象WBC数增高 伴中性粒细胞比例增高1分二 鉴别诊断 5分 1 其他类型肺炎 干酪性肺炎 革兰氏阴性杆菌肺炎 葡萄球菌肺炎等3分2 急性肺脓肿1分3 肺癌1分 36 第一站 例题2 考官的评分标准 三 进一步检查 4分 1 X线胸片2分2 痰培养 药敏试验2分四 治疗原则 3分 1 抗感染 抗生素2分2 对症治疗1分 2 病例分析 37 第一站考试建议 2 病例分析 1 与平常写病史部分的诊断 诊断依据 诊疗计划一样 2 时间允许情况下尽量写详细 3 治疗只需要写原则 但要主次分明 可以代表性的写药物名称 不要开处方 4 建议用序号 38 将病例分析部分写成了病史采集 漏写诊断依据 诊疗计划等 诊疗计划太简单 只有短短1 2条或几个字 诊断或治疗主次颠倒 分不清哪些是主要的 次要的 第一站容易犯的错误 2 病例分析 39 考试流程 第一站 第二站 第三站 登记 填表 抽题 成绩汇总 第二站 40 第二站 1 基本操作技能182 体格检查20 38分 共 分值 41 第二站 1 体格检查 1 按所抽考题 考官要求考生在模拟人身上做某一部分体检 并口述回答问题 2 考官根据考生完成情况 及回答情况 参照标准评分 42 第二站1 体格检查 43 第二站 1 体格检查 例题试题卡 颈部淋巴结检查 腋窝淋巴结检查锁骨上淋巴结检查 18分 颈部淋巴结检查 6分 告知被检查者正确体位 姿势 头稍低 或偏向检查侧 放松肌肉 有利触诊 2分 检查手势正确 手指紧贴检查部位 由浅入深进行滑动触诊 2分 检查顺序正确 一般顺序为耳前 耳后 耳下 乳突区 枕骨下区 颈后三角 颈前三角 2分 腋窝淋巴结检查 6分 告知被检查者正确体位 姿势正确 面对被检查者 检查者应一手握住被检查者手腕 将其前臂稍外展 3分 评分标准 44 第二站 1 体格检查 例题试题卡 检查手法正确 以右手触诊被检查者左侧腋窝 左手检查右侧腋窝 检查腋窝5组淋巴结 4分 锁骨上淋巴结检查 4分 告知被检查者正确体位 姿势正确 取坐位或仰卧位 头部稍向前屈 2分 检查手法正确 左手触病人右侧 右手触病人左侧 由浅部逐渐触摸至锁骨后深部 2分 提问 3个 由考官任选2个 2分 发现淋巴结大应如何进行描述 1分 肺癌 乳癌各易转移至何处浅表淋巴结 1分 颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病 1分 45 第二站 1 体格检查 体格检查包含 1 生命体征11 心脏触诊21 椎体束病理反射2 皮肤浅表淋巴结12 心脏叩诊22 脊柱检查3 眼13 心脏听诊23 四肢关节检查4 口14 外周血管检查24 肛门检查5 颈部15 腹部视诊25 乳房触诊6 胸部视诊16 腹部触诊7 胸部触诊17 腹部叩诊8 胸部叩诊18 腹部听诊9 胸部听诊19 浅反射 深反射10 心脏视诊20 脑膜刺激征 46 第二站考试建议 1 体格检查 1 别忘先说患者体位 检查环境 体检顺序不要乱 不要遗漏 牢记 望 触 叩 听 的顺序 先触健侧再触患侧 2 手法正确 熟练 3 每一个动作要知道正常值和典型的异常表现 47 动作不会 不规范 不标准 顺序紊乱 体检遗漏 不知道正常值 常见的异常表现等临床意义 第二站容易犯的错误 1 体格检查 48 第二站 1 按所抽考题考官要求考生用实物做模拟实际的操作 2 考官根据考生完成情况 参照标准评分 2 基本操作技能 49 第二站2 基本操作技能 50 第二站 2 基本操作技能 例题1 试题卡 在抢救现场 有男性伤员下颌受刀伤 流血不止 现请你现场紧急救护 作开放性伤口的止血包扎 在人体上操作 提示 注意准备急救物品 20分 急救箱准备物品 