热电厂事故案例-2005.doc

热 电 厂 事 故 案 例 汇 编（二00一年二00四年）热电厂安全环保部编制二00五年五月序 言于宝成厂长在二OO五年四月十五日热电厂干部大会上的讲话中指出：2005年，是齐鲁公司的管理效益年，公司追求利润最大化的迫切要求和我厂目前存在的各种不利因素的客观实际，已经将我们热电厂推到了公司安全生产的核心位置上；我厂肩负着齐鲁公司80%多的直供电和70%左右的蒸汽供应的重任，并且这些直供用户都是公司的利润大户；从安全的角度讲，这些用户多数都属于高风险用户，对安全用电的要求非常高；一旦发生停电事故，不仅影响公司的整体效益，同时还有可能引发次生事故，埋下危险的种子；加之由于目前我们的电网结构还相当脆弱，我厂机炉等主设备的健康状况较差，极其容易引发事故。为了认真汲取事故教训，最大限度地扼制事故的发生，根据厂部要求，特将我厂2001年2004年间发生的事故以及国内电力行业近年发生的典型事故汇编成册，作为热电厂职工的培训教材，以达到典型事故的警示教育作用，希望能够对于减少事故的发生提供一些帮助。本书在编制中得到了厂生产技术部、机械动力部以及各基层车间的大力协助，在此表示感谢。限于时间仓促及编者水平，本手册错误及不妥之处在所难免，请广大读者指正。安全警句：愚者用鲜血换取教训 ,智者用教训避免事故事故案例宁可无 流血伤人莫要有以事故为镜可知隐患无情，以教训为镜可知安全重要。目 录第一篇 热电厂事故案例一、 人身事故二、 设备事故三、 生产事故第二篇 电力行业典型事故案例一、检修无票作业 机组断油烧瓦二、对异常情况麻痹 致使发电机烧瓦三、甩开电缆不包扎 短路机组掉闸四、更换设备不核对 电压互感器爆炸五、漏雨保护误动 导致全厂停电六、擅自解除闭锁 带电合接地刀闸七、走错位置操作 低真空保护跳机八、忘记轴封送汽 造成转子弯曲九、异常情况分析不清 锅炉启动中超压十、运行强行操作 造成炉膛放炮十一、操作中分神 带接地刀闸合刀闸十二、临时措施不可靠 检修人员把命丧十三、高空不系安全带 踏空坠落骨折十四、炉膛负压反正 检修人员摔伤十五、误上带电间隔 检修人员烧伤十六、焊接材料不符 吊环断裂伤人十七、违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人十八、制粉系统爆燃 作业人员身亡十九、违章接电源 触电把命丧二十、安全措施不全 电除尘内触电二十一、 安全距离不遵守 检修人员被灼伤二十二、安全措施不到位 热浪喷出酿群伤第一篇 热电厂事故案例一、人 身 事 故安全警句：安全生产勿侥幸，违章蛮干要人命。不要伤害他人，不要伤害自己，不要被他人伤害。用鲜血换来的操作规程 不必再用鲜血去检验热 电 厂 事 故 案 例序号类 别名 称时间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事故性质1人身事故李春东手指骨折2002 9.14锅炉车间2002年9月14日，在对磨煤机电机进行找正作业时，电机落位时压在手指上，造成右手手指、中指骨折。个人安全意识不强，缺乏自我保护意识。加强危险因素分析，切实落实危险防范措施。责任事故2人身事故王心纯胸椎受伤2003 5.23电气车间2003年5月23日，检修加班回家途中被汽车撞伤，造成胸椎受伤。个人安全意识不强，缺乏自我保护意识。加强安全教育。责任事故序号类 别名 称时间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事故性质3人身事故姬广军鼓膜穿孔2003 6.15检一车 间2003年6月15日，在加班抢修工作时,氧气带崩掉,致使右耳朵鼓膜穿孔。1、氧气带存在安全隐患。2、个人安全意识不强，缺乏自我保护意识。对各检修工器具进行全面安全检查，发现不合格立即更新。责任事故4人身事故徐建文骨折2003 7.2检三车间2003年7月2日，检三车间徐建文在抢修#3灰管线时，门型架北侧支腿焊口开裂，支腿撞到徐建文右肋骨上，并把徐建文挤到东侧的盖板上，造成肋骨骨折。门型架存在安全隐患，未及时发现，使用不合格工器具。对各检修工器具进行全面安全检查，发现不合格立即更新。责任事故序号类 别名 称时间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事故性 质5人身事故腾茂军锁骨骨折2003 7.28检一车 间2003年7月28日，检一车间腾茂军在吊装时，从脚手架上滑落，致使左肩锁骨骨折。脚手架打设不规范，高空作业没有系安全带。加强安全教育，高空作业必须系安全带。责任事 故6人身事故白玉富中指受伤2003 8.18水汽车间2003年8月18日，白玉福用手指勾钢筋棍捅电除尘灰斗，转阀绞住钢筋，手指被钢筋挤伤。违章操作。