胫骨平台外侧骨折手术治疗.doc

胫骨平台外侧骨折手术治疗膝关节运动中最易遭受外翻的外力损伤，因此运动外伤中所见到的胫骨平台骨折也是外侧多于内侧。一般来说青年运动员骨质强度大，在膝部外伤中韧带较易断裂，较少发生胫骨平台骨折。值得注意的是运动员发生胫骨平台骨折时常伴有侧副韧带和交叉韧带的损伤，诊治时应和骨折的处置一并考虑。【局部解剖】胫骨是下肢的主要负重骨。胫骨近端增宽为内髁和外髁，胫骨的骨性关节面从前往后有10?倾斜。在两侧平台之间位于髁面的隆起部有内外胫骨嵴，是半月板和交叉韧带的附着点。髁下部位的突起是肌腱的止点，胫骨结节位于胫前脊、关节面以下2.53cm，为髌腱的附着点。Gerly结节位于胫骨外侧的前外侧面，有髂胫束的植入。腓骨与胫骨在近端形成上胫腓关节，位于胫骨髁的后外侧。腓骨作为胫骨近端运动的支撑点，同时也是外侧副韧带、股二头肌腱的附着点。胫骨平台被透明软骨覆盖，内侧平台大约厚3mm，外侧约4mm，内侧平台较大，从前缘向后缘呈凹状；外侧平台较小，从前边到后边呈凸状。每个平台的外侧部分由半月板覆盖。外侧半月板较内侧覆盖的面积要大。镰状韧带附着在半月板到胫骨平台的边缘。【骨折分型】胫骨平台骨折的分类方法很多，所有的分类都是基于骨折的部位和移位的程度。1956年Hohl和Luck提出了一种分类，包括无移位、局部压缩、劈裂压缩和劈裂骨折。后来Hohl又将该分类进行了扩展，并修订为无移位、局部压缩、劈裂压缩、全髁骨折、劈裂骨折和粉碎骨折。Mooer和AO也有各自的分类方法。目前临床应用比较广泛的分类方法是Schatzker分类法，他把平台骨折分为六型I型没有关节面压缩的外侧平台劈裂骨折。II型胫骨外侧平台的劈裂、压缩骨折。III型单纯外侧平台压缩。IV型内侧平台骨折。V型双侧平台骨折伴不同程度的关节面压缩和髁的移位。VI型双侧平台骨折合并干骺端骨折。【临床诊断】运动员最常见的是外翻损伤病史。膝关节疼痛、肿胀及伤肢不能负重。查体时，膝关节主、被动活动受限，并可引起疼痛。触压胫骨近端和关节面可有局部压痛，可及骨折端和骨擦感。必须同时检查记录皮肤与软组织损伤的情况，特别是确定是否有潜行脱套伤的存在；下肢筋膜室的情况；足背动脉搏动和神经情况。辅助检查主要是X光片。如果临床检查可疑骨折，而上述X光片又未显示，应拍照40度内外斜位X线片。内侧斜位显示外侧平台，外侧斜位显示内侧平台。骨折的压缩及移位程度必须清楚以便能选择最佳治疗。如果对关节面的压缩或粉碎的程度不能确定，为了术前制定周密的手术方案，应进行螺旋CT检查。立体图像可以帮助医生选择最佳的入路、内固定的材料和方法。因为胫骨平台骨折引起的韧带损伤的几率很高，必要时可行膝部MRI检查，及时明确诊断并在手术过程中做出相应的处理方法。【手术适应症】胫骨平台骨折治疗的目的是获得稳定、对位对线良好、功能正常而无痛的关节，以及减少骨关节炎的发生。要制定合理的治疗方案，必须掌握病人的受伤史，明确临床查体，了解相关的影像资料，并且要熟知胫骨平台的各种治疗方法。1.保守治疗对于无移位或不全骨折，移位很小，稳定的外侧平台骨折，以及合并一些不适合手术的疾病患者，可以采用非手术治疗，包括闭合复位、骨牵引和长腿石膏固定。一些学者主张带铰链可调的石膏或支架。2.手术治疗(1)绝对适应症：开放性胫骨平台骨折；胫骨平台骨折合并急性筋膜室综合症；胫骨平台骨折合并血管损伤。(2)相对手术指征：平台压缩超过1cm；外侧平台骨折造成关节不稳；多数移位的内侧平台骨折；大多数移位的双侧平台骨折。【体位与麻醉】仰卧位，使用可折弯的手术台可以使膝关节屈曲至90?，在术中能比较容易的暴露和观察关节。全麻或硬膜外麻醉。应用气性止血带，最好准备好C形臂影像增强机。【手术步骤和术中注意事项】1、根据受累的平台，选择内或外侧髌旁切口，也可选择中线直切口。有时复杂的骨折必须用两个切口，前侧加后内或后外侧切口。皮肤的切口必须仔细设计，以减少坏死的机会。皮瓣不应掀起太多，造成软组织和皮肤损伤。同时切口不应直接位于钢板之上。2、根据不同的骨折类型，选择不同的治疗方法。I型当胫骨外侧平台的劈裂骨折有移位时，经常合并半月板边缘分离和破裂，半月板有时会陷入骨折部位。应首先行关节镜探查，观察骨折和半月板情况。在关节镜观察之下，骨折复位，23枚空心螺钉或松质骨螺钉固定。注意固定螺钉应与关节面平行。II型外侧平台劈裂骨折合并不同程度的关节面压缩、塌陷，治疗时必须抬起有力的塌陷骨折碎片。关节镜探查，观察骨折和关节内的其他损伤。从骨折下应用嵌压器将塌陷的骨折块抬高，植骨支撑。关节镜下观察复位理想后，点复位器维持。外侧平台骨折块完整或碎片较小时可用空心钉固定，最好要用垫圈。如果外侧髁是粉碎的或者骨质疏松时，必须用支撑钢板。III型此种骨折类型外侧关节面的压缩并不伴有外侧髁的劈裂，压缩可以是中心也可以是边缘。一般人认为压缩在4-10mm以内可以保守治疗。但力学研究证实，但压缩后关节面的阶梯样改变超过3mm时，抬高是有意义的。对于运动员来说，应该以此为标准，避免骨关节炎的发生。在胫骨前外侧做骨皮质开窗，在关节镜直视下，用嵌压器将压缩的关节面抬高，植骨，平行关节面经皮放置拉力螺钉固定。IV型是内侧平台骨折，多由高能损伤引起，常合并其他损伤。骨折常累及胫骨嵴。在关节镜直视下复位，支撑钢板固定。V型和VI型是双侧胫骨平台骨折包括不同的损伤，以内外侧平台同时受累为特征。在X线下复位，用支撑钢板或双支撑钢板固定。根据具体情况给与植骨螺钉固定。对于软组织损伤严重的病例，可应用组合式外固定器固定。【术后处理和康复】1.术后残腔放置引流管，棉花腿包扎，应用抗生素。2.早期进行勾脚和股四头肌等长收缩等练习。3.4天去棉花腿，进行膝关节的被动和主动弯曲，根据术中固定的稳定程度和合并伤决定康复计划，以防止关节粘连和股四头肌