前列腺炎治疗指南wj.ppt

2020 1 3 1 前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎 acutebacterialprostatitis ABP 前列腺炎 Prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 chronicbacterialprostatitis CBP 慢性非细菌性前列腺炎 nonorabacterialprostatitis NBP 前列腺痛 prostatodynia Pdy 2020 1 3 2 本分类方法1978由GrantO首先提出 这是一种基于细菌病原学的分类方法 基本上概括了所有前列腺炎的临床类型 二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准 对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用 其缺点为 非细菌性前列腺炎 和 前列腺痛 的提法过于笼统 且未包括一类临床上常见的 静默性前列腺炎 silentprostatitis 即无任何临床症状前列腺活检提示前列腺炎的存在 E P S细菌培养可为阳性 2020 1 3 3 NIH新分类系统 1995年 美国国家健康研究院 NationalInstituteofHealth NIH 首先提出新的前列腺炎分类方法 即NIH分类系统 该方法于1998年获国际前列腺炎协作组 InternationalProstatitisCollaborativeNetwork IPCN 认可 2020 1 3 4 NIH前列腺炎分类系统 CPPS chronicpelvicpainsyndrome AIP asymptomaticinflammatoryprostatitis 2020 1 3 5 急性前列腺炎 病原学临床特征诊断并发症处理原则治疗方法 2020 1 3 6 引起急性前列腺炎的泌尿道病原体 革兰氏阴性菌 最常见的是埃希肠杆菌 变形杆菌 克雷伯杆菌以及假单孢杆菌 肠球菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌与类杆菌 2020 1 3 7 急性前列腺炎症状 急性前列腺炎是一种严重的急性系统性疾病 泌尿道感染症状 排尿困难 尿频 尿急 前列腺炎症状 腰骶部疼痛 会阴 阴茎 有时是直肠疼痛 菌血症症状 发热及寒战 也可能出现关节肌肉疼痛 2020 1 3 8 急性前列腺炎体症 前列腺局部体征 前列腺极软 肿胀 紧张 组织光滑 温度升高 菌血症体征 发热 心跳加速 2020 1 3 9 急性前列腺炎并发症 急性前列腺炎可能会因为前列腺水肿导致急性继发性尿潴留 2020 1 3 10 急性前列腺炎诊断 中段尿样本涂片镜检 细菌培养及药敏 血培养及药敏 急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩 这会非常的痛 并会加剧菌血症 而且益处有限 国为病原体几乎一直是与尿液分开的 2020 1 3 11 急性前列腺炎处理原则 维持足够的饮水 鼓励休息 可以使用止痛药如非固醇类抗炎药 2020 1 3 12 急性前列腺炎治疗 由于急性前列腺炎是一种严重而剧烈的疾病 所以应立即开始经验性治疗 应根据病人的临床情况而选择不经消化道给药或口服药 若使用口服药后无效或恶化 应收住院或改用不经消化道给药 2020 1 3 13 急性前列腺炎治疗 不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法 应根据药敏结果决定继续使用还是更换现在使用的抗生素 若出现急性尿潴留 应行耻骨上导管插入术以避免损伤前列腺 