1、禁止用钢筋捅灰斗。2、加强职工防范意识教育。责任事 故7人身事故李文凯右脚烫伤2003 11.24锅炉车 间2003年11月24日，李文凯在#4炉乙侧捞渣机开返灰孔时，脚踩在沟盖板缝隙内进入灰沟，灰沟内的高温水蒸汽将其右脚烫伤。沟盖板存在缺陷,个人安全意识不强，缺乏自我保护意识。1、加强安全教育。2、更换不合格的沟盖板。责任事 故序号类 别名 称时间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事故性 质8人身事故李永波手指挤伤2003 12.2水汽车间李永波处理转阀卡涩异物时，手被转阀挤伤。违章操作。1、加强安全教育。2、改进操作方法。责任事 故9人身事故吕忠头部受伤20043.8供电车 间2004年3月8日6时，吕忠在主控室西侧楼梯不慎摔倒，造成头部受伤。由于本人安全意识不强，没有落实好安全措施。加强岗位人员的安全教育，进一步做好各种作业的危害识别和风险评价工作。责任事 故10人身事故张军腿部受伤2004 4.27化水车间2004年4月27日上午，水处理运行三班张军在反渗透岗位加药过程中，不慎将左脚踩入地沟盖板的夹缝中，造成左腿关节软组织损伤。1、盖板存在隐患。2、职工安全意识不够。1、整改地沟盖板存在隐患 。2、加强职工的安全意识。3、各班组认真学习事故通报，吸取事故教训。责任事故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事故性 质11人身事故张秀琴右腿受伤20044.30化水车间2004年4月30日下午水处理运行二班张秀琴在二期水处理岗位酸碱计量间清扫卫生过程中，不慎将右脚掉入地沟该板的破损处中，造成右腿软组织损伤。1、盖板存在隐患。2、职工安全意识不够。1、整改地沟盖板存在的隐患 ；加强职工的安全意识。2、各班组认真学习事故通报，吸取事故教训。责任事 故12人身事故赵勤德摔伤2004 6.2鑫亚公司2004年6月2日8时40分，鑫亚保洁公司书记赵勤德同志在清扫办公室窗户时，不慎摔伤。1、窗台踩踏物不牢靠。2、本人安全思想意识淡薄。提高自我防护安全意识。在清洁工作中做好各项安全措施。责任事 故二、设 备 事 故安全警句：勤查勤检，消除隐患。常抓不懈，防微杜渐查隐患不单为企业着想 酿恶果岂只是自己遭殃规范的管理等于生命的安全，优质的检修等于设备的安全。序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质1厂控事故#3炉爆管20012.9检一车 间2月9日，#3炉爆管停炉，减电负荷至167MW，W管降至10t/h。经查为顶棚过热器泄漏。2月15日，#3炉点火，20:00并汽。顶棚过热器管腐蚀严重。1、 加强防磨小组工作；2、 定期检查；3、 保证水品质；4、 保证煤质。技 术事 故2厂控事故#3炉爆管2001 4.14检一车间4月14日16：37，#3炉因水冷壁爆管灭火，经查系#3角14米处一根管爆，对水冷壁全面检查后发现东墙北数第12排至69排间水冷壁厚在2mm以下者较多，组织更换工作。腐蚀、磨损。1、 加强防磨小组工作；2、 定期检查；3、 保证水品质；4、保证煤质。技 术事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质3厂控事故#4炉爆管20015.11检一车 间5月11日，#4炉高温段过热器泄漏，10:50停炉检修，于15日11:20打压合格后，投底部加热备用。高温段过热器管腐蚀严重。1、加强防磨小组工作；2、定期检查；3、保证水品质；4、保证煤质。技 术事 故4上报公司事故98708开关跳闸东三变全停2001 7.17供电车间7月17日热东三线98708开关因纵差保护动作跳闸，东三变全停，引起水厂二空分、西夏配水站、聚氯乙烯停车，我厂工业水短时中断。纵差保护定值小。1、重新对保护定值进行合理设定；2、加强继电保护管理。技 术事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质5厂控事故电塑线开关跳闸20017.23供电车间2001年7月23日，9：58电塑线9814开关跳闸垢槔林场树梢搭到A相线路上。1、组织伐树，消除隐患。2、加强巡检。自 然事 故6上报公司事故#6机轴承箱渗油着火2001 9.26汽机车间2001年9月26日，22：20，#6机因前轴承箱渗油着火，立即打闸停机。9月27日13：10并网。前轴承箱渗油，油滴到高温管道上，引起着火。1、加强巡检。2、对前轴承箱油槽进行疏通。3、对油系统缺陷及时消除。