急性呼吸困难与气道管理2014.ppt

内容 病例摘要阻塞性呼吸困难的临床特点急性呼吸困难的鉴别诊断思路紧急人工气道的建立开放气道 A 和人工呼吸 B 在心肺脑复苏中的地位 病例摘要 患者 男 22岁 2013年12月15日来我科急诊主诉 咳嗽 咳痰1月余 气促2天伴加重20分钟现病史 1月余前无诱因出现咳嗽 咳痰 咳嗽以夜间明显 痰量较多 为白粘痰 易咳出 无血丝痰 脓痰 无胸痛 发热 曾到外院门诊诊治 考虑 过敏性支气管炎 服用孟鲁司特 氨茶碱 氨溴索等药物 效果不佳 2天前开始出现气促 呼吸困难 外院再次就诊给予布地奈德吸入 病情未见缓解 入院前20分钟呼吸困难加重 不能言语 呼120接至我院既往 家族史 体健 服装厂工作 家族史无特殊否认药物过敏史 病例摘要 HR140bpm RR40bpm BP160 90mmHg SpO292 查体 神志模糊 不能言语 面色稍紫绀 呼吸急促 呼气延长 三凹征不明显 双肺呼吸音弱 对称 未闻及湿罗音及哮鸣音 心律齐 无杂音 腹软 未触及包块 双下肢无浮肿 末梢循环好 病例摘要 初步诊断 支气管哮喘急性发作 重型 治疗 地塞米松5mgiv 氨茶碱0 125iv肾上腺素0 5mgH 气促不能缓解甲强龙80mg 肾上腺素 氨茶碱普米克 令舒 万托林 爱全乐喷喉快速补液等处理 症状仍不能缓解 病例摘要 建立人工气道和机械通气 力月西 吗啡镇静 维库溴铵肌松后成功置入7号气管导管接呼吸机辅助呼吸设置SIMV PCV模式 PC20mmHg RR18bpm FiO2100 呼吸机不能送气 TV仅120ml 且患者SpO2下降 HR减慢至40bpm立即予球囊辅助通气 肾上腺素1mgIV后 HR及SpO2逐渐恢复 病例摘要 改为容控模式 设置TV480ml RR18bpm FiO2100 发现Ppeak50cmH2O Pplat40cmH2O 呼吸机报警且患者SpO2及HR再次下降 再次给予球囊辅助通气 肾上腺素IV HR及SpO2再次恢复持续镇静 肌松药维持 逐渐调整呼吸机参数仍用容控模式 TV320ml RR25 30bpm FiO260 MV8 10L min Ppeak36cmH2O Pplat30cmH2O 病例摘要 辅助检查血气分析 PH7 25 PO2145mmHg PCO258mmHg血常规 WBC26 44 109 Hb167g l Plt325 109生化 肝功 出凝血常规 PCT 1 15ng mlBNP162pg ml复查血气分析 PH 7 2 PaO265mmHg PCO275mmHg 病例摘要 病例摘要 12 16急诊纤支镜检查 见距离气管隆突1 2cm一占位 并向左右两侧主支气管延伸并堵塞气管 声门至气管通畅 肿物性质未明确转入SICU呼吸机支持SIMV PEEPPC12cmH2O PS12cmH2O PEEP5cmH2O仍然发现患者气道压力高 潮气量小 呼吸困难无明显缓解 病例摘要 12 17纤支镜检查 见距气管导管末端约2 3cm处可见气管后方条索肿物凸向气道 延伸约2cm可见约3 4内生菜花样异物堵塞主气道 剩余0 5 1cm缝隙通气 表面粘膜充血 纤支镜未能通过 病例摘要 12 17胸部CT 纵隔内气管隆突周围肿块并隆突上气管局部重度狭窄 考虑恶性肿瘤 气管来源可能 需与纵隔来源恶性肿瘤侵犯气管鉴别 阻塞性呼吸困难的临床特点 肺通气障碍的发病环节 1 限制性通气障碍 吸气时肺泡的扩张受限引起的通气不足 原因 机制 2 阻塞性通气障碍 气道狭窄或阻塞所致的通气障碍 影响气道阻力最主要的因素是气道内径管壁痉挛 肿胀 纤维化 管腔被粘液 渗出物 异物阻塞 肺组织弹性降低对气道壁的牵引力减弱均可使气道阻力增大 而引起阻塞性通气不足 根据解剖位置可分为 中央性气道阻塞胸外阻塞表现为 吸气性呼吸困难胸内阻塞表现为 呼气性呼吸困难外周性气道阻塞内径小于2mm的细支气管阻塞 主要表现为呼气性呼吸困难肺泡通气不足时的血气变化特点PaO2 PaCO2 阻塞部位对呼吸的影响 中央气管阻塞 吸气 呼气 吸气性呼吸困难 胸外 阻塞部位对呼吸的影响 中央气道阻塞 吸气 呼气 呼气性呼吸困难 胸内 阻塞部位对呼吸的影响 呼气性呼吸困难 外周气道阻塞 20 20 30 25 正常 肺气肿 等压点 等压点 气道等压点上移用力呼气引起气道闭合 急性呼吸困难的鉴别诊断思路 呼吸困难 dyspnea 的定义患者主观上感到空气不足 客观上表现为呼吸费力 严重时出现鼻翼扇动 紫绀 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与呼吸活动 并可有呼吸频率 深度与节律的异常 是呼吸功能不全的一个重要症状 急性呼吸困难的鉴别诊断思路 病因 肺源性呼吸困难 上呼吸道 支气管与肺脏疾病 胸膜疾病 纵隔疾病 胸廓及呼吸肌功能障碍 心源性呼吸困难 左 右心功能不全 中毒性呼吸困难 酸中毒 化学毒物中毒 药物中毒血源性呼吸困难 重症贫血 大出血和休克神经精神性和肌病性呼吸困难 如重症脑部疾病 癔病 重症肌无力等 急性呼吸困难的鉴别诊断思路 肺源性呼吸困难 临床可分为吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难 1 喉及气管病变 2 急性细支气管炎 3 肺部感染 4 支气管哮喘 5 慢性阻塞性病变 急性呼吸困难的鉴别诊断思路 6 急性肺水肿 7 肺栓塞 肺梗死 8 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 9 自发性气胸 10 胸腔积液 11 纵隔肿瘤及严重的纵隔气肿 12 严重的胸廓畸形 紧急人工气道的建立 非确定性人工气道简便易实施 快捷 但不可靠 易变确定性人工气道能保证可靠有效的通气并适宜长时间使用 可靠安全 包括气管内插管和气管切开 紧急人工气道的建立 非确定性人工气道手法开放气道口咽通气管 鼻咽通气管面罩和简易呼吸器喉罩食管 气管联合通气管 紧急人工气道的建立 手法开放气道 仰头抬颏法最佳 仰头托下颌法较好 仰头抬颈法差 单纯托起下颌最差 紧急人工气道的建立 口咽通气管鼻咽通气管 口 面罩通气 推颌法 仰头举颏法 球囊 面罩通气 足够的通气量使胸廓明显抬高 喉罩 食管 气管联合通气管 ETC 紧急人工气道的建立 确定性人工气道气管内插管 经鼻 经口 盲插