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肾病综合征课件 肾病综合征 定义 肾病综合征的病因 原发性肾病综合征的病理学表现 肾病综合征的病理生理 肾病综合征的临床表现与常见合并症 肾病综合征的治疗 肾病综合征的预后影响因素 肾病综合征 Nephrotic SyndromeNS 是各种肾脏疾病主要是肾小球疾病所致的临床综合征特征性的临床表现是大量蛋白尿 35克24小时173米2 低血浆白蛋白 Alb 30克升 程度不等的水肿常伴高脂血症 因外源性或内源性因素启动的免疫学过程引起肾小球损害这些因素可以只是激活免疫过程也可以在整个肾小球损害过程中持续存在 由生物化学缺陷所致如先天性遗传性因素引起的蛋白质脂质碳水化合物代谢异常以及对外源性有害物质的反应等 因血液动力学因素破坏了肾小球毛细血管完整性 原发性NS 肾小球疾病NS 继发性NS 全身性或系统性疾病肾小球损害 NS NS病因分类 1 原发性肾病综合征 原发性肾小球肾病 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 NS病因分类 2 继发性肾病综合征 免疫性因素所致者 大多为伴免疫复合物形成 不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病 暂时性机械因素 重金属中毒金铋汞锂 药物 遗传性疾病 其他因素 继发性NS病因 1 免疫性因素所致者 大多为伴免疫复合物形成 狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 多发性结节性动脉周围炎 原发性混合性冷球蛋白血症 混合性结缔组织病 继发性NS病因 1 干燥综合征 炎症性肠病溃疡性结肠炎克隆氏病 继发性NS病因 2 不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病 糖尿病性肾小球硬化 妊娠相关性 子痫先兆子痫 急进性高血压 继发性NS病因 3 重金属中毒金铋汞锂 继发性NS病因 4 药物 青霉胺 非激素类消炎镇痛药 巯甲丙脯酸 利福平 氯磺丙脲 甲苯乙基内酰脲 三甲恶唑烷二酮 抗惊厥剂 干扰素 造影剂 海洛因 华法令 继发性NS病因 5 遗传性疾病 Alports氏征 Fabry氏病 指甲膑骨综合征 先天性骨病综合征芬兰型 家族性肾病综合征 继发性NS病因 6 其他因素 移植肾慢性排异 镰状细胞贫血 栓塞性血小板减少性紫癜 TTP 溶血性尿毒症综合征 HUS 相对发生率 NS可见于各种类型的原发性肾小球疾病 不同作者报告的统计学资料各异 原因 活检病例选择标准的差异 地区及人种因素的影响 与国外资料比较我国的主要不同点 系膜增殖性肾炎的比例较高为20377 肾病综合征中IgA肾病的相对发生率较高为683 蛋白尿 低蛋白血症 水肿 高脂血症与脂尿 蛋白尿 原因肾小球滤过膜通透性改变 生理情况下阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制 分子大小选择性屏障 可阻止大分子血浆成份滤过 分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关以有效分子半径为限 小于14A的如GS尿素可不受限制自由滤过 20A者可滤过但受限如人血白蛋白分子半径35A分子量69万即属此类 42A者则完全不能滤过 电荷选择性屏障 滤过膜各层均具有阴电荷 上皮细胞内皮细胞表面的蛋白 Polyseitic Sialopeetein 基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物 Neparan sulfate 可阻止带阴电荷的血浆成份滤过 肾病综合征时因各种原因可引起局部或整体的上述两种屏障作用减弱或消失从而使大量的血浆成份从尿中丢失引起显著的蛋白尿 NS发生蛋白尿的机理 失去大小选择性屏障 理论上GBM滤过孔孔径加大长度缩短每单位GBM面积上孔密度增加 以上两项均有 