消化道穿孔临床路径.doc

消化道穿孔临床路径（2018年版）一、消化道临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第7版，人民卫生出版社），胃肠外科学（人民卫生出版社）。1.病史：突发剧烈腹痛。2.体征：板状腹。3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。X线检查可见膈下游离气体。腹腔穿刺可见浑浊液体。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第7版，人民卫生出版社），胃肠外科学（人民卫生出版社）。经保守治疗无效拟行剖腹探查术。（四）标准住院日为9-20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。（七）选择用药。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.根据患者病情，可考虑选择：（1）静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（2）注射用电解质：氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。（3）循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和气体交换稳定。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术植入物：吻合器、闭合器(可选用)。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。（九）术后住院恢复5-20天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶。2.复查安排：（1）出院1个月后门诊复诊；（2）出院3个月后复查胃镜。2.术后用药：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）选用药物，用药时间3-10天。3.术后饮食指导。（十）出院标准。 1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。3.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能。3.术中活检提示肿瘤、结核、Crohns病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。4.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。5.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、消化道穿孔临床路径表单适用对象：第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日9-20天时间住院第1天住院第1-3天手术日主要诊疗工作 询问病史 体格检查 初步诊断 书写病历 上级医师查房。相关检查 初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房 明确诊断 病历讨论，确定治疗方案 汇总辅助检查结果 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 送患者入手术室 施行手术 解剖标本送病理 风险评估 完成病程记录 术后记录书写 术后医嘱 上级医师查房重点医嘱长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 冷热湿敷 微波 胃肠减压 心电监护 静脉高营养治疗 留置导尿 中流量吸氧 各部位多头带包扎术临时医嘱： 清洁灌肠 导尿 各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜） 根据病情下达长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 冷热湿敷 微波 胃肠减压 心电监护 静脉高营养治疗 留置导尿 中流量吸氧临时医嘱： 清洁灌肠 导尿 各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜） 根据病情下达长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 冷热湿敷 微波浅部加热治疗 胃肠减压 心电监护 静脉高营养治疗 留置导尿 中流量吸氧 各部位多头带包扎术临时医嘱： 清洁灌肠 导尿 降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜） 复查异常指标 根据病情下达手术医嘱 手术申请 病理申请 备皮 术前6小时禁食水 术晨留置胃管及尿管 清洁灌肠术后长期医嘱 术后记录书写 术后医嘱 上级医师查房 ICU监护， 记24小时出入量 腹带 切口换药 各部位多头带包扎术术后临时医嘱 急检化验：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养、 检查：常规心电图检查(电）、床头常规心电图检查、彩超常规检查（腹部、泌尿系） 彩超常规检查（腹部） 手术申请 病理申请 备皮 术前6小时禁食水 术晨留置胃管及尿管 清洁灌肠主要护理工作 入院介绍 入院评估 协助生活护理 留置胃管 静脉采血 健康宣教 留置管道护理及指导 治疗护理 执行医嘱 按医嘱分级护理 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮配血、药物皮试 术前手术物品准备 心理支持护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划室内监护安全检查床边查房执行治疗方案清洁卫生睡眠护理心理护理 术晨按医嘱行肠道准备 留置胃管、尿管 术前给药 安排陪送患者入手术室 按护理级别护理 术后体位指导 生活护理 禁食水 观察患者腹部体征及观察肠功能恢复情况 各引流管引流量及性状 疼痛护理 皮肤护理 管道护理及指导 治疗护理 心理支持心理治疗初始访谈收集患者资料参加医师查房心理康复治疗参加三级医师查房诊断评估心理康复治疗康复治疗药物知识睡眠知识适宜的康复治疗病情变异记录 无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名时间住院第2-4天（术后第1天）住院第3-5天（术后第2天）住院第4-6天（术后第3天）主要诊疗工作 上级医师查房 观察胃管、引流、切口情况 观察肠功能恢复情况 书写病历 上级医师查房 观察胃管、引流、切口情况 观察肠功能恢复情况 换药 书写病历 上级医师查房 观察胃管、引流、切口情况 观察肠功能恢复情况 换药 书写病历重点医嘱长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 冷热湿敷 微波 胃肠减压 心电监护 静脉高营养治疗 留置导尿 中流量吸氧 中药灌肠 中药胃管注入 双下肢体外反搏临时医嘱： 清洁灌肠 复查异常指标 根据病情下达长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 冷热湿敷 微波 胃肠减压 心电监护 静脉高营养治疗 留置导尿 中流量吸氧 切口换药 记24小时出入量 中药灌肠 中药胃管注入 双下肢体外反搏临时医嘱： 清洁灌肠 各部位多头带包扎术 各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜） 根据病情下达长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 冷热湿敷 微波 胃肠减压 心电监护 静脉高营养治疗 留置导尿 中流量吸氧 记24小时出入量 双下肢体外反搏临时医嘱： 清洁灌肠 各部位多头带包扎术 降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜） 复查异常指标 根据病情下达主要护理工作 执行医嘱 按医嘱分级护理 术后健康指导 术后护理常规 体位指导 观察腹部体征及肠功能恢复情况 疼痛护理 皮肤护理 管道护理及营养支持护理 观察切口敷料情况 执行医嘱 按医嘱分级护理 术后健康指导 术后护理常规 观察肠功能恢复情况 指导床上或床边活动 皮肤护理 营养支持护理 心理支持 康复指导 执行医嘱 按医嘱分级护理 术后健康指导 术后护理常规 观察肠功能恢复情况 指导床上或床边活动 皮肤护理 营养支持护理 心理支持 康复指导心理治疗康复治疗病情变异记录 无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名时间住院第5-8天（术后第4-6天）住院第6-10天住院第10-20天(出院日)主要诊疗工作 上级医师查房 观察胃管、引流、切口情况 观察肠功能恢复情况 换药 书写病历 上级医师查房 观察胃管、引流、切口情况 观察肠功能恢复情况 换药 书写病历 查房 检查切口愈合情况及换药、拆线 书写病历 向出院患者交待注意事项 出院评估 完成出院病历重点医嘱长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 冷热湿敷 微波 胃肠减压 心电监护 静脉高营养治疗 留置导尿 中流量吸氧 记24小时出入量 中药日一剂口服 双下肢体外反搏临时医嘱： 清洁灌肠 复查异常指标 根据病情下达 通知出院长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 冷热湿敷 微波 胃肠减压 心电监护 静脉高营养治疗 留置导尿 中流量吸氧 切口换药 记24小时出入量 中药日一剂口服 双下肢体外反搏临时医嘱： 清洁灌肠 各部位多头带包扎术 各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜） 通知出院 根据病情下达长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 冷热湿敷 微波 胃肠减压 心电监护 静脉高营养治疗 留置导尿 中流量吸氧 记24小时出入量 中药日一剂口服 双下肢体外反搏临时医嘱： 清洁灌肠 降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能(急检)干化学、急检肾功、急检尿常规分析、脓汁创面培养，常规心电图检查(电）、彩超常规检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