「膝关节前交叉韧带损伤术后康复[医学参照]」.doc

膝关节前交叉韧带损伤术后康复【概述】膝前交叉韧带(ACL)主要作用是限制胫骨的前移，限制过度内外翻和内外旋。镜下ACL重建术后康复计划的设计与实施，可依据膝部运动解剖与生物力学特点，有针对性地解决膝关节运动功能、肌萎缩、股胫骨相对滑动和滚动对移植韧带的牵拉等问题。【诊断要点】 1.症状 常有明确的直接或间接暴力所致的急性损伤史，并产生剧烈疼痛及关节不稳，不能完成正在进行的动作或走动。损伤几小时后逐渐出现膝关节内积血、肿胀、关节活动范围受限。多数患者随着关节积血，疼痛加重及肌肉保护性痉挛，使膝固定于屈曲位，拒绝任何半动或活动。亚急性期症状可因运动水平和运动类型而变化，多数患者在试图改变方向时会发生不稳定。韧带损伤通常伴有复合伤的其他症状表现。症状较重时影响日常生活。2体征 Lachman试验：患者平卧，膝关节屈曲30，检查者双手分别放在股骨下端和胫骨上端，向后推大腿和向前拉小腿，有松弛、错动感者为阳性。一般分为三度：0度，无胫骨前移；I度，胫骨明显前移但有硬性终止点；度，有明显的胫骨前移并伴有软性终止点。对膝关节ACL损伤有着很高的诊断敏感度。前抽屉试验：患者平卧，膝屈曲90，屈髋90，双足平置于床上，保持放松。检查者坐在床上，抵住患者双足使之固定，双手握住膝关节的胫骨端向前方拉小腿，如出现胫骨前移比健侧大5mm为阳性，为前直向不稳定。3影像学检查普通X线平片：患者主动收缩股四头肌将膝关节达到最大伸直位拍摄双膝X线片，用髁间窝顶点线的延长线与胫骨平台相交点到胫骨平台前缘的距离表示胫骨前移的距离。同时采用顶-平台相交率，即髁间窝顶点线的延长线与胫骨平台相交点B到胫骨平台前缘A的距离AB，与胫骨平台的前后长度AC的比值的百分数来表示胫骨相对于胫骨向前移位的程度。拍摄膝关节标准前后位和侧位X线片，以及髌骨轴位片可显示ACL韧带在胫骨隆突部附着区或侧副韧带上的撕脱骨折块。MRI：诊断ACL断裂准确性达95以上。在矢状位上完整的影像，应将下肢外旋1520，早期MRI检查对获得明确诊断有价值。超声检查：高分辨超声对急性膝关节前交叉韧带断裂有诊断价值，指征分为直接征象和间接征象，准确率达到8895，但对部分纤维束断裂则准确性较差。检查时患者仰卧位，屈膝90，屈髋45，足中立位，探头置于髌腱前方并向外侧旋转2030，沿ACL走行方向进行纵断面扫描。正常ACL在纵断面扫描时呈均匀低回声状态，双侧形态、厚度相同，在胭窝处横切时，股骨外侧髁ACL起始处滑膜呈光滑线状回声滑膜周围无异常回声。如果膝关节ACL出现肿胀、回声不均、连续回声中断及低或无回声暗区等声像图改变，提示ACL损伤。 【康复评定】1韧带损伤程度分类法 1968年美国运动医学委员会将韧带损伤分为3种不同程度的损伤：度(轻度)：限于极少韧带纤维撕裂，局部疼痛；度(中度)：有多数韧带纤维的撕裂，较多功能丧失和明显关节反应；度（重度）：为韧带完全撕裂，伴明显不稳定。 2膝关节应力试验不稳定程度分类 不稳定(+)：关节面分离5mm；不稳定(+)：关节面分离510mm；不稳定(+)：关节面分离l0mm或l0mm。3.Lysholm膝关节评分量表 主要用于膝关节韧带损伤后的临床治疗效果评测。主要内容有8个方面(共100分)：跛行(05分)，负重（05分），是否有绞锁(015分)，关节不稳(025分)，疼痛(025分)，肿胀(025分)，上下阶梯(010分)，下蹲(O5分)。4.关节测量仪评定 可采用专门的关节测量仪进行，以通过测量膝关节在某角度下胫骨相对于股骨的移动距离，从而判定膝关节前后向稳定性。5.下肢周径测定：大腿周径测量：卷尺距髌骨上缘以上15CM处平行绕大腿一圈；小腿周径测量：卷尺距髌骨下缘以下10CM处平行绕小腿一圈首次测量时，在大、小腿的正、背面沿皮尺的上、下缘划约1cm的标志线，之后测量时皮尺均在两条标志线中间通过。6.膝关节活动范围(ROM)评定膝关节屈曲145，伸展0内旋030，外旋0407.肌力评定Lovett分级法分级表现0无可见或可感觉到的肌肉收缩1可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动2在消除重力姿势下能全关节活动范围的运动3能抗重力作全关节活动范围的运动，但不能抗阻力4能抗重力和一定的阻力运动5能抗重力和充分阻力的运动（一） 百分数分级法：这一方法按照抗重力运动幅度和抗阻力运动幅度为依据，将肌力从0100%加以分级，同时在平定中还加入了受试者存在的疲劳因素。