失去电荷选择性屏障 由于GBM失去带阴电荷的分子如糖蛋白 从而使GBM失去阴电荷其原因有分解增加合成减少 带阳电荷的分子中了阴电荷 以上两项均有 低蛋白血症 低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标 总蛋白 6gdl白蛋白 3gdl 低蛋白血症的机制 GBM滤过尿中丢失 肾小管的分解 肠道丢失 肾病综合征时血浆蛋白浓度变化 下降正常及不定升高 白蛋白 免疫球蛋白MA纤维蛋白原 免疫球蛋白G 补体C3C4C1q因子 旁路补体激活B因子 FDP极低密度脂蛋白 转铁蛋白 血小板因子低密度脂蛋白 锌结合球蛋白2巨球蛋白 甲状腺素结合球蛋白 VitD结合球蛋白 脂蛋白脂酶 高密度脂蛋白 因子 因子 抗凝血酶 前列球素刺激因子 1抗胰蛋白酶 C反应蛋白 水肿 水肿常为肾病综合征的首发症状常隐袭发生严重者常有浆膜腔积液水钠潴留可使体重增加50但水肿并不是诊断肾病综合征的必要条件 水肿的两时相 部位依赖性 全身性 钠潴留机制 近端小管周围Starling定律 肾素血管紧张素醛固酮系统激活 NS时不能产生利钠因子 前列腺素的作用 高脂蛋白血症与脂尿 高脂蛋白血症在NS中相当常见但并非所有NS患者均有高脂蛋白血症即高脂血症并不是诊断NS的必要条件 NS高脂血症的特点 LDLVLDL均高故胆固醇及甘油三酯均升高 高脂血症病因发病机理 由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白 血浆脂质清除障碍 尿中脂蛋白脂酶丢失 胰岛素缺乏影响脂蛋白脂酶活性 高脂血症后果 动脉硬化年龄提前发病率增加 冠心病心肌梗塞发病年龄提前发病率增加 脂尿 主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致 高血压 水肿 低蛋白血症与营养不良 低钙血症与骨营养不良 NS合并感染 NS合并高凝倾向及血栓栓塞性疾病 NS合并动脉硬化性疾病 NS合并ARF NS合并肾小管功能缺陷 肾功能正常时NS患者钙及维生素D代谢异常 血清钙钙对甲状旁腺素的反 血清游离钙或正常肠道对钙的吸收 甲状旁腺素水平或正常VitD结合蛋白尿中丢失 血清VitD结合蛋白或正常尿排钙显著低血钙时 血清25 OH D3骨组织学有骨质疏松的证据 血清125 OH D或正常骨再吸收增加或正常 血清2425 OH D 或正常儿童生长可能延迟 NS时各种凝血及抗凝血因子变化 因子分子量改变原因变化 FactorX 79000尿中丢失血管外分布体内 Factor 760000正常 Factor 55400尿中丢失或增多多见 Factor 840000内皮细胞合成增多 Factor 56000正常 Factor 350000合成增多血容量下降 Factor 200000尿中丢失肝合成增加 或增多多见 Prothrombing 72000尿中丢失大多数正常正常 Antithrombin尿中丢失 抗凝血酶 血小板 Plasmingen合成增多 或 纤溶酶元 Antinloosmine 或 抗纤溶酶 NS时血栓栓塞发生率增加是各种因素共同作用的结果这些因素包括 因子血浓度升高 高纤维蛋白原血症 抗凝血酶下降及血小板功能亢进 使用利尿药血容量减少 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 中药 免疫促进剂 抗凝治疗 非激素类消炎镇痛药 一般支持治疗 肾上腺皮质激素 原理免疫抑制剂非特异性抗炎作用 强的松08-1mgkgday 大剂量甲基强的松龙冲击治疗只在少数情况下 使用 15mgkgday 35天疗程 共13疗程 免疫抑制剂 CsA4-6mgkgday3-6月疗程 CTX 非特异性抗炎抗硬化作用 剂量每日不少于75mg 可口服 亦可02giv QOD 大量冲击1g次1月共6个月一般不用 依木兰50100mgQD 骁悉12gd 中药 雷公藤免疫抑制剂抗炎作用 免疫促进剂如卡介苗 抗凝治疗 肝素低分子肝素抗血小板药 非激素类消炎镇痛药如消炎痛现已不用 一般支持治疗