《幽门螺杆菌感染》.ppt

幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌 Helicobacterpylori Hp 1982年被成功分离发现以来 国内外医学界对其进行了广泛而深入的研究 目前 Hp感染作为慢性胃炎 消化性溃疡的最主要病因已被确认 作为胃癌和胃淋巴瘤的重要病因之一也受到医学界的极大关注 1994年世界卫生组织国际癌症研究中心将Hp列为第一类致癌因子 classIcarcinogen 美国CDC将Hp感染性疾病列为新出现的传染病之一 一 Hp的发现 1892年 意大利解剖学家Bizzozero在医学杂志上首次报道有螺形微生物定居在狗的胃内 第一次报到人胃内有螺旋体微生物定居是在20世纪初 1982年4月 澳大利亚佩斯 Perth 医院病理科的Warren教授和年轻的住院医师Marshall成功分离培养了Hp Marshall于1984年7月进行了一次吞服该菌的人体自愿者试验 自愿者就是Marshall自己 图1幽门螺杆菌的发现者 Marshall和Warren 一 Hp的发现 图2Hp发现者 Warren和Marshall 2002年 未鉴定的弯曲杆菌 unidentifiedcurvedbacillus 弯曲菌样微生物 Campylobacterlikeorganism 幽门弯曲杆菌 Campylobacterpyloidis 归入弯曲菌属 后来的研究确认其系一独立属别 并更名为幽门螺杆菌 Helicobacterpylori helicobacter由希腊文 helix 和 bacter 两词组成 helix是螺旋形的意思 而bacter是杆状的意思 该菌主要引起胃幽门 pylori 的病变 故称 幽门螺杆菌 一 Hp的发现 二 微生物学 革兰阴性弯曲杆菌 常为弯曲 S形或弧形 在不利的条件下 亦可转变成球形 其一端有4 6根鞭毛 Hp属微需氧菌 生长缓慢 培养时间为3 5天 菌落直径1 2mm Hp产生大量尿素酶 能迅速分解尿素 这是Hp的一个重要特性 鉴定Hp的最主要生化反应是尿素酶 氧化酶和过氧化氢酶阳性 Hp定居于胃粘膜上 图3幽门螺杆菌 二 微生物学 图4电镜下螺杆状幽门螺杆菌 FanXGetal JGastroenterol13 1096 1098 二 微生物学 图5电镜下球形幽门螺杆菌 FanXGetal JGastroenterol13 1096 1098 二 微生物学 二 微生物学 5 脂多糖6 过氧化氢酶7 磷脂酶和蛋白酶8 热休克蛋白9 鞭毛 1 尿素酶2 空泡细胞毒素 VacA 3 细胞毒素相关蛋白A CagA 4 趋化因子 Hp具有多种毒力因子 这些毒力因子是Hp引起疾病的重要因素 三 流行病学 Hp的传播途径有 粪 口途径 口 口途径 密切生活接触 动物源性 Hp感染有家庭聚集现象 Hp感染的高低与人群的社会经济状况密切相关 Hp感染有职业危险性 胃镜消毒不严 可以造成病人之间Hp感染的传播 Hp是世界上感染率最高的细菌之一 其感染呈全球分布 感染率因不同国家而异 大多在50 左右 发达国家的感染率低于发展中国家 中国人群的Hp感染率在60 左右 对湖南6家大中型医院工作人员血清Hp抗体检查表明 医院人员Hp感染率明显高于非医院人员 其中尤以消化科和口腔科医生最高 三 流行病学 三 流行病学 三 流行病学 四 临床表现 大多数Hp感染者为无症状携带状态 Hp感染是慢性胃炎 消化性溃疡的最主要病因 其根据有四点 1 近100 的胃炎 95 以上的十二指肠溃疡和85 以上的胃溃疡病人具有Hp感染 2 与无Hp感染者比较 有Hp感染的人更易患消化性溃疡 3 不用抗酸剂 仅用抗菌素可以完全治愈胃炎和消化性溃疡 4 根除Hp感染后 治愈的消化性溃疡的复发率明显降低 如果用传统抗酸疗法 消化性溃疡的复发率是每年60 100 三年后约100 的复发 而用抗菌疗法 复发率每年低于10 Hp感染相关胃肠疾病 慢性浅表性胃炎 消化性溃疡 非溃疡性消化不良 有不同意见 胃癌 在胃癌发生的始发阶段起了重要作用 胃淋巴瘤 作为胃粘膜相关性淋巴组织 MALT 淋巴瘤的病因已得到确立 四 临床表现 图6幽门螺杆菌感染的相关性疾病 四 临床表现 五 诊断 1 侵入性检查 快速尿素酶试验原理 Hp产生极强活性尿素酶 可水解尿素而生成氨和二氧化碳 氨引起pH值升高 从而使pH指示剂改变颜色 方法 将活检胃粘膜组织置于含尿素试剂中 如有Hp 试剂很快由浅橙色转变为红色 为阳性反应 如不变色 