2分 消毒钳 持针器 镊子 缝合线 三角针 剪刀 外用生理盐水 75 酒精 双氧水 消毒纱布 棉垫 绷带 三角巾 胶布等 清洗去污 伤口处理 9分 清洁创面 除去下颌伤口周围污垢油脏物 用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤 3分 评分标准 51 第二站 2 基本操作技能 例题1 试题卡 伤口消毒 用75 酒精棉球 自伤口处向周围消毒 必要时还可用双氧水清洗 3分 止血 用消毒纱布压迫止血 再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口 3分 三角巾包扎 9分 将三角巾叠成3指宽带状 放于下颌伤口敷料处 3分 两手将带巾两底角分别经耳部向上提 长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字 3分 或用绷带包扎 一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料 一手将绷带经耳部 颞部向上经头顶 环绕至另一侧经颞部 耳部至下颌 如反复绑扎4至5圈 当绷带绕至颞部时进行反折 使绷带成水平环绕 经额 颞 耳部 枕部 如此环绕包扎4至5圈固定 52 第二站 2 基本操作技能 例题2 试题卡 患者女性 31岁 经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液 现请你实施胸膜穿刺术 在人体上进行模拟操作 20分 患者体位正确 2分 患者半坐位卧位 前臂上举双手抱于枕部 穿刺点选择正确 3分 叩诊手法正确 1分 口述常选的穿刺部位 1分 穿刺点在右胸部叩诊实音最明显处 一般选右腋中线第6 7肋间 穿刺点即使已由超声波定位 但在穿刺前仍应叩诊 再次确认胸腔积液部位 评分标准 53 第二站 2 基本操作技能 例题2 试题卡 消毒 铺巾 局麻 无菌操作正确 8分 常规消毒皮肤范围 以穿刺点为中心消毒直径约15厘米 1分 戴无菌手套 打开手套包 取出手套 左手捏住手套反折处 右手对准手套5指插入戴好 已戴手套的右手 除拇指外4指插入另一手套反折处 左手顺势戴好手套 5分 覆盖消毒洞巾 抽取2 利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉 2分 模拟穿刺操作正确 5分 穿刺前先量血压 1分 考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤 右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处 再将穿刺针在麻醉处刺入 进行抽液 首次抽液不超过600毫升以后每次不超过1000毫升 1分 54 第二站 2 基本操作技能 例题2 试题卡 助手用止血钳协助固定穿刺针 以防刺入过深损伤肺组织 注射器抽满后 转动三通活栓使其与外界相通 排出液体 1分 如用长穿刺针代替胸腔穿刺针时 应将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住 穿刺进胸腔后再接上注射器 松开钳子 抽液 1分 抽液结束 穿刺口消毒 局部消毒纱布覆盖 按压后固定 1分 术后处理及正确 1分 术后再次测血压 严密观察 当可能发生胸部压迫 气胸或昏厥等症状须立即诊治 提问 胸膜腔穿刺术临床意义 1分 常用于查明胸腔积液性质 抽液减压或通过穿刺给药 注 测血压 叩诊定位 消毒 铺洞巾等都应在人体上操作 麻醉 穿刺等边模拟演示边口述 55 第二站 基本操作包含 穿刺 