细管导尿 留着尿管时间不宜超过12小时 2020 1 3 14 急性前列腺炎推荐治疗 对于需要用非消化道给予可能对病原体有效的抗生素的患者应该用 大剂量广谱头孢类抗生素如凯福隆等 临床症状改善后可根据药敏改为口服抗生素 2020 1 3 15 急性前列腺炎推荐治疗 对于适于口服用药的病人 可以选用喹诺酮类抗生素 环丙沙星500mg 1日2次 连用28天 级证据 C级推荐 或氧氟沙星200mg 1日2次 连用28天 C 2020 1 3 16 急性前列腺炎推荐治疗 对于不能耐受或对喹诺酮类过敏者 可选用 TMP SMZ960mg 1日2次 连用28天 或 TMP200mg 1日2次 连用28天 C 2020 1 3 17 急性前列腺炎推荐治疗 性伴侣 由于只是尿道致病菌所致 故不要求治疗性伴侣 2020 1 3 18 急性前列腺炎后续处理 若病人对治疗反应不明显 应考虑前列腺脓肿的诊断 这可通过经直肠超声或CT扫描前列腺而确诊 如果诊断成立则经会阴或直肠引流将十分重要 若急性前列腺炎得以正确处理 预后是好的 而且易于痊愈 对于所有病人都要求至少4周抗生素治疗以尽量阻止其演变为CBP 病人痊愈后应行泌尿道检查以排除引起泌感的器质性原因 2020 1 3 19 急性细菌性前列腺炎 不要按摩前列腺 止痛 多饮水 应用缓泻剂 尿潴留时可以留置尿管 应用抗菌素 氨基糖甙类 氨苄青霉素 三代头孢菌素类 口服药可以用甲氧苄氨嘧啶 磺胺甲异恶唑 TMP SMX 氟喹诺酮类 延期治疗2 4weeks如果对治疗无效 怀疑前列腺脓肿形成 可行CT或超声检查考虑引流 2020 1 3 20 慢性前列腺炎病因 通过应用下尿路定量定位程序将慢性前列腺炎可分为 慢性细菌性前列腺炎CBP 慢性非细菌性前列腺炎CAP 慢性感染性盆腔疼痛综合征这就是以前所说的慢性无菌性前列腺炎 2020 1 3 21 慢性前列腺炎病因 慢性非细菌性前列腺炎 CAP 慢性非感染性盆腔疼痛综合征这就是以前所说的前列腺痛许多专家相信感染和非感染性CAP会随环境而发生转化 这一领域正被广泛的研究 目前NIH分类将此两种情况既归于一类 又分别对待 细菌性前列腺炎要比慢性前列腺炎少见 2020 1 3 22 慢性前列腺炎病因构成 2020 1 3 23 肾上腺素能刺激增强 功能性尿道梗阻 神经肌肉因素 疼痛及排尿困难等临床表现 无症状 慢性前列腺炎 尿道高张力 前列腺内尿液返流 化学性前列腺炎症 细菌感染 免疫反应 局部因素 如 炎症等 全身因素 如 紧张 心理 因素 全身植物神经功能失调等 慢性前列腺炎多因素发病机制图解 2020 1 3 24 慢性细菌性前列腺炎CBP CBP以发现致病菌为特征 多数情况下 这些细菌来自排除了泌尿道感染的前列腺液 通常致病菌就是引起急性前列腺炎的那些 以埃希肠杆菌最常见 大肠杆菌属 沙门氏菌属 克雷白菌属等 2020 1 3 25 慢性非细菌性前列腺炎 CAP 一些革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球菌 链球菌及肠球菌可致CAP 其它的革兰氏阳性菌如凝固酶阴性葡萄球菌 非D族链球菌 类白喉杆菌仍然是有争议的 正在接受更多讨论 2020 1 3 26 值得注意的是 临床EPS培养多检出为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等 这类细菌多为尿道 生殖道正常寄生菌属 而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属 2020 1 3 27 1 大肠杆菌属 65 80 2 假单胞铜绿杆菌属 沙雷氏菌属 克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属 10 15 3 其它 