「有关上消化道出血的专题报告[优质参考]」.doc

有关肝硬化上消化道出血的专题报告一. 病史资料1基本资料患者:龚丰星,男,44岁, 因便血1天。于2014.6.18日入院,患者于昨晚约5时许无明显诱因下出现便血，当时量少，大便颜色呈黑色，到目前共解四次大便，量约200-300ml左右，患者神清精神萎，全身皮肤苍白，粘膜无明显黄染，未见皮疹、瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。无头痛、头晕，有恶心，无呕吐、呕血，无咳嗽、无心慌、胸痛、胸闷，无腹痛，小便量少，近期患者无发热、腹痛，饮食、睡眠不佳，近期无明显体重减轻。患者于6.22日20：55患者出现呕血，色偏暗红，量约300ml，约20分钟后，患者解约100ml黑色血便。约21:30患者再次呕血约500ml，色暗红，伴有出汗，心电监护提示血压95/75mmHg，心率约110次/分，神志清楚，呼之能应答，全身皮肤黏膜苍白，瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢温暖，肠鸣音无亢进。6.24 患者约11：10出现呕血，量约800ml，针对以上情况与其家人说明病情，内科止血效果极差，予以三腔二囊管压迫止血.7.3.患者暂时未出现呕心及黑便.2专科检查2014年06月18日血常规示：白细胞，2.9*109/L，红细胞，2.34*1012/L，血红蛋白，58g/L，血小板，34*109/L， 血凝常规2示：PT，22.8s，国际标准化比率，1.94，凝血酶原时间比率，2.0，凝血酶原时间活度，50%，44.5s，纤维蛋白原，APTT0.7g/L，凝血酶时间，26s；2014年06月23日11时02分血常规示：红细胞，1.74*1012/L，血红蛋白，46g/L血凝常规示：PT，33.8s，APTT，55.0s，凝血酶时间，23.8s，纤维蛋白原，0.41g/L，活化部分凝血活酶比率，1.6，凝血酶原时间活度，24%，凝血酶原时间比率，2.58 2014年06月25日血常规示：白细胞，1.6*109/L，红细胞，1.90*1012/L，血红蛋白，55g/L，血小板，21*109/L； 2014年06月28日血常规示：白细胞，2.2*109/L，红细胞，2.10*1012/L，血红蛋白，64g/L ,血生化示：钾，3.36mmol/L，钙，1.87mmol/L，总蛋白，52.3g/L，白蛋白，30.3g/L，二：相关资料 1上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。2病因1肝硬化导致食管胃底静脉曲张破裂2反流性食管炎3消化道溃疡3临床表现：1、 呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症4、发热4治疗止血药物(一)、常规止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；(二)、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑(三)三腔二囊管的应用(四).内镜治疗1硬化剂注射2皮圈套扎3硬化剂注射+皮圈套扎三；护理诊断P1体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。P2活动无耐力：与血容量减少有关。P3排便异常：与上消化道出血有关。P4焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。P5潜在并发症：窒息,肝性脑病P6营养失调，低于机体需要量，与肝功能减退禁食有关P7有皮肤完整性受损的危险：与营养不良长期卧床水肿有关P8水电解质酸碱平衡紊乱：与肝功能减退大量出血及禁食有关P9知识的缺乏：缺乏肝硬化消化道出血及止血相关知识四护理措施1、 P1体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。I1迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。I2监测呼吸、心率、血压情况。I3加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 I4严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。I5准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。I6提供舒适的体位。I7呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。2014.6.18O患者的血压偏低，升压药维持中P2、活动无耐力：与血容量减少有关。I1、提供安静舒适的环境，注意保暖。I2、协助病人日常基本生活。I3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。I4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。I5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。2014.6，24 O患者绝对卧床休息P3、排便异常：与上消化道出血有关。 I1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。I2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。I3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。I 4、密切观察继续出血情况和再出血情况。I 5、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。2014.6.30 O 患者大便正常P4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 I 1、热情主动迎接病人做好入院宣教。 I 2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 I3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。I4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。I5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。I6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。2014.6.30 O 患者情绪比较消极。P5、潜在并发症：窒息。I1、加强观察生命体征和呕吐境况。I2、持身心两方面的休息，减少交流时间。I3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。I4、病人大量出血时，应及时通知医生。I5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。P6营养失调，低于机体需要量，与肝功能减退禁食有关I1 遵医嘱予以补充热量及维生素蛋白，予以护胃补液治疗I2患者出血停止后予以易消化的流质饮食I3做好口腔护理，增强食欲2014.6.27 O 患者食欲差，有营养失调P7有皮肤完整性受损的危险：与营养不良长期卧床水肿有关I1正确指导患者进食，加强营养，增强抵抗力I2保持皮肤的清洁与干燥。I3按时协助患者翻身，密切观察病情2014，6，30 0 患者皮肤完好P8水电解质酸碱平衡紊乱：与肝功能减退大量出血及禁食有关I1遵医嘱予以静脉补钾等电解质，纠正电解质紊乱I2正确记录24小时出入量。I3指导患者进食含钾丰富的饮食I4积极治疗原发病，定时监测血生化结果2014.6，30 O患者无明显的电解质紊乱P9知识的缺乏：缺乏肝硬化消化道出血及止血相关知识I1耐心的讲解消化道出血有关的知识以及注意事项I2指导合理的饮食I3讲解各项止血药物及其他止血方