创伤的现场检伤分类法伤情程度的快速评估方法.ppt

1 创伤的现场检伤分类法 即伤情程度的快速评估方法 深圳市急救中心培训科赵伟医生二 一 年四月 2 为什么要进行检伤分类 当一场重大灾害事故发生时 同时会造成现场成百上千甚至更多人的伤亡而此时 医疗救援力量往往是十分有限的 尤其在事发初期只有几个医生护士那么 面对这么多的伤员 你先救谁呢 请问 你先救谁呢 先救谁呢 先救谁呢 3 问题的提出 先救你的亲戚 先救你的朋友 先救你的情人 谁在你面前就先救谁 刚好逮着谁就先救谁 谁大声呻吟会叫喊就先救谁 4 问题的解决方案 现场检伤分类 Triage 是灾害医学的重要组成部分 是开展应急医疗救援的首要环节 当医护人员面对现场大批伤员时 第一步救援措施必然是快速地进行检伤分类 将重伤员尽快从伤亡人群中筛选出来 然后再分别按照伤情的轻重 依先后顺序给予医疗急救和转运送院 5 因此 创伤的现场检伤分类具有十分重要的医学意义 是应急预案的一个核心手段和实质内容 检伤分类方法要尽量简单 准确 能够对伤情程度做出快速评估 本人参考有关文献并结合个人见解 现着重就院前检伤分类的概念与方法学评述如下 6 演讲目录一 现场检伤分类的目的二 检伤分类的等级 标识与救治顺序三 伤情分类的判断依据四 检伤分类的方法学概述五 院前模糊定性法 ABCD法六 院前定量评分法 PHI法七 检伤分类的标识和现场登记 9 面对重大的灾害事故 检伤分类可以将众多的伤员分为不同等级 按伤势的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序后送 从而提高灾害救援的效率 合理救治伤员 积极改善预后 同时 通过检伤分类可以从宏观上对伤亡人数 伤情轻重和发展趋势等 作出一个全面 正确的评估 以便及时 准确地向有关部门汇报灾情 指导灾难的救援 决定是否现场增援 10 附 划分灾害事件等级的国家标准 最新 11 对于每一位伤员 医务人员抵达事故现场都应该首先进行院前检伤分类 从而快速评估其受伤程度 确定个人在伤亡群体中的伤情等级 决定是否给予优先救治和转送 当伤员送入医院以后 仍应逐个院内检伤分类完成分诊 并且动态地对照比较创伤评分 以便准确判断伤情的严重程度 因为某个伤员的全身伤情往往要比其所有局部伤中最重的情况还要严重 检伤分类亦有助于推测每个伤员的预后和治愈时间 12 二 检伤分类的四个等级 标识与救治顺序 13 1 检伤分类的等级和标识 按照国际公认的标准 现场检伤分类分为四个等级 使用统一标识 死亡 黑色标识 重伤 红色标识 中度伤 黄色标识 轻伤 绿或蓝色标识 14 2 必须遵循的救治顺序 第一优先重伤员其次优先中度伤员延期处理轻伤员最后处理死亡遗体 15 1 轻伤员 比例最高 约占伤员总数的35 50 伤员的重要部位和脏器均未受损伤无内脏伤 仅有皮外伤或单纯闭合性骨折伤员的全部生命体征稳定 无异常改变不会有生命危险 预后很好因此可以在现场等待稍后的延期医疗处理一般在1 4周内痊愈 无后遗症 16 2 中度伤 总的概率约占伤员人数的25 35 伤情介于重伤与轻伤之间伤员重要部位或脏器有损伤 生命体征不稳定 如果伤情恶化则有潜在的生命危险但是 短时间内不会发生心搏呼吸骤停及时救治和手术完全可以使中度伤员存活预后良好 治愈时间约需1 2个月 可能遗留功能障碍 17 3 重伤员 总的概率约占伤员人数的20 25 伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤生命体征出现明显异常 有亟时的生命危险 心跳呼吸可能随时骤停预后较差 常因严重休克而不能耐受根治性手术 