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质7厂控事故#5机爆管停机20021.7汽机车间2002年1月7日，14：25，#5机高压导管联络管爆裂，立即故障停机属二期遗留问题，高压导管联络管使用材质错误，导致高温蠕变破裂对#5、6机高压导管联络、高压疏水管进行全部检测，更换不合格者。技 术事 故8厂控事故#4机励磁故障停机2002 1.18电气车间2002年1月18日，9：20，#4机停机，对励磁机冒火花缺陷进行处理，25日开机，12：58并网。励磁机冒火花。1、加强巡检。2、对励磁系统缺陷及时消除。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质9厂控事故#5高厂变跳闸20023.20电气车间2002年3月20日，14：50#5高厂变因两点接地跳闸，备用电源未自投，导致#5炉灭火，#6炉DCS电源失电。两点接地跳闸，备用电源未自投。1、对#5厂变做有关试验后恢复正常。2、将电气系统音响报警处理好并组织解决#3低厂变备用电源问题。责 任事 故10厂控事故#5机甩负荷2002 7.16检二车间2002年7月16日，0：00，#5机突然甩负荷到零，自动主汽门关闭，0：30解列停机。19日12：10#5机冲转，12：40并列。 由于主油泵与调速油泵连轴器连接断引起。1、加强对汽轮机特护。2、小修时认真检查调速系统各部件。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质11厂控事故#5炉停 炉200210.27检一车间2002年10月27日，11：00#5炉乙侧低温段省煤器漏，停#5炉检修。11月1日，#5炉点火，9：25并汽腐蚀、磨损。1、加强防磨小组工作；2、定期检查；3、保证水品质；4、保证煤质。责 任事 故12厂控事故#4机励磁机故障停机2002 12.25电气车间2002年12月25日，9：30， #4机励磁机故障,停机检修.12月15日备励失磁停机检修工作不彻底。加强电气检修管理，加强运行巡检质量。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质13厂控事故#2炉爆管20031.28检一车间2003年1月28日11:20，#2炉水冷壁爆管停炉。检修处理后于31日17:40点火，22:50并汽。腐蚀、磨损。1、加强防磨小组工作；2、定期检查；3、保证水品质；4、保证煤质。责 任事 故14厂控事故#2机摆动使淄烯线跳闸2003 1.30检二车间2003年1月30日14:28，#2机调速系统不稳，负荷摆动，造成淄烯线振荡解列装置动作，淄烯线对侧开关跳闸。调速系统不稳。1、加强机组调速系统检维修质量。2、运行人员加强调整，精心操作。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质15厂控事故#4炉乙磨轴承烧毁20032.18锅炉车间2003年2月18日22:45， #4炉乙磨启动，发现减速机冒烟，紧急停止，检查发现3544轴承烧毁两个。1、设备老化，检修质量差。2、安装工艺存在问题。1、提高检修工艺水平。2、设备试运加强特护。责 任事 故16厂控事故#3炉甲吸轴承烧毁20032.26锅炉车间2003年2月26日10:30， #3炉甲吸启动，10：57，DCS监测发现轴承温度升高，紧急停止，检查发现3632轴承烧毁。1、运行巡检不到位。2、设备质量存在问题。1、运行人员加强对设备启动时的检查。2、加强入厂设备验收。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质17厂控事故#2机摆动厂孤网运行 20034.23检二车间4月23日10:23，#2机调速系统摆动，引起淄烯线振荡解列装置动作，我厂孤网。10:43，#2机解列停机。汽轮机调速系统不稳。1、加强机组调速系统检维修质量。2、运行人员加强调整，精心操作。责 任事 故18厂控事故#1机油管漏油造成火险20035.18汽机车间2003年 5月18日，2:30#1机中压油动机脉冲油管漏油造成火险，紧急减负荷，解抽汽，未对外造成影响，19日被迫停机处理。1、脉冲油管漏油处理不及时。2、脉冲油管震动磨损。1、加强油管道的点检、巡检工作。2、油管道周围的高温管道保温、铁皮必须齐全。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质19厂控事故35KV系统接地，#3机炉波动20036.14供电电气电试2003年6月14日6:20，35KV系统接地。我厂电压波动，#3炉给粉电源中断，灭火。紧急减电负荷，#3机解列抽汽和高加，7:10厂内恢复正常。对外离子膜和氯丙烯停车。