创伤与多发伤的急救护理讲义.ppt

创伤和多发伤的急救与护理 急诊科胡曙荣 创伤与多发伤 1 创伤与多发伤的概念2 临床特点与分型3 创伤与多发伤的急救处理4 创伤与多发伤的急救护理5 创伤急救体系与培训 据世界卫生组织统计 全世界每年因车祸死亡者约为126万人 受伤者1500万人 即每2秒钟有一人受伤 每50秒钟有一人致死 我国每年因车祸死亡6万 8万人 2002年 我国道路交通伤害死亡11万人 居世界之首 交通事故是人类死亡的第五大要因 仅次于心脏病 癌症 突发病 卒中 和肺炎 交通事故占各种死亡总数的比重最大 约为50 道路交通事故比航空交通事故等严重得多 从交通事故总死亡人数来看 道路交通事故占93 铁路占2 航空占2 水运占3 按万车死亡人数计算 1994年我国为24 26人 日本为1 6人 韩国为13 6人 法国为3 6人 意大利为1 8人 我国万车死亡率是一些国家的几倍甚至十几倍 创伤与多发伤 创伤与多发伤 创伤是当今全球性的大问题 2000年全球500万死亡美国1500人 每年住院我国多发伤的流行病学特点 青壮年多 2 3 已婚者多 2 3 农业者及城镇工人多 文化程度低 男性多 夏季多 12 20点高发 创伤的概念 创伤有广义和狭义两种 广义的创伤 指机体受到外界某种物理性 化学性 强酸强碱 腐蚀性毒剂 生物性等致伤因素作用后引起人体结构与功能的破坏 狭义的创伤 指机械能量作用人体造成的机体结构完整性破坏 多发伤的概念 多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤 严重多发伤的特点是伤情变化快 各部分损伤互相影响 有报道 受伤2个 3个 4个 5个部位的死亡率为49 60 68 和71 因此在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在 而积极有效的护理对抢救工作的成功与否直观重要 其他创伤概念 创伤分类 综合病因 刺伤 挤压伤 挫裂伤 火器伤 坠落伤 烧伤冻伤 蛰咬伤 创伤的病情分类 轻伤 指没有生命危险 无需特殊处理的伤情重伤 指暂时没有什么危险 病人生命体征稳定 需严密观察 力争在伤后12小时内处理危重伤 指有生命危险 需紧急处理的伤情 收缩压120 分和呼吸频率 30次 分 头 胸和腹部或腹股沟贯通伤 意识丧失或意识不清 腕或踝以上创伤性离断 连枷胸 两处或两处以上长骨骨折 3米以上坠落伤 现代社会最常见创伤 工伤 交通意外 何谓创伤危重症 创伤有可能或者已导致多器官功能障碍或 和循环呼吸衰竭 随时造成伤者死亡特点 持续加重性 早期提高警惕 早期预警及合理正确的早期急救黄金时间 伤后2 3小时 的正确及时诊治后期多出现脓毒症 MODS 肢体残缺或器官功能障碍 死亡的3个高峰时段 伤后即刻颅脑损伤 大出血伤后早期1 3天顽固性休克伤后中晚期脓毒症 MODS 创伤死亡的三个峰值期 早期 院前急救环节主要归因于严重的颅脑损伤及大血管的损伤 减少这一环节的死亡率是一个巨大的社会性的 复杂的 多学科的问题 严格控释酒后驾车道路安全设施建设保险带 安全头盔 安全气囊的应用社会生产安全设施防护 反恐等 创伤死亡的三个峰值期 中期 到达医院后的数分钟至数小时主要归因于颅脑 胸部 腹部的损伤 减少这一环节的死亡率的关键在于快速的转运和迅速有效的复苏 这是创伤急救系统发挥作用的最重要的环节 创伤死亡的三个峰值期 后期 数天至数周 通常于ICU内在经历了原发创伤 转运 复苏术等操作的患者在该阶段发生死亡主要归因于器官灌注不足所致的功能障碍 全身性的炎症反应及多气管功能衰竭需关注ICU医疗团队的工作 现代创伤的特点 突发 