也不适宜立即转院 但可在医疗监护的条件下从灾难现场紧急后送 因此 重伤员需要得到优先救治治愈时间需2个月以上 可能遗留终身残废 18 注意 尽管重伤员属于第一优先的救治对象 但也不是绝对的 当遭遇重大灾害事故造成很多人受伤 而医疗资源又十分紧缺的情况下 就不得不放弃救治部分重度伤员 即对没有多少生存希望的重伤员采取观望态度 不再优先 转而首先抢救和运送中度伤 把有限医疗力量投放在大多数有希望存活的伤员身上 以更好利用急救资源并取得实际效果 19 4 死亡 总的概率约占伤员人数的5 20 创伤造成的第一死亡高峰在伤后1小时以内 极重伤员如得不到及时救治就会死亡死亡的标志为脑死亡和自主循环停止 心电图持续呈一条直线同时 伤员心脏停搏时间已超过10分钟 且现场一直无人进行现场心肺复苏或者 伤员明显可见的头 颈 胸 腹任一部位粉碎性破裂 断离甚至焚毁 20 符合上述指标即可诊断伤员生物学死亡生物学死亡意味着人体整个生命机能的永久性丧失 死亡已不可逆转 心肺脑复苏不可能成功一旦现场诊断生物学死亡 伤员全无抢救价值 应待清场时才去最后处理死者遗体 以免徒劳地浪费宝贵医疗资源 21 三 伤情程度的五个判断依据 22 1 伤员的一般情况 如伤员的年龄 尤其老少 性别 妊娠状态 心理素质 基础疾病 既往史等 以及致伤因子的能量大小 但是 决不可以根据伤员的呻吟喊叫程度来判断伤情的轻重 23 2 重要生命体征 正常值 神志 C 格拉斯哥评分 11分脉搏 P 正常60 100次 分 有力呼吸 R 正常14 28次 分 平稳血压 BP 正常收缩压 100mmHg或平均动脉压 70mmHg经皮血氧饱和度 SpO2 95 毛细血管充盈度 正常 2秒钟尿量 正常 30ml h 24 上述七项重要生理指标 尤其是动态变化参数 是判断伤情严重程度的客观定量指标对检伤分类具有极重要的指导价值 特别在院前的定量评分法应用中 25 3 受伤部位 伤部 根据解剖生理关系 通常将人体垄统划分为九个部位 简称CHANSPEMS 即 胸部 C Chest 头部 H Head 腹部 A Abdomen 颈部 N Neck 脊柱脊髓 S Spine 26 骨盆 P Pelvis 上下肢体 E Extremities 颌面部 M Maxilloface 体表皮肤 S Skin 其中以CHANS 头 颈 胸 腹部和脊柱 这五个部位最为重要 如果是这五个部位任何一处开放伤 其伤势至少属于中度以上 27 在对伤员充分暴露 完成全身查体后 伤部的定位应具体化描述 如上下 左右 前后等 并尽量用数字表达受伤范围 据统计 在整个灾害中伤员以四肢伤的发生率最高 为50 65 而多发伤 MultipleInjury 大约占15 35 左右 28 4 损伤类型 伤型 依据受伤后体表是否完整 可分为开放伤与闭合伤依据各种体腔是否被穿透 可分为穿透伤与钝挫伤依据火器伤的伤道形态 可分为贯通伤 盲管伤 切线伤与反跳伤其中以开放伤和穿通伤最为严重 29 5 致伤原因 伤因 导致人体受伤的原因通常可分为四大类 交通事故伤 如机动车 飞机 舰船 机械性损伤 如钝器 锐器 挤压 高处坠落 枪械火器伤 如刀刃 枪弹 弹片 爆炸 冲击 30 其它理化因素致伤 如烧伤 烫伤 冻伤 电击伤 放射性损伤 化学品灼伤等上述多种原因混合在一起共同致伤 称为复合伤 CombinedInjury 如创伤复合伤 烧冲复合伤 放射复合伤 毒剂复合伤等 与多发伤是两个不同的概念 31 四 检伤分类方法学概述 32 1 按是否定量评估分类 按是否定量评估 可将检伤分类的方法分为两大类 模糊定性法定量评分法 33 1 模糊定性法 简单 方便 