（二） MRC分级法：这一方法在Lovett分级法的基础上运动幅度的程度和施加阻力的程度等进一步细分，若被测肌力比某级稍强时，可在此级右上角加+”,稍差则在右上角加“-“,以弥补Lovett分级法评分标准的不足。级别英文简写特征5N能对抗与正常相应肌肉相同的阻力，且能作全范围的活动5-N-能对抗与5级相同的阻力，但活动范围在50%100%之间4+G+在活动的初、中期能对抗的阻力与4级相同，但在末期能对抗5级阻力4G能对抗阻力，且能完成全范围的活动，但阻力达不到5级水平4-G-能对抗的阻力与4级同，但活动范围在50%100%之间3+F+情况与3级相仿，但在运动末期能对抗一定的阻力3F能对抗重力运动，且能完成全范围的活动，但不能对抗任何阻力3-F-能对抗重力运动，但活动范围在50%100%之间2+P+能对抗重力运动，但运动范围小于50%2P不能抗重力，但在消除重力影响后能作全范围运动2-P-消除重力影响时能活动，但活动范围在50%100%之间1T触诊能发现有肌肉收缩，但不引起任何关节运动0Z无任何肌肉收缩医学参照#膝关节周围肌群徒手肌力评定:运动主动肌神经支配检查及评定5、4级3级2、1级屈曲股二头肌半腱肌半膜肌坐骨神经，L5，S1-2俯卧位，屈膝，阻力施于小腿远端体位同左，无阻力下可做全范围屈膝被检侧侧卧，托起上方下肢，可主动屈膝或在腘窝两侧触及肌肉收缩。伸展股四头肌股神经，L3-4仰卧或坐位，小腿在床缘外下垂，伸膝，阻力施于小腿远端体位同左，无阻力下可做全范围伸膝被检侧侧卧，托起上方下肢，可主动伸膝或触及髌韧带活动。医学参照#【康复治疗】 1.原则保守的康复治疗：术后通过限制膝关节伸直和避免早期膝关节伸展运动时股四头肌主动收缩来保护新移植的韧带；待移植韧带基本成熟后，再采用开链训练来加大肌力训练的效率。移植自体或同种异体韧带需要1218个月才能恢复到正常的张力，运动员6个月可以恢复运动，而普通患者则需要更长的时间逐渐恢复到正常运动。这种方法能够获得膝关节较好的稳定性，但易产生膝前疼痛、膝关节伸直受限、股四头肌无力、膝僵直等问题。积极的康复治疗：术后即使术膝保持与正常膝一致的伸直，或过伸5，并要求早期膝屈曲训练，1周达到90，3周达到120。为避免加重对修复的ACL应力，建议以闭链训练代替开链训练。在12周即开始等速肌力测定，积极的康复计划能够预防膝关节伸直并发症。保护性支具要求穿戴3个月。 可以将积极的康复方法用于常规的ACL重建术后，而保守的康复方法用于复杂的或复合性损伤的病例。2.具体方法镜下ACL重建术后康复计划(积极)1）手术后03d：配带保护性支具，完全被动伸直，且与未受累肢体对称；冰敷，1520min次，35次d；穿压力套或者弹力袜，帮助消肿；用助行器或拐杖作步行训练，逐渐负重，第1天患侧下肢可以负重25%50%(同时进行半月板缝合术者除外)；早期运动包括踝泵运动、等长收缩、直腿抬高、髌骨活动、滑板运动。2）第12周：闭链运动，伸、屈0100。3）第34周：开链运动，达到一定的肌力、膝关节可以完全伸展与屈曲，并有较好的步态；借助电刺激、生物反馈进行肌力训练。4）第412周：固定脚踏车、上下阶梯训练；继续保持完全关节活动度、柔韧性训练、水疗；闭链运动训练，屈曲100。5）第6周：本体感觉的训练。6）第8周：加强开链运动。7）第12周：等速运动训练，伸展限制在15，增加微蹲的动作。完全伸展与屈曲、无伸展迟滞，14周开始抗阻力强化训练。8）第16周：增加跑步的动作（向前、向后和突然停止）。9）第20周：可以做一些膝关节有旋转的动作，继续平衡功能训练。术后早期训练基本动作，每项15次；每周递加运动量，每个动作20次、25次、30次，3次/d。抗阻力训练期进度取决于患者恢复程度，即每个动作20或30次，重复3次。术后3月保持全ROM，100负重，恢复正常步态。镜下ACL重建术后康复(保守)1）手术后第14周：强调ACL在受保护的情况下尽早进行关节活动、负重和肌力训练，配带保护性支具，防止胫骨前移和膝关节转动。术后第1天：开始踝泵运动、直腿抬高、髌骨活动、关节活动度训练。第1周支：具锁在伸展与屈曲为3030，以后每周逐渐扩大范围。单纯ACL损伤第1周开始以负重体重的