来势迅速 群体受伤 多发伤临床表现复杂 病情隐匿 容易导致死亡致伤因子具有惊人的高能量 瞬间作用于人体可伤及多部位 多脏器 在局部损伤的同时可并发心 脑 肺 肾诸多脏器的损伤创伤应激和内毒素的释放 免疫机制激惹 电解质 内分泌系统紊乱 细胞内外环境严重紊乱 重者可发生全身炎症反应综合症 SIRS 多器官功能障碍综合征 MODS 及多器官功能衰竭 MOF 创伤临床特点 创伤部位多 伤情复杂应激反应重 死亡率高容易漏诊和误诊休克发生率高 创伤临床特点 早期发生严重低氧血症感染发生率高易发生多器官功能障碍处理上的矛盾和困难 辅助检查 三大常规血 生化检查 凝血功能 血气分析ECG超声X线片CT MRI DSA腹腔穿刺其他 腹腔镜 创伤急救 创伤救治体系建设与模式选择一体化创伤救治模式 创伤急救 院前急救原则 立即撤离危险场地迅速评估伤情按照CRASHPLAN程序及时正确的现场复苏与抢救桡动脉搏动提示收缩压80mmHg股动脉70mmHg颈动脉60mmHg快速运输中的监护 CRASHPLAN程序 Cardiac心脏Respiratory呼吸Abdomen腹部Spine脊髓Head头颅Pelvis骨盆Limb四肢Arteries动脉Nerves神经 院内急救原则 液体复苏再次伤情评估损伤部位的处理ICU EICU监护治疗急诊处理流程 VIPC急救程序 V Ventilation 气道的通畅I Infusion 迅速建立静脉通路P Pulsation 心泵功能的监测C Controlbleeding 控制出血 诊断注意 时刻想到多发伤的存在注意并发证休克 截瘫 感染 大血管及周围神经损伤 多器官功能障碍后续性损伤 创伤的急救和评估 BTLS PTLS ATLS 现场评估 现场处理 止血 包扎 固定 输液 吸氧 CPR 转运 再评估 生命体征监测 给氧 液体复苏 明确诊断 确定性治疗 保护重要脏器功能 预防并发症 评估预后 治疗并发症 治疗严重感染 恢复和尽量保留脏器肢体功能 创伤的急救和评估 颅脑外伤 机制直接暴力 对冲伤间接暴力 易忽略 常见颅脑损伤 开放性颅脑外伤脑挫裂伤颅内大出血及血肿弥漫性轴索损伤 急救处理 急救现场保护生命转运保持侧卧位 头部制动 保持与医院联系手术治疗开放性颅脑损伤 闭合性损伤伴颅内血肿或颅脑外伤引起的并发症非手术治疗生命支持和器官功能支持 胸外伤 特点常见 紧急 危险病理生理呼吸功能紊乱通气功能 换气功能循环功能障碍失血 心包压增高 浮动胸壁和开放性气胸 心脏损伤 呼吸功能紊乱 常见胸外伤 胸部开放伤刀刺伤心脏挫伤肺爆震伤创伤性窒息创伤性湿肺 肺间质水肿 大血管破裂 心脏损伤 类型穿透伤 心包伤 心肌挫伤 瓣膜损伤 间隔穿孔 心脏破裂临床表现心悸 气促 一过性心绞痛 心力衰竭检查心电图异常 心肌酶学升高 肌钙蛋白升高 心脏彩超 心脏损伤急救处理原则 恢复胸壁的正常形态和运动补充血容量与抗休克呼吸道管理与呼吸支持及时处理开放性和张力性气胸及时处理心脏压塞不要延误抢救时机手术治疗 腹部外伤 单纯腹壁损伤 症状与临床不相符实质性脏器损伤 失血表现空腔脏器损伤 腹膜炎 气腹征 腹部外伤 腹部开放性损伤腹内脏器破裂伤外伤性胰腺炎大血管破裂或假性血管瘤腹膜后血肿 实质性脏器损伤 肝破裂出血征象 右肩放射痛 伴有胆管破裂 胆汁性腹膜炎 常合并右下肋骨骨折脾破裂出血征象 腹痛较轻 左肩放射痛 常合并左下肋骨骨折胰腺损伤合并背痛及附近脏器损伤 常在动态观察中诊断 空腔脏器损伤 上消化道损伤腹膜刺激征强烈 气腹征 腹水征阳性下消化道损伤腹痛稍弱 感染中毒症状重 气腹征 腹水征可不明显 急诊处理 围手术期处理手术治疗肠道菌群的重建损伤控制性手术 损伤控制性手术 