快速不用记忆分值和评分计算缺乏科学性与可比性 结果粗糙仅适用于院前的紧急检伤分类尤其重大灾害对大批伤员的最初筛选因为完成每一例检伤分类仅需时10秒 34 2 定量评分法 量化打分 用数字直观地评价必须记忆分值并进行评分计算具备科学性和可比性 符合标准化 便于搞科研 写论文及国际交流因为耗费时间 所以不适用于重大灾害现场对大批伤员的最初筛选创伤评分始创于上世纪70年代初 目前几十种方法 各有特点和应用范围 35 2 按不同的适用范围分类 按适用范围的不同 还可将检伤分类法分为两种体系 院前检伤分类法院内检伤分类法 36 1 院外检伤分类法 院前检伤评估每个伤员必须在5 10秒钟内完成 否则面对重大灾害事故造成的上百人伤亡 如果需花费60分钟以上的时间才能完成现场检伤分类 重伤员就会因此而失去最佳的抢救时机 这种检伤分类变得没有任何实用价值 所以 用于院前的检伤分类方法 必须具备简便 快捷的特点 37 2 院内检伤分类法 院内的检伤分类在时间上不需要那么紧迫 因此其方法应该尽量全面 详尽 准确 只能使用多参数的定量评分法 既使繁琐 费时一些也没有关系 常用的创伤评分法如AIS ISS ASCOT或APACHE 等 38 下面 本文专门就灾害事故的院前检伤分类体系 分别从模糊定性法与定量评分法中 各推荐一种最常用和先进的方法 39 五 院前模糊定性法 ABCD法 40 1 ABCD法的来源 ABCD法来源于前述伤情程度的判断依据 即从众多的伤情参数中 选择出四项最重要的生命体征指标 体温 T 神志 C 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP 41 一旦确定伤员的四项生命体征明显异常 超出下列指标范围 C格拉斯哥评分 9分P50 120次 分 脉搏微弱R10 30次 分 急促或表浅BP收缩压 100mmHg 或者平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 70mmHg 42 只要其中任何一项有明显异常 即可判断为重伤但请注意 单纯用这四项生理指标作为伤情分类依据 检伤评估是有严重缺陷的 因为测量和计算这些生命体征指标需要耗费时间 并且容易将重伤轻判 这是现场检伤分类决不应该出现的致命错误 43 因此 为了正确评判并且方便记忆 本人在此基础上结合伤部与伤型 提出了更加准确和简便的ABCD法 只要凭肉眼一看即可快速作出判断 44 2 ABCD的四种含义 A Asphyxia窒息与呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上R梗阻 B Bleeding出血与失血性休克 短时间内急性出血量 800ml C Coma昏迷与颅脑外伤 伴有瞳孔改变和NS定位体征 D Dying die 猝死与心搏骤停 心脏停搏时间不超过8 10分钟 45 Asphyxia 窒息与呼吸困难 伤员胸部 颈部或颌面受伤后 很快出现窒息情况 表现为明显的吸气性呼吸困难 呼吸十分急促或者浅慢 伴有紫绀 呼吸三凹征 气胸或连枷胸等体征 常见原因为胸部穿透伤 张力性气胸 肺冲击伤 多发性肋骨骨折或急性上呼吸道机械梗阻 46 Bleeding 出血与失血性休克 创伤导致伤员活动性出血 不管那一个部位的损伤出血 一旦短时间内失血量超过800ml 出现了休克的早期表现 如收缩压低于100mmHg或脉压差低于30mmHg 脉搏超过100次 分 伤员神志虽清楚但精神紧张 烦躁不安 伴有面色苍白 手足湿冷 口干尿少 即应判断为重伤 47 提示 休克的快速简易检查方法为 一看 神志 面色 二摸 脉搏 手足 