胸穿 腹穿 骨穿 腰穿 无菌操作 局部消毒 穿隔离衣 穿手术衣 戴手套 创伤处理 清洁伤口 创口止血 包扎 缝合伤口 脊柱损伤搬运 2 基本操作技能 56 第二站 2 基本操作技能 胸穿 腹穿 骨穿 腰穿穿手术衣 戴手套 手术区消毒 伤口换药 创口止血包扎 缝合 脊柱损伤搬运 人工呼吸 胸外心脏按压 心脏除颤 简易呼吸器使用 导尿 吸氧 心电图 插胃管 电动吸痰 穿隔离衣 57 学习方法 有条件者 反复操作 无条件者 反复看录像 注意操作顺序 尤其不能遗漏 注意无菌观念 留意一些 注意事项 58 一 四种常用穿刺二 外科无菌操作三 人工呼吸 胸外心脏按压 电除颤 呼吸器四 导尿 吸氧 心电图 插胃管 电动吸痰 穿隔离衣 59 一 四种常用穿刺 胸穿 腹穿 骨穿 腰穿 都可以分解为3个步骤1 术前2 术中3 术后 60 一 四种常用穿刺 术前 包括爱伤性言谈 病人体位 术前血压 穿刺点定位 局部消毒 局麻 61 一 四种常用穿刺 术中 包括穿刺 进针注意方向 突破感 进针深度 抽取标本方法 量 62 一 四种常用穿刺 术后 包括拔针 局部消毒 术后观察 术后测血压 爱伤性动作 63 一 四种常用穿刺 每一种穿刺的特殊点 胸穿 进针要在下一肋骨的上缘 抽胸水 第一次不要超过600ml 以后每次不要超过1000ml 腹穿 进针要斜进或S形进针 大量放腹水一般不超过3000ml 次 64 一 四种常用穿刺 每一种操作的特殊点 腰穿 正常侧卧位脑脊液压力为70至180毫米水柱 或40至50滴 分 穿刺完毕后去枕平卧6小时 骨穿 骨髓液只抽取0 1 0 2毫升 65 一 四种常用穿刺 还要注意每一种操作的 注意事项 适应症 禁忌症 并发症 66 一 四种常用穿刺 常见错误 1 体位忘了交代 缺爱伤性言谈和动作 2 忘了术前测血压 3 定位含糊 4 操作顺序混乱 5 缺乏无菌观念 6 术后观察忘了 67 二 外科无菌操作 包括 穿手术衣 戴手套 手术区域消毒 清洁伤口 创口止血包扎 皮肤缝合 脊柱损伤搬运 68 二 外科无菌操作 拿取手术衣 手套过程 手可以触碰什么地方 不可以触碰什么地方 常见错误 穿手术衣 戴手套 69 二 外科无菌操作 术前器具的准备 常用手术消毒的范围 消毒 清创的先后顺序及其原理 污染伤口 感染伤口 清洁伤口的区别 清洁物品和污染物品分开处理 下颌包扎的方法 手术区域消毒 清洁伤口 创口止血包扎 70 二 外科无菌操作 打结的方法和方向 脊柱搬运的原则 皮肤缝合 脊柱损伤搬运 71 三 人工呼吸 胸外心脏按压 电除颤 呼吸器 人工呼吸注意 保持呼吸道通畅 清理呼吸道 捏住鼻子 口对口呼吸频率为 约5秒钟 次 胸外按压频率为80至100次 分 单人操作时 呼吸 按压比例 口对口呼吸1次 胸外按压5次 72 三 人工呼吸 胸外心脏按压 电除颤 呼吸器 胸外心脏按压 按压深度 一般为3 5厘米 电击除颤 能量选择 非同步 初次200 250焦耳 如无效 可改用300焦耳 最大不超过360焦耳 同步150 200焦耳 心房扑动用100焦耳左右 73 三 人工呼吸 胸外心脏按压 电除颤 呼吸器 除颤电极位置 胸骨右缘第2 3肋间 心尖区 心前区 左背侧肩胛骨下 除颤禁忌 洋地黄过量所致心律失常者 心脏严重扩大者 高度房室传导阻滞者 74 三 人工呼吸 胸外心脏按压 电除颤 呼吸器 呼吸机调节 潮气量一般为10至15毫升 公斤体重 频率16至20次 分 低浓度给氧时氧浓度应在30 至35 之间 通气方式选择辅助呼吸正压通气方式 必须先调节好呼吸机以后再给患者接上 75 四 导尿 吸氧 心电图 插胃管 电动吸痰 穿隔离衣 导尿 消毒的顺序 男性病人在插