为阴性反应 说明无Hp感染 评价 简便 快速 准确 敏感性为80 95 特异性为95 100 是临床常用方法之一 组织学检查方法 将活检胃组织固定 染色 于显微镜下寻找Hp 评价 准确程度较高 能进行胃粘膜病变的病理诊断 五 诊断 五 诊断 细菌培养方法 活检胃组织置于生理盐水或20 葡萄糖水中 尽快送实验室培养 评价 除可诊断Hp感染外 其主要价值是能行药敏试验 指导治疗 并能收集菌种 用于科研 图7培养平皿上幽门螺杆菌菌落 五 诊断 直接涂片法方法 胃活检取胃粘膜组织 将其粘膜面于玻片上涂抹 行革兰染色后 置玻片于显微镜下观察 如有Hp感染 可在镜下见到红色 呈S形的杆状细菌 即Hp 评价 一种简便 易行 实用的方法 五 诊断 图8革兰染色光镜下幽门螺杆菌 五 诊断 PCR方法 胃粘膜组织匀浆 提取DNA 行DNA扩增 扩增产物经凝胶电泳鉴定 评价 检测Hp基因 敏感性高 即使极微量的细菌存在 亦可检出 缺点是费用高 易致假阳性 多用于科研 五 诊断 2 非侵入性检查 血清学原理 方法 ELISA测定抗HpIgG抗体 评价 简便易行 费用少 无痛苦 敏感性和特异性均在90 以上 尤适于在大量无症状人群中应用 如流行病学调查 五 诊断 尿素呼吸实验原理 Hp尿素酶能分解标记的尿素而产生CO2 带有同位素的CO2随呼吸气排除体外 用仪器可测定标记的CO2 方法 受试者饮用含有同位素标记尿素的糖水 每隔一定时间收集呼吸气标本 测定标记的CO2量 标记尿素的同位素有14C和13C 评价 敏感性和特异性都在95 以上 其缺点是需特殊的试剂及仪器 另外 14C有放射性 不适于儿童和孕妇 大便Hp抗原检测 五 诊断 图9尿素呼吸实验原理示意图 五 诊断 五 诊断 3 诊断标准 科研诊断标准 Hp培养阳性或下列四项中任二项阳性 诊断为Hp感染 Hp形态学 涂片 组织学染色或免疫组化染色 尿素酶试验 包括呼吸试验 血清学试验 PCR 临床诊断标准 下列二项中任一项阳性 诊断Hp感染 Hp形态学 尿素酶试验 五 诊断 六 治疗 1 适应症 慢性胃炎病人 由于慢性胃炎可进展成萎缩性胃炎 而后者又是胃癌的前期病变 故这类病人应该接受抗Hp治疗 根除Hp可防止今后萎缩性胃炎的发生 从而最终起到预防癌症的作用 消化性溃疡病人 根除Hp有利于胃及十二指肠溃疡的治愈 大量的临床研究表明 在根除了Hp后 溃疡病便能很快治愈 且极少复发 而未根除者 在1 2年内溃疡的复发率达50 80 以上 特别是有上消化道出血史或出血倾向的病人 通过抗菌治疗 反复的出血亦可随之消失 六 治疗 胃恶性病变病人 Hp感染在MALT淋巴瘤的发生上的重要性已被确认 根除Hp可使这种淋巴瘤完全退化 使病人免除手术 至少在其病情的早期是如此 对已发生胃癌的病人进行抗Hp治疗能否逆转或阻止癌症的发展 尚需进一步的观察 六 治疗 无症状感染者 对这类人群是否应该进行抗Hp治疗 意见不一致 有人认为 无症状感染者众多 目前不宜提倡在大范围内使用既昂贵又有一些副作用的抗菌治疗 但另一些人则认为 对这类人群应进行治疗 其好处在于可消除人群中Hp感染的传染源 预防胃恶性疾病的发生 功能性消化不良者 有学者认为抗Hp治疗对消化不良病人没有帮助 但持不同意见者却认为根除Hp感染能够迅速缓解或消除消化不良诸症状 对那些症状顽固 而用其他常规治疗无效的病人尤其如此 六 治疗 2 治疗药物 铋盐类 羟氨苄青霉素 阿莫西林 四环素 甲硝唑和替硝唑 克那霉素和阿奇霉素 呋喃唑酮 奥美拉唑 络赛克 六 治疗 我们的调查结果表明 甲硝唑的耐药率达50 四环素耐药率为0 克拉霉素耐药率仅为8 表5 六 治疗 六 治疗 3 治疗方案治疗方案组成的原则 服用方便 价廉 副作用少和效果好 采用这一方案的90 以上的病人应得到Hp的根治 三联治疗 即三个药联合应 三联 中至少应包含有两个抗生素 六 治疗 最常用的三联组方有 甲硝唑 四环素 铋盐 经典的三联疗法 甲硝唑 铋盐 羟氨苄青霉素 甲硝唑 羟氨苄青霉素 奥美拉唑 甲硝唑 克那霉素 奥美拉唑 克那霉素 羟氨苄青霉素 奥美拉唑 等 六 治疗 常用剂量为 甲硝唑400mg 3次 天 四环素500mg 3次 天 得乐120mg 3次 天 羟氨苄青霉素500mg 3次 天 克那霉素500mg 3次 天 奥美拉唑20mg 2次 天 疗程均为两周 六 治疗 4 几个问题 Hp的根除 根除Hp的定义是在停止药物治疗4周后复查 形态学阴性 尿素酶试验阴性 临床目的一项 科研目的两项阴性 此外 在治疗结束6个月以后 抗Hp抗体滴度