5 25 据Weidneretal 1991 2020 1 3 28 慢性非细菌性前列腺炎 CAP 慢性非细菌性前列腺炎 感染性与非感染性病因尚不清楚尽管很少能找到致病菌 多数病人对抗生素有反应 但这并不能证这种疾病是由细菌导致的 因为这些研究大多没有设对照组 2020 1 3 29 慢性非细菌性前列腺炎 CAP 大多数证据证明衣原体不是引起CAP的明确原因 支持这一观点的研究要么使用的是血清学衣原体检查 要么没有排除污染物 解脲支原体和人微浆菌在健康的无症状个体中常见 欠缺它们是CAP主要病因的证据 一个基于活检的研究未能发现任何支持此类微生物是CAP病因的论据 2020 1 3 30 慢性非细菌性前列腺炎 CAP 有证据表明CAP是由前列腺内一些持续存在的抗原导致的 这些抗原可能是微生物残留物或是逆流入腺体内的尿液构成的 对非感染性的CAP患者行尿流动力学和膀胱镜检查提示症状可能是由尿道功能性梗阻 盆腔交感神经系统失调以及间质性膀胱炎导致的 但这些观点仍未证实 无论慢性前列腺炎的病因是什么 存在有精神心理因素是没有疑问的 2020 1 3 31 慢性前列腺炎临床特点 尽管在临床实践中已有很好的认识 慢性前列腺炎还没有标准的临床定义 它以多种症状为特征 多见有外生殖器疼痛 这些症状包括 会阴痛 腰骶痛 阴茎痛 尤其是阴茎头 睾丸痛 射精不适或疼痛 直肠或骶部疼痛 排尿困难 2020 1 3 32 慢性前列腺炎临床特点 尝试对CAP的症状评估后提示前5个症状最有鉴别性 尽管在临床上症状只持续较短的一段时间即给予了CAP的诊断 但严格地说 症状应至少存在6个月以上CAP诊断才能成立 这些症状也会由非特异性外生殖器感染导致 必须将这些诊断考虑在内并加以排除 2020 1 3 33 慢性前列腺炎体征 很少有客观的临床体征 前列腺触诊可能有或没有局限 弥漫性变软 没有证据证明各种慢性前列腺炎可以基于症状和体征加以鉴别 2020 1 3 34 慢性前列腺炎诊断 下尿路定位程序是慢性前列腺炎的标准循证检查 尽管花费时间 但它却是鉴别CBP 感染性CAP 非感染性CAP的最精确方法 许多作者争辩说下尿路定位程序在临床实践中用处不大 其应用只限于研究 它在诊断CBP中很有用 但是鉴别出CBP的两种类型并不改变对病人的处理 2020 1 3 35 当病人要作前列腺按摩时 1个月不要用抗生素 病人要2天没有射精 病人的膀胱充盈但不膨胀 有尿道炎或尿路感染证据时不要做前列腺按摩 如果有这种情况则应先治疗他们以避免前列腺液污染 2020 1 3 36 前列腺按摩的方法 包皮充分翻起 充分清洁阴茎以防止污染 收集5 10m 尿道尿 即前段尿 VB1 病人解出100 200m 尿液后收集5 10膀胱尿 中段尿 VB2 通过直肠指检对前列腺进行1分钟的有力的按摩 从四周向中间按 将无菌容器置于龟头以收集所有前列腺按出液 EPS 2020 1 3 37 前列腺按摩的方法 对EPS标本进行不染色的镜检以确定每高倍视野下多形核白细胞 PMNL 的个数 按摩后立即取5 10ml按摩后尿 VB3 对三个尿样本进行镜检和培养 干性前列腺按摩相当常见 2020 1 3 38 VB1 初段尿10ml VB2 中段尿10ml 尿量达200ml时 E P S 前列腺按摩液 VB3 前列腺按摩后最初10ml尿液 Meares Stamey实验 四杯实验 2020 1 3 39 慢性前列腺炎其它可能的检查 在湿样本镜检时可见PMNL和卵脂体 富含脂滴的巨噬细胞 堆积成团 前列腺炎时EPS的PH会升高 若PH 8则提示可能有前列腺炎 但是这和上述化验综合使用 对慢性前列腺炎病人行经直肠超声可以探测出是否有囊肿或积脓 适用于求医心切希望能减轻症状者 经直肠超声不能用于鉴别慢性前列腺炎的不同种类 40岁以上的男性应检测血清PSA 