6:09乙烯电网35KV发生谐振，6:19氯碱离子膜#5整流变避雷器B、C相间短路，整流变跳，东一变35KV侧A相击穿接地，造成35KV系统三相短路，东一变#1主变差动保护动作,引起厂#3、4机强励分别动作。1、加强35KV系统接地和保护工作。2、加快谐波治理。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质20厂控事故#2机电动门接反 ，导致非计划停车20036.27电气车间2003年6月27日15时20分，#2发电机中抽电动门在试运过程中反转，将电动门门杆扭弯，造成#2机中压抽汽无法投用，非计划停车，送往炼厂的40KG蒸汽被迫切断。 1、#2机闸门盘更新，中抽电动门电源线接反。2、试运时误将按钮带自保持状态启动，而且现场无人监护，违反操作规定。1、对新设备进行认真检查，严格验收，严格执行操作规程和规章制度。2、加强操作监护制度，加强人员培训和安全学习，增强责任心。3、全厂通报事故处理结果，组织全体职工学习事故通报，吸取教训。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质21厂控事故窗户落下 我厂孤 网20037.5工程科2003年7月5日19:00，#3机出线上方窗户落下，导致#3主变差动保护动作，#3机停机；#3炉灭火，淄烯线跳闸，我厂孤网。19：55 系统恢复并网。 #3机厂房窗户不牢固，施工质量不合格，加上当日暴风雨，导致#3机出线上方窗户落下，造成#3主变差动保护动作，#3机停机。1、对#3机厂房窗户重新更新加固，并同时对汽机车间115米厂房所有窗户重新加固，并经机动处验收合格。2、组织事故分析会，举一反三；全厂通报事故处理结果，组织全体职工学习事故通报，吸取教训。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质22厂控事故#2机甩负荷 20038.29仪表车间2003年8月29日7：00 #2机运行中突然由56MW甩到0，紧急处理事故，7：15解列处理完毕后开机，18:45并网。仪表保护误动所致。加强机组各仪表保护装置的检查维护工作。责 任事 故23上报公司事故#6机大轴弯曲200312.19汽机车间2003年12月19日,#6机发电机出线漏氢，15：10分打闸停机转检修。27日检修完毕，#6机启动中，因动静摩擦局部超温，导致大轴局部热应力超过其屈服极限，使大轴弯曲引起机组振动。因动静部分摩擦局部超温，导致大轴局部热应力超过其材质的屈服极限，使大轴弯曲引起机组振动。1、经验不足。2、执行规程、操作纪律不够严格。3、监视手段不全4、加强工艺、技术纪律管理。5、执行重大操作领导靠前指挥。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质24厂控事故#3炉泄 漏20042.4检一车间2004年2月4日，20：35#3炉排烟温度降至119度，23：00确认乙侧低省漏，2月5日19：40停炉。腐蚀、磨损。1、加强防磨小组工作；2、定期检查；3、保证水品质；4、保证煤质。责 任事 故25厂控事故#4主变放电停机20045.11电气车间2004年5月11日，9：10#4主变35KV侧放电严重，10：20#4机停机，10：50#4主变停运处理；17：15 #4主变投运，20：11，#4机并网。#4主变35KV侧放电严重，须停机处理。加强巡检力度，加强主变等设备维护，提高设备健康水平。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质26厂控事故#3主变放电停机20046.18电气车间2004年6月18日，11：20，因天气原因，#3主变10KV、35KV侧放电严重，停机#3主变清扫，14：20工作结束15：45#3机并列。#3主变10KV、35KV侧放电严重，须停机处理。加强巡检力度，加强主变等设备维护，及时利用停机机会清扫设备，提高设备健康水平。责 任事 故27厂控事故#2炉停 炉200410.25检一车间2004年10月25日，16：15 #2炉高温段省煤器漏，停炉。由于设备长期运行、老化，管材蠕化变形，冲刷磨损。1、提高焊接质量。2、抓好停炉检修期间金属监督工作，及早发现管材缺陷。责 任事 故三、生 产 事 故安全警句：安全为了生产，生产必须安全。时时注意安全，处处预防事故。精心值班负责任，牢记规程保安全。两票就是生命票，严格执行最重要。序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质1厂控事故#3炉竹排着火20026.2锅炉车间2002年 6月2日，16：30#3炉炉膛内竹排着火。 因主汽门串汽引起。加强运行值班人员的巡检力度。