概念以暂时的或简单的方式 不进一步增加过多损伤来控制腹部损伤 从而有利于复苏和后期确定性手术的进行 目的救命 保全伤肢 控制出血 减轻污染 避免生理潜能进行性耗竭 为计划确定性手术赢得时机 脊柱外伤 分类部分损伤 稳定型 不稳定型完全损伤损伤机制直接暴力间接暴力肌肉拉力病理型骨折 脊柱外伤 临床特征一般症状神经症状其他症状影像学检查X线 骨折周围及局部特征 CT 涉及椎管 特殊部位脊椎 MRI 脊髓损伤 脊柱外伤处理 治疗原则单纯骨折 按一般原则多数需闭合方法复位和固定重度不稳定者需开放性手术脊髓损伤者 着重于脊髓功能恢复与重建预防及治疗并发症 肺 泌尿系感染 压疮 静脉血栓积极康复治疗 骨关节损伤 伤情评估外伤史局部表现 特有表现 畸形 反常活动 骨擦感 注意与软组织挫伤鉴别 辅助检查伤情特点 骨关节损伤 现场处置挽救生命创口处理妥善固定迅速转运 创伤护理要点 现场救护迅速脱离危险环境快速初步伤情评估保持呼吸道通畅建立有效静脉通路处理活动性出血封闭开放性气胸 开放性腹部损伤迅速转运伤员 创伤护理 急救护理 急救处理原则迅速护理体检建立有效静脉通路特殊伤情处理 肠管脱出 刺入腹部的刀和其他物品 急救措施 第一步骤把握生命特征 检查呼吸 血压 心率 意识 瞳孔 脱去衣服 迅速估计伤情 第二步骤心肺复苏 尤其注意保持呼吸道通畅 给氧 迅速开放两条以上静脉 同时配血 有明显外伤者给予止血 可加压包扎缝扎 必要时输血 心电监护 监测生命体征 急救措施 第三步骤详细询问病史 分析受伤情况 询问患者或护送人员 事故目击者 病史询问很重要 了解受伤机制 可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤 如腹部 脊柱 骨盆损伤 仔细体格检查 第四步骤施行各种诊断性穿刺 如腹腔穿刺 胸腔穿刺等各项辅助检查 如X线 B超 CT 各项化验 一定要有专人护送 注意患者安全 急救措施 第五步骤施行确定性治疗 如各种手术 胸腔式引流 颈椎牵引 骨牵引及石膏固定等 创伤急救的新进展 创伤急救原则 先救命 后治伤步骤 生命体征的监护 脉率 血压 呼吸 瞳孔 神志 CPR止血 包扎 固定抗休克治疗 输液 输血 呼吸管理 通畅气道 鼻导管或面罩给氧 气管插管 气管切开 机械通气 病史询问 体格检查 辅助性诊断 穿刺 抽血 影像学检查 确定性治疗如手术强调反复评估伤情 强调生命支持 强调全面整体观念 强调各步骤无绝对界限 创伤急救的新进展 低血压性液体复苏理想目的是既补充了容量 改善了组织的氧供 又不因为升高血压而增加出血量 目前这个理想的平衡点仍然没有确定 创伤救治中大量输血的并发症 大量输血也容易带来与常规输血许多不同的特殊问题 如出血倾向 低体温 微聚物和肺微栓塞 免疫抑制 酸碱平衡紊乱等并发症 甚至也是严重创伤患者发生MODS的原因之一创伤微创外科以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新的外科技术 问题是由于设备和技术的缺陷 容易遗漏和无法处理复杂创伤 护理要点 绝对卧床禁食禁饮完善术前准备早期使用抗生素慎用镇痛剂严密监视病情密切观察病情并记录加强引流管的护理重视心理护理 创伤的急救护理 保持呼吸道通畅及充分供氧在开放气道的基础之上 保证伤员有充足的氧气吸入 以改善气体交换 必要时上呼吸机辅助通气 吸除口腔异物 如病人呼吸频率大于每分钟30次 或有呼吸困难 应尽快行气管内插管的准备 如气管插管后呼吸困难仍不缓解 则可能有严重气胸 血胸 或血气胸 应做好胸腔穿刺的准备与配合 创伤的急救护理 迅速止血开放性出血伤口 无菌敷料敷盖 加压包扎 压迫止血 