三测 毛细血管充盈度 但暂时不用急于测量血压 四量 评估出血量 尿量 48 Coma 昏迷与颅脑外伤 伤员受伤以后很快陷入昏迷状态 并且伴有双侧瞳孔改变和神经系统定位体征 即使头部没有外伤迹象 现场也暂时无法做头颅CT证实 仍可初步诊断为颅脑损伤 当然属重伤员 49 Dying die的现在进行时 正在发生的突然死亡重度的创伤会导致伤员当场呼吸心搏骤停 如果医疗急救人员能够及时赶到现场 面对正在发生的猝死 只要伤员心脏停搏的时间不超过10分钟 心肺复苏仍有抢救成功的可能 故可归为重伤范围 50 但是 如果在事发10分钟以后急救人员才来到现场 或者伤员头颈胸腹任一部位的粉碎性破裂甚至断离 诊断生物学死亡即可放弃救治 即便是刚刚发生的临床死亡 如遇重大灾害事故现场的医疗救护人员人手严重不足 仍不得不将此类伤员划归为死亡 只好忍痛放弃抢救 因为此时拯救活着的人更加重要和具有实际意义 51 3 模糊分类的判断标准 ABCD分别代表着创伤的各种危重症情况 只要其中任何一项以上出现明显异常 即快速分类为重伤员 异常的项目越多说明伤情越严重 ABCD四项重要生命情况如全部保持正常 则为轻伤员 52 介于两者之间 即ABC三项 D项除外 中只有一项异常但不严重 则可判定为中度伤 该法简便快捷 只需5 10秒钟即可完成对一个伤员的检伤分类 非常适合于灾害现场的初步检伤评估 53 4 应用ABCD法快速检伤分类的流程指引 只要记住ABCD 凭肉眼一看就可快速作出判断 建议对每一位伤员检伤分类所花费的时间 最好控制在5 10秒钟内完成 54 第一步A 判断伤员有无呼吸困难 限时1 2秒钟 如果有 则属于重伤如果没有 不是重伤 55 第二步B 判断伤员有无大出血或休克 限时1 2秒钟 如果有 则属于重伤如果没有 不是重伤 56 第三步C 判断伤员有无昏迷 限时1 2秒钟 如果有 则属于重伤如果没有 不是重伤 57 第四步D 判断伤员是否有呼吸心跳 限时5秒钟左右 如果没有并且在10分钟以内 属于重伤如果没有并且已超过10分钟 或者出现头颈胸腹碎裂甚至断离伤 属于死亡如果有并且保持正常 不是重伤 58 最后一步E 判断伤员是否属中度伤 限时1 2秒钟 如果伤员没有上述ABCD中的任何一项情况 但受伤部位在人体的重要解剖位置 CHANS 即头 H 颈 N 胸 C 腹 A 或者脊柱 S 任一部位的开放伤 即使全部生命体征都保持稳定 仍应归于中度伤 59 附 香港的简易检伤分类及快速救护程序 60 六 院前定量评分法 PHI法 61 1 定量评分法的基本概念 建立量化评分体系的程序 回顾分析大量外伤病历 选择其中有关的指标作为评价参数 如一般资料 生命体征 受伤部位 损伤类型或 和致伤原因等按照各个评价参数对伤情和预后影响程度的不同 用统计学方法加以权重处理 62 将每个参数划分为轻重不等的若干级别 可分为3 5个级别 用数字量化给予不同分值评判具体伤员各参数级别所得分值 然后各项相加 计算出总分即为其外伤评分 划定轻 重伤的评分线 则可完成标准化分类前瞻性对照检验该评分体系的灵敏度与特异度 确定其科学性和实用性 63 现代创伤评分法有若干种量化方案 现代创伤评分始创于二十世纪70年代初业已建立的评分体系有两大类型 1 用于现场急救和后送 院前的创伤评分法2 用于医院救治 重症监护和科研 院内的创伤评分法 如AIS ISS APACHE 64 检验与衡量评分法优劣的指标 检验和评价某种创伤评分法是否科学实用 比较其方法的优劣 有两个指标可供衡量 灵敏度与特异度 以及两者之间的平衡灵敏度反映判断重伤的敏感程度 越高越敏感 但太高则可能出现假阳性 轻伤重判 