责 任事 故2厂控事故#6机跳 闸20027.1电试室2002年7月1日，15：15#6机跳闸停机，系电试人员误动保护引起。系电试人员误动保护引起。1、设备操作必须有监护人在场。2、严格执行两票三制。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质3厂控事故#2炉灭 火200212.31锅炉车间2002年12月31日，14：58#2炉灭火，运行人员及时调整，发电最低减至165MW，15：10恢复。 由于炉操作人员误碰给粉电源引起。提高运行值班人员的工艺操作水平。责 任事 故4厂控事故电胶线跳闸20037.7供电车间2003年7月7日13:55，电气 “220KV故障滤波器动作”、“110KV故障滤波器动作”，电胶线跳闸。遭雷击。做好恶劣天气的巡线检查。自然事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质5厂控事故烯变跳 闸20043.12供电车间2004年3月12日凌晨1：01分乙烯变电站#1主变差动保护动作跳闸， 1：10分，公司电调令合上6KV分段6390开关，将#1主变零序保护和中性点倒至#2主变运行。3：30分#1主变停电后准备摇绝缘时发现#1主变6KV母线桥上有异物刮落造成AB两相短路的痕迹，汇报公司电调及厂调。正值大风天气，大风将导电异物吹至#1主变6KV母线上，引起AB相间短路。1、对各变电站610KV室外裸露母线进行增加高强度绝缘热塑管处理。2、加强变电站内环境的检查，尤其是大风天气的检查，及时清除变电站内的塑料布、塑料带、铁丝、树枝等异物，及时砍伐架空线路下的过高树木。3、加强事故演练。自 然事 故 序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质6厂控事故#3炉主蒸汽反串20045.31锅炉仪表电气汽机生技2004年5月25日，三值戊班在#3炉点火时，发生主蒸汽从机侧主汽母管反串，使#3锅炉由冷态急剧升温升压，直到#3机甲管解列才停止，时间长达2小时53分钟。1、主蒸汽系由汽机甲侧炉来汽门大量串入锅炉。2、机侧炉来汽门本来就未关严且行程较大。3、电气人员在闸门间有可能误开机侧炉来汽门。1、加强闸门间内设备管理。2、重要阀门、保护、电源等回路的工作，除了本车间人员外，要求工艺岗位相关人员监督、确认。3、进一步完善、细化操作，对于重要系统的操作顺序和要求，应培训到每位操作人员。责 任事 故序号类 别名 称时 间责任单位事 故 经 过原 因防范措施及教训事 故性 质7上报公司事故热电厂孤网运行200411.18电气汽机生技#6机解列发生#5机有功、无功摆动，引发#14机周波和有功负荷较大幅度波动，致使淄烯线振荡解列装置于16：29动作，乙烯电网孤网。周波在2秒内便降至48.3HZ，使热碱线低周减载装置动作，甩去35KV系统负荷67MW。31秒后#3、4主变110KV侧9833、9834开关跳闸，我厂35KV系统与110KV系统分为两个小网。1、#6机停机是本次事故的诱发因素。2、#5机大幅度振荡，可能#5机调速系统或励磁系统有问题，成为振荡源。3、本次孤网造成大面积停电的原因主要是淄烯线潮流发生变化，由原来上网运行改为进网运行。1、对低周减载装置进行科学、合理的研究和配置。2、对于淄烯线振荡解列的条件争取有所调整。3、对#14机DEH中的OPC保护进行分别设置。4、对厂内重要动力装置电源稳定性进行整改，保证其抗扰能力及可靠性。技 术事 故第二篇 电力行业典型事故案例安全警句：安全警钟天天敲，预防事故时时想人人讲安全，安全为人人你对违章讲人情，事故对你不留情一、检修无票作业 机组断油烧瓦 【简述】2003年5月31日，某发电厂因检修人员无票作业，导致了2号300MW机组断油烧瓦。 【事故经过】5月30日17时10分，运行人员巡检发现“#2机主机冷油器切换阀手轮密封套漏油严重”，记缺陷，要求检修消缺。5月31日7时52分，检修处理后申请验收该缺陷。5月31日15时09分，运行人员发现仍然漏油，没有同意验收。检修继续处理（网上消缺）。5月31日15时10分左右，检修人员继续处理漏油缺陷。15时42分38秒，2汽轮机突然跳闸，首出信号“润滑油压低”，主机交、直流润滑油泵联启，润滑油压回升至0.11MPa。高中压主汽门、调门、高排逆止门联关。炉MFT动作，A、B一次风机、A、B、C、D磨煤机跳闸，燃油速断阀关闭。炉安全门动作。“程跳逆功率”、“逆功率保护”未动作。5月31日15时43分左右，检修人员打电话通知运行人员“快停2机”，另一名检修人员跑步去集控室告诉运行人员，同时通知消防队。15时43分32秒，手启空侧直流油泵。15时43分06秒，手动将6KV厂用电切至1启备变带。15时43分44秒，手动断开崤222开关，解列2发电机。