变开放伤口为闭合伤口 骨盆骨折出血 软组织广泛出血 可使用抗休克方案 压迫止血 固定骨折 提高血压 提高全身血液供应 抬高伤肢 增加回心血量 体内脏器大出血 在抗休克的同时 做好术前准备 备好各种夹板 固定骨折 控制休克 防止继发性损伤 如血管损伤 创伤的急救护理 输液 输血扩充血容量及细胞外液迅速建立有效的静脉通道 迅速建立2 3条静脉通道 临床上多采用16 18号静脉套管针进行静脉穿刺 操作简单 穿刺速度快 容易固定 管径粗 能迅速达到补充血容量的目的 2 选择液体 晶体液和胶体液兼补为宜 创伤的急救护理 配血护士在静脉穿刺成功后 应立即常规采集血液标本 以便及时做交叉配血及生化 肾功能 红血球压积等化验检查 创伤的急救护理 尿管 胃管与胸腔引流管的留置抢救中一般均需留置尿管 观察尿液颜色 性质和量 目的是了解有效循环血量情况及有无泌尿系统损伤和损伤程度 疑有空腔脏器损伤需留置胃管做胃肠减压 并观察胃液颜色 性质和量 对合并气胸伤员 应及时协助医生行胸腔闭式引流术 减轻胸腔压力 改善肺气体交换功能 并严密观察引流液颜色及量 安置后要妥善固定 确保通畅 创伤的急救护理 术前准备在创伤急救中 一个关键的抢救阶段 是在伤后1小时内对伤员实施手术 因此 在抢救中应同时进行术前准备如皮试 备血 备皮等 以赢得时间 减少并发症及后遗症的发生 重要脏器的功能监测 循环系统的监测传统的循环动力学监测指标 如观察意识 皮肤 触摸周围的动脉搏动 测量血压及中心静脉压等 是估价心功能及循环动态的主要方法 重要脏器的功能监测 呼吸系统的监测包括观察呼吸的频率 节律 幅度 口唇 末梢有无紫绀 连续监测血氧饱和度 定时做动脉血气分析 重要脏器的功能监测 神经系统的监测合并颅脑损伤时 伤员意识由安静转入躁动 或由躁动转入沉睡 结合瞳孔变化 多考虑有继发颅内血肿 脑疝的可能 有条件者 可连续动态监测颅内压 ICP 变化 重要脏器的功能监测 肾功能监测创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血 肾血管坏死的临床综合征 可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测 24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml 尿比重低且固定在1 010 1 020 经过补液试验 则可进一步证实 创伤的急救护理 心理护理主动关心 同情伤员 紧急处理做到稳 准 轻 快 沉着冷静 让伤员有安全感 树立时间就是生命的观念 尽快采取相应的急救措施 做好说服开导工作 解除其恐惧的心理 护士对伤员的焦躁行为应善于忍耐和克制 不计较伤员的过激言行 使伤员能配合各项急救治疗措施 早日康复 创伤医疗组的人员配备 急诊科医师创伤外科医师急诊 监护护士麻醉师信息记录辅助人员放射技师可选 放射科医师 CT技师 呼吸治疗师 安保人员 创伤医疗组的人员配备 正确的人员位置布局严重创伤的应急响应准备组织组织组织 创伤医疗组简化人员配备 麻醉师 组长 主管护士 医生1 医生2 护士1 护士2 患者 创伤医疗组人员职责总结 处治伤情的响应速度依靠个人能力及医院的能力整个团队的响应实训有助于每名成员事先充分了解自己的职责每名成员应了解各个岗位的主要职能以满足在多发群体伤害时职能变化的需要回顾及评价每名创伤组成员的表现 以改进后续的工作 创伤外科与急诊内科的关系 急诊就诊的患者中有15 35 与创伤有关创伤患者中有80 以上的患者可同时患有内科疾病创伤外科可涉及几乎所有的急诊科室多系统的损伤及需内科处理的相关并发症也非常常见 急诊创伤的培训规范