特异度表达判定重伤的准确程度 越高越准确 但太高则可能出现假阴性 重伤轻判 65 现场急救允许轻伤重判 鉴于院前急救的特殊性 如时间紧迫 情况复杂 条件有限为避免将重伤员误判成轻伤 导致延误救治而造成严重后果应允许在现场将一定数量的轻伤员评判为重伤 亦就是容许出现假阳性 重伤员 因此 院前评分的方法应保持较高的灵敏度 同时合理降低评分的特异度 66 2 常用院前定量评分法一览表 6种 67 续前 68 3 重点推荐PHI法 PHI法即 院前指数法 PrehospitalIndex 缩写PHI 在CRAMS评分法的基础上改进 简化而产生 是上述六种评分法中灵敏度与特异度最高 并且保持最佳均衡的一种方法 因而 PHI属于目前灾害现场检伤评分体系中最好的一种院前定量分类法 得到世界各国的广泛应用 本文重点推荐如下 69 PHI具体评分表 70 续前 71 PHI法的分类评判标准 将上述5项参数级别所得分值相加 评分0 3分轻伤员评分4 5分中度伤员评分6分以上重伤员 72 PHI法用数据定量评判 因而比ABCD定性法更加科学 准确 但评分过程相对复杂 费时 故本人建议 在灾害现场检伤分类可将这两种方法结合起来 即首先采用ABCD法初步筛查 然后再对筛选出的重伤员和中度伤用PHI定量评分 综合二者的优点与长处 比单用一种方法更加合理 正确 73 4 PHI法应用举例 例1 一闭合型尺骨骨折患者 收缩压96mmHg 脉搏96次 分 呼吸20次 分 神志正常 无胸腹穿通伤 PHI评分为 1 0 0 0 0 1分 故检伤分类判定为轻伤 74 例2 一创伤性脾破裂伤员 收缩压90mmHg 脉搏126次 分 呼吸24次 分 神志正常 无腹部穿通伤 PHI评分为 1 3 0 0 0 4分 故检伤分类判定为中度伤 75 例3 一腹部刀刺伤患者 收缩压110mmHg 脉搏84次 分 呼吸20次 分 神志正常 腹部有穿通伤口 PHI评分为 0 0 0 0 4 4分 故检伤分类判定为中度伤 76 例4 一胸部贯通伤患者 收缩压110mmHg 脉搏100次 分 呼吸急促32次 分 神志正常 胸部有穿通伤口 PHI评分为 0 0 3 0 4 7分 故检伤分类判定为重伤 77 例5 一脑外伤患者 收缩压为120mmHg 脉搏90次 分 呼吸表浅36次 分 神志昏迷 无胸腹穿通伤 PHI评分为 0 0 3 5 0 8分 故检伤分类判定为重伤 78 例6 一车祸致全身多发性骨折伴出血患者 收缩压60mmHg 脉搏130次 分 呼吸34次 分 神志不清 回答不可理解的言语 无胸部或腹部穿通性 PHI评分为 5 3 3 5 0 16分 故检伤分类判定为重伤 79 理想的创伤评分方法应具备 全面 准确地定量反映伤情严重程度 指导现场急救 支援和后送准确预测伤员的病情演变过程与预后 指导院内进一步救治既能用于单个伤 闭合伤 又能用于多发伤 复合伤 或开放伤 穿通伤适用于各种年龄组的伤员保持很高的灵敏度与较高的特异度 避免假阴性具有方法简单 易于掌握 便于记忆等优点不同评分者得出的评定结果一致 重复性好 80 七 检伤分类的标识和现场登记 81 1 现场检伤分类的实施要点 实施现场检伤分类的分检人员 应当由急救经验丰富和组织能力较强的医生担任 一般为主治医师以上职称在实施检伤分类的过程中 必须在每一位甄别后的伤员身上 立即作出分类标志 即一边分类一边标识 逐个地同步完成 以防止差错 提高效率完成检伤分类后 由参加急救的医护人员按伤情标识给予相应的顺序处理 82 2 检伤分类标志与伤情识别卡 检伤分类标志国际通行采用 伤情识别卡 俗称 伤票 系在每一位伤员身体的醒目部位 如胸前 手臂上 直到抵