15时44分18秒，手动启电泵。15时45分，值班人员发现主油箱油位急剧下降。从曲线查，15时42分41秒，油位-89mm；15时43分13秒，油位-340mm（热工测量最低限）。15时44分13秒，主机润滑油压开始下降，15时45分37秒，油压到0MPa。15时45分32秒，转速2500rpm，瓦温由60开始上升。15时46分02秒，转速2350rpm，瓦温上升至160（满档）。15时45分50秒，主机轴承振动至满档(150um满档)，轴承冒烟，立即进行事故排氢灭火，同时充CO2。15时46分24秒，手动开启真空破坏门，停B真空泵运行，当时转速2256rpm，当时真空88.35KPa（DAS画面）。关闭所有通向凝汽器的疏水，因主机真空下降缓慢，退主机汽封。15时46分，值长令拉开崤222甲刀闸，解备厂62A、厂62B开关。15时48分11秒，氢压（0.28MPa）开始下降，15时53分05秒，氢压到零。15时48分35秒，A空侧交流密封油泵联启。15时50分10秒，关闭电动主闸门。15时50分14秒，A氢侧交流密封油泵联启。15时51分42秒，汽机转速到零。15时54分11秒，空侧密封油压到零。15时56分，停止直流润滑油泵、交流润滑油泵运行。15时58分48秒，停止空侧直流密封油泵、A、B氢侧密封油泵、A、B空侧密封油泵运行。16时36分，停A凝泵运行。16时42分，停A凝升泵。17时30分，切换阀处理完。18时40分，油位补至0位。20时30分，回油窗处理完。20时42分，启直流润滑油泵。向系统充油，油箱油位降至-337毫米，同时发现#9瓦回油管道泄漏，停直流油泵。补油，处理#9瓦管道泄漏。20时56分处理好。油位补至-50mm，启直流润滑油泵。21时03分，启主机交流润滑油泵，停直流润滑油泵。21时12分，启B顶轴油泵，开始手动盘车。6月1日5时34分，转子盘转180度。截至6月2日11时35分,转子已盘转3圈。【原因分析】 1.“两票三制”管理松懈,致使出现无票作业，“打招呼”工作等习惯性违章现象。违反了电业安全工作规程（热力和机械部分）第二章“热力机械工作票制度”第70条“在生产现场进行检修或安装工作时，为了能保证有安全的工作条件和设备的安全运行，防止发生事故，发电厂各分场以及有关的施工基建单位必须严格执行工作票制度”的要求。对同一项检修工作两次无票进行工作，可见“两票三制”的管理流于形式。 2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理环节上分类不明确，责任未落实。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷处理、缺陷验收工作流于形式。 3.技术管理存在盲点，消缺工作不及时。对重要设备缺陷存在产生的危害缺乏足够的认识。事故发生时，逆功率保护装置拒动。虽然成套逆功率保护、逆功率保护由于原理性缺陷，从机组投产基本没有正确动作过。对于保护装置不能正确动作，有关专业技术人员和领导都十分清楚，但对于保护拒动后不能及时解列机组所产生的危害，没有认真进行分析。更没有制定技术措施和培训运行人员。以至于在低油压保护动作后，因逆功率保护拒动，扩大了事故。 4.人员责任心差，习惯性违章操作。检修人员侥幸心理，凭经验工作。违反了防止电力生产重大事故的二十五项重点要求第10.2.2条“油系统进行切换操作(如冷油器、辅助油泵、油滤网等)时，应在班长的监护下按操作票顺序缓慢进行操作，操作中严密监视润滑油压的变化，严防切换操作过程中断油”的要求。运行人员现场把关不严,对无票工作不仅未提出质疑，加以制止,反而给予默认,无形中怂恿了检修无票工作。 5.设备特性不熟，无危险点分析预控措施。在工作开始前，检修维护人员只是将切换阀的图纸找出来看了看，没有进行细致地研究和分析，无作业指导书，更没有制定针对性的危险点预控措施，致使异常扩大，轴瓦烧损。 6.运行规程修改不及时。机组运行后，集控运行规程还没有颁布，运行人员仍使用原专业规程。且汽机专业与电气专业规程的某些相关部分互相冲突，致使事故处理时，专业之间缺乏一致性，拖延了事故处理的时间。 7.培训工作缺乏针对性、有效性。运行人员对机组“低油压保护”的原理不熟悉，在低油压保护动作，汽轮机跳闸，逆功率保护拒动的情况下，运行人员仍按照习惯倒厂用电，未能作出正确判断，发电机被电网拖动运行了66秒，才切开主开关，导致了事故的扩大。【防范措施】 1.加强管理，提高人员责任心。对设备管理、“两票三制”管理、技术管理、现场管理要重心下沉、关口前移，针对现场存在的安全隐患，及时予以消除或者制定相应的防范措施，真正做到防微杜渐。实施“一级对一级管理，一级对一级负责”的管理，使安全生产责任制真正落实到位。 2.