尽管在患有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常 2020 1 3 40 结果解释 要确定病原体来自前列腺 EPS和VB3的菌落计数必须比VB1 2高出10倍以上 EPS中PMNL 10个 HP即可成立前列腺感染的诊断 对干性前列腺按摩者 VB3中PMNL每高倍视野比VB1 2多出10以上亦诊断前列腺炎 2020 1 3 41 结果解释 如果VB2 VB3中有明显的细菌 应用泌尿抗菌合剂50mg 1日4次 连用3天 不行前列腺穿刺 再次行下尿路定位程序 EPSPH 8提示有前列腺炎 尽管不能诊断 PMNL成团 出现含脂滴的巨噬细胞提示有前列腺炎 虽然不能诊断 2020 1 3 42 慢性前列腺炎的一般处理 一般建议应给予病人关于他们病情的详细解释 并将重点放在此病对他们健康的长期影响上 这可以通过给他们清楚而精确的书面信息而得以加强治疗 2020 1 3 43 慢性细菌性前列腺炎 许多前列腺内抗生素注射无效 CBP既不是亚急性感染也不是没有感染 应根据药敏进行治疗 2020 1 3 44 慢性细菌性前列腺炎推荐方案 CBP病人的一线治疗为喹诺酮类抗生素如 环丙沙星500mg 1日2次 连用28天 级证据 B级推荐 或氧氟沙星200mg 1日2次 连用28天 B 诺氟沙星400mg 1日2次 连用28天 B 2020 1 3 45 慢性细菌性前列腺炎推荐方案 米诺环素100mg 1日2次 连用28天 级证据 B级推荐 实际使用中多数专家会用强力霉素100mg 1日2次 连用28天 因为米诺环素有更多的副作用 或TMP200mg 1日2次 连用28天 B 或TMP SMZ960mg 1日2次 连用28天 B 对喹诺酮过敏者 2020 1 3 46 慢性细菌性前列腺炎治疗的几个凝点 如果已经用过米诺环素 做个药敏试验是十分必要的 因为多数泌尿道病原体是耐四环素的 许多使用TMP或TMP SMZ的研究持续治疗了90天之久 一些研究观察了90天甚至更长的长期治疗 但没有证据证明它们比28天的治疗要好 2020 1 3 47 慢性细菌性前列腺炎治疗的几个凝点 很难有循证的治疗建议 因为多数研究是小样本 无对照的 对CBP的定义也不同 没有安慰剂组 不同周期的治疗使用不同的药物剂量 不同的疗效判定 随访时间也不同 这些建议不仅基于可得到的研究 还参考了专家的意见 前列腺结石被认为是前列腺炎复发的原因 它们在放射片上非常常见 彻底的经尿道前列腺切除术和前列腺全切对有的病人有效 但要仔细挑选 2020 1 3 48 慢性非细菌性前列腺炎的治疗 对CAP没普遍有效的治疗 对它们病因上无知意味没有特异性治疗方案 治疗选择往往是试验性的和错误的 尽管培养阴性 多数临床医生尝试使用抗生素以尽早抑制隐匿性感染 这可能对一部分病人有效 虽然这并不意味着本病是由感染导致的 象治疗CBP那样使用喹诺酮和四环素 2020 1 3 49 慢性非细菌性前列腺炎的治疗 经直肠微波热疗 CAP 感染性 b A 受体阻滞剂 哌唑嗪2 10mg 连用28天 剂量应根据症状反应逐渐增加 CAP 非感染性 对确信有尿动力学异常者可用Afuzosin2 5mg 1日3次 连用42天 2020 1 3 50 慢性非细菌性前列腺炎的治疗 非固醇类抗炎药 CAP 感染性 没有特定的一种非固醇类抗炎药能基于循证而被推荐 因为循证所用的是一类英国没有注册的药物 舍尼通 花粉提取物 可能作为一种抗炎物质而起作用 1次1片 1日3次 连用6个月 CAP 2020 1 3 51 慢性非细菌性前列腺炎的治疗 压力处理 尽管心理辅助可能在有些情况下有用 C 尚无经过测试或推荐的特定的某种治疗方法 二氮平5mg 每日2次 连90天对症状有好处 尽管因为其依赖性而在临床应用中不被推荐 吡唑嘧啶醇 CAP 仍有争议 1999出版了一个C