严格执行“两票三制”，杜绝习惯性违章。严格按照运行规程和防止电力生产重大事故的二十五项重点要求规定工作。消除自以为是，侥幸心理，怕麻烦，图省事的习惯性违章行为。开展反习惯性违章活动,规范作业指导书和危险点分析卡，使安全生产在控、可控。 3.加强培训工作，注重培训工作的针对性、有效性。开展现场考问、事故预想、反事故演习等多种形式的培训活动，使检修人员熟悉设备构造、原理、特性，运行人员熟悉设备运行特性，加强自身的防范意识，提高把关能力和事故处理能力。 4.及时制定、修改规程。要定期进行规程的修改工作，设备更新或技术改造后，要及时修订运行规程，使运行人员有章可循，按章办事。二、对异常情况麻痹 致使发电机烧瓦【简述】2001年9月30日，某水电站#8机组，因设备缺陷处理不及时，运行人员设备巡视检查不到位，导致#8机组烧瓦。【事故经过】9月29日18时26分, 在#8机发PLC通讯失败信号后，运行人员只是检查机械、电气设备无明显异常现象，就草草了事，而未通知检修人员对设备作进一步详细检查，2001年9月30日零时45分#8机突然强烈振动，并从发电机下方冒出一股烟雾和摩擦产生的焦臭味。手动解列后检查发现推力瓦、镜板严重磨损，推力油跑漏尽。【原因分析】 1.管理松懈。设备缺陷管理不到位，消缺不及时，该机自改为计算机监控后，由于设计及设备不过关，时常误发信号和死机，该站管理部门对此缺陷可能造成的后果估计不足；因该缺陷一直未能消除，致使#8机长期带着隐患运行。为事故的发生埋下了祸根。 2.“两措”落实不到位。对长期存在隐患运行的机组，无明确的处理预案和措施，以致使运行人员无应急处理措施。 3.运行人员责任心差。首先表现在思想麻痹，安全意识淡薄。长期的非正常运行现象导致运行人员思想麻痹大意，对异常现象习以为常，以至于#8机监控计算机于9月29日18时30分至9月30日零时45分出事故止，死机时间长达6小时之久，竟无人发现，充分说明值班人员麻木不仁。其次表现在检查不认真。9月29日#8机发故障信号，运行人员仅仅检查机械、电气设备无明显异常现象，未认真查找真正原因，也未通知检修人员对设备作进一步详细检查，就草草了事。再者，现场巡回检查不及时、不到位。推力油位下降，推力油泵停止运行，均没能及时检查发现，说明运行人员未按规定要求巡视设备，工作不到位，错失了发现和处理异常的最佳时机，最终酿成轴瓦烧损事故。【防范措施】 1.加强设备管理，提高设备的健康水平。管理部门一定要高度重视对设备缺陷的管理，制定规范化、标准化的管理考核办法，并落实到位。对威胁机组安全运行的隐患，要积极提供消缺机会，保证机组健康、安全运行。 2.制定和完善“两措”。对安全技术措施和反事故措施要结合实际情况，如对控制系统的计算机死机后的处理等，要制定切实可行的应急措施和预案。 3.严格管理，提高运行人员责任心。要尽快安装巡回检查系统，从“硬件”上对巡检系统进行完善；落实巡回检查制度，并将巡回检查纳入检查和考核内容，从“软”件上加以管理。 三、甩开电缆不包扎 短路机组掉闸【简述】2002年4月15日11时07分，某水电厂检修人员在进行岩沙线保护改造工作中，由于没能做好安全措施，造成了#4机出口开关04QF误跳闸事故。【事故经过】4月15日11时07分，运行值班人员发现#4机出口开关04QF跳闸，#4机负荷由260MW降至0，同时#1、#3机由AGC调节将全厂总负荷带回484MW。检查监控系统及#4机保护柜无任何保护动作信号。当时检修人员正在保护室进行岩沙线保护改造的甩线工作。经全面检查，没有发现明显异常，估计为检修人员作业时造成。生产部组织有关人员再对现场的安全措施进行检查无误后，11时17分，重新将04QF准同期并网，#4机带负荷正常。【原因分析】 1.工作负责人对改造方案不熟悉，对安全防范措施和危险预控考虑不周，缺乏事故预想；在开工前没能根据工作任务及当时的运行方式，做好具体的工作计划和安排，没能全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项；工作人员在进行岩沙线保护改造的过程中，在甩开5042QF保护柜电缆后，没有对已甩开的有关电缆头及时进行包扎、隔离，造成在5042QF保护柜甩完线后整理电缆时，5042QF失灵保护跳#4机出口开关04QF回路的两线头（105，133）短接，04QF跳闸，机组甩负荷。是造成此次事故的直接原因。 2.严重的管理混乱，工作票签发人对改造方案不熟悉，也没能要求工作负责人认真熟悉改造方案，制定出相应的具体的工作计划和施工方案；在签发工作票时没有跟工作负责人交待清楚所应注意的安全注意事项，在此次事故中负有一定的责任。3.工作班成员对改造方案不熟悉，在5042QF保护柜甩线、整理工作中，安全防范措施考虑不足，安全意识不强，没能按规定要求进行测量、包扎，造成线头误短接，04QF跳闸。【防范措施】 1.工作负责人首先要熟练掌握、工作人员要熟悉改造方案，全面做好具体的工作计划和安排，全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项；在临时离开工作现场时，要明确指定人员负责监护。 2.对照图纸资料，结合一次设备的运行方式制定施工方案。在明确所做工作的具体内容及所需运行条件的基础上，逐条列出保证安全的继电保护措施票，其具体内容应含有以下部分：退出相关保护装置，标明退出原因，并指出具体操作顺序；退出保护开关及压板，应写明正确的名称及编号，指明操作顺序；断开跳闸回路，写明正确回路标号及具体位置；在交流回路上工作，回路标号应事先核对，实际接线应与图纸相符，并写在措施票中，保证相关CT回路不能开路和PT回路不能短路，电压回路不能接地或触及其它导体及其措施。带有电压的导体裸露部分一定要指定专人监护下用绝缘材料包严。 3.在继电保护安全措施票的技术审批上，要建立各级审批程序。由工作负责人负责填写，班长初审，分场专工或生产部室专工审批，复杂保护安全措施票应由总工程师或生产副厂长批准，形成一个逐级审批，层层把关的管理机制，如发现措施中有不清楚或错误的地方，在审核过程中就能加以更正，在继电保护安全措施票的执行与恢复上：在工作前做安全措施时，应认真对照已审批过的安全措施票逐条执行，并在执行栏签名，工作结束后，恢复系统时，逐条在“恢复”栏签名，如在执行过程中有与实际不相符的，经核实后，在措施票上进行修改。 4.要认真贯彻各项规章制度及反事故措施，开展危险点分析工作，严格执行各项安全措施，防止继电保护“误碰、误整定、误接线”事故的发生。 5.加强继电保护工作人员专业技能和职业素质的培训，提高继电保护队伍水平；对继电保护反措的落实情况进行全面的检查总结，及时排除隐患，确保设备的健康运行；充分发挥继电保护技术监督手段，按照依法监督、分级管理、行业归口的原则，实行技术监督、报告责任制和目标考核制度。四、更换设备不核对 电压互感器爆炸【简述】2003年4月15日，某发电厂发生一起接在380V保安三段的负荷电源A相发生金属性接地时，造成380V保安三段失电，导致机组给水泵断油跳闸，机组最终汽包低水位跳闸停运4小时19分钟。【事故经过】4月15日20时0分，#3机组负荷271MW，机组380V五段及380V保安三段母线接地信号发，查380V保安三段A相金属性接地，随即保安三段失电，两台汽泵跳闸，电泵未自启，柴油发电机自启后，手动开启电泵抢水，但汽包水位已低至跳闸值，20时03分，#3机组MFT动作。就地检查为#5联变风扇电源A相金属性接地，且380V保安三段开关室内有轻微焦糊味，在380V保安三段母线电压互感器间隔，发现该电压互感器的B、C两相线圈过热，B、C两相一次保险熔断，测绝缘发现B、C两相匝间短路。【原因分析】1.小于设计容量的电压互感器更换到380V保安三段前没有进行容量核对，不同容量或不同型号的设备未经核算不得代换。电压互感器容量未经核算就进行代换，是事故发生的直接原因。2.380V保安三段A相金属性接地，该系统应是中性点直接接地系统，“零序速断”或“电流速断”保护应跳闸，而不是发展到电压互感器线圈B、C两相匝间短路，低电压保护动作。B、C两相相电压不应升高，即便不跳闸也不会发生B、C两相相电压升高。说明一次系统工作接地部分出现了问题，应进一步检查。3.巡视和运行检查流于形式。变更的电压互感器容量小于设计容量发热不是瞬间的，设备温度长时间的高于其他电压互感器温度没有被发现。说明巡回检查不认真，不到位。4.备品备件管理不严谨，备品备件台帐不齐全。设备的更换即便材料管理部门没有台账可查，专业分场的专业工程师和专业班组应有明细的设备替换数据。材料部门设备的采购、进货验收应以专业要求进行，实行闭环管理。【防范措施】 1.加强备品备件和专业技术管理。设备选型、成套、采购和安装调试要标准化、专业化管理，坚决杜绝“凑乎”的现象发生；依据备品备件的实际情况建立设备替（更）换对应的台账。2.专业技术人员要真正担负起专业职责，设备的替换要经专业工程师计算。紧急情况下的设备替换也要进行基本的核算，不符合要求的坚决不得替换。3.加强设备的专业巡视和运行检查，利用非接触红外测温仪或热像仪对更换以后的设备跟踪测量和检查，发现异常及时处理。 4.对一次系统工作接地部分进行检查试验，发现有不符合规范和反措要求者立即整改。五、漏雨保护误动 导致全厂停电 【简述】2003年8月3日，某电厂因下大雨汽机车间漏水，导致保护误动，2台机组相继跳闸，全厂失电。【事故经过】8月3日13时40分，突降狂风暴雨，13时43分，因暴雨太大，雨水从汽机房天窗侧向卷吸落到瓦振保护测点上，导致2号机“#1-4瓦(2瓦)