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呼吸系统疾病诊治进展 舒飞燕 COPD COPD 病史 咳嗽 咳痰 气短 喘息 吸烟史体征 早期不明显 胸部听诊可有呼气延长或呼气时干罗音 随疾病进展 出现胸廓膨隆 前后径增大 呼吸音减低 两肺野可有湿性罗音及 或 干罗音 晚期患者 呼吸困难加重 口唇发绀 部分患者出现右心衰体征 COPD 胸部x线检查 可表现为肺纹理增加 肺容量扩大 胸腔前后径增大 横膈位置降低 右下肺动脉增宽 右心增大CT检查 特别是高分辨CT 可以确定小叶中心型或全小叶型肺气肿 了解肺大泡的大小和数目 COPD COPD急性加重期的治疗原则 确定COPD急性加重的原因未发生威胁生命情况时患者的处理 非侵入性威胁生命情况时患者的处理 侵入性 确定COPD急性加重的原因 多为气管支气管的病毒或细菌感染其次为肺炎 肺梗塞 自发性气胸 不适当吸氧 不适当使用安眠药 利尿药 呼吸肌疲劳合并其它疾病 糖尿病 电解质紊乱 胃肠道出血 营养不良 未发生威胁生命情况时患者的处理 氧疗支气管扩张剂0 5 沙丁胺醇0 5ml雾化吸入0 025 异丙托品2ml雾化吸入静滴茶碱类药物必要时用糖皮质激素积极应用有效的抗菌药物注意液体及电解质平衡和补充营养 威胁生命情况时患者的处理 当患者发生意识模糊 昏迷 呼吸心跳停止 呼吸空气时PaO2 50mmHg PaCO2 70mmHg pH 7 3等情况时应给予加强护理治疗 有条件者进入ICU治疗 主要治疗包括 氧疗 支气管扩张剂 抗生素 注意水电解质平衡 适当的营养支持及经鼻面罩无创通气 如病情重 CO2潴留明显 应给予气管内插管并行正压通气 威胁生命情况时患者的处理 对于COPD合并慢性肺源性心脏病伴明显心力衰竭者 应给予适当的抗心力衰竭治疗 在心力衰竭治疗中 多数患者可不必给予洋地黄等强心药 确需使用者 应为通常剂量的1 2 1 3利尿剂使用要适量 支气管哮喘 支气管哮喘 反复发作喘息 呼吸困难 胸闷或气喘 多与接触变应原 冷空气 物理化学刺激 病毒性上感 运动等有关发作时双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长上述症状可经治疗缓解或自行缓解症状不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性除外其它疾病所引发的喘息 胸闷和咳嗽 支气管激发试验或运动试验阳性支气管扩张试验阳性FEV1增加15 以上 且FEV1绝对值增加 200ml最大呼气流量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 非急性发作期哮喘严重度分级 急性发作期哮喘严重度分级 治疗原则 急性发作时病情演变迅速 应密切观察常用药物 主要针对气道慢性炎症的治疗药物 针对气道痉挛的支气管扩张剂吸入治疗已成为主要用药方式将哮喘严重度用阶梯方式分级并指导治疗 支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式 急性严重哮喘急性窒息性哮喘 哮喘发生呼吸衰竭的方式 危重哮喘 病因和发生机制临床表现一般综合治疗机械通气的指征机械通气的方式 病因和发生机制 变应原或其它致喘因素持续存在 2受体激动剂的应用不当和 抗炎治疗不充分脱水 电解质紊乱和酸中毒突然停用激素 引起反跳现象情绪过分紧张有严重并发症或伴发症 临床表现 患者不能平卧 讲话不连贯烦躁不安 易努 大汗淋漓 脱水貌RR 30次 分 胸廓饱满 运动幅度下降HR 120次 分 PEF50mmHg病情危重者 嗜睡或昏迷 哮鸣音可从明显变为消失 机械通气的指征 绝对适应症心跳呼吸骤停 呼吸浅表伴神志不清或昏迷一般适应症1 PaCO2进行性升高伴酸中毒2 以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者3 在使用激素的情况下 发生严重哮喘持续状态者 机械通气的方式 无创面罩通气有创正压通气 ARDS呼吸支持 ARDS定义 1994年欧美ARDS联会将ARDS定义为急性起病氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHgX线胸片示双侧肺浸润肺动脉楔压 18mmHg或无左房高压的临床征象 婴儿肺The babylung Ventilateonlyundamagedareasofthe lungwithinthelung Volumesaslittleas3ml kgMinimisesvolutraumaGattinoniL PesentiA etalAdultrespiratorydistresssyndromeprofilesbycomputedtomography JThoracImag 1986 1 25 30 呼吸支持是目前治疗ARDS最重要也是最有效的方法之一1967年 Ashbaugh介绍PEEP可用于治疗ARDS时的顽固性低氧血症 肺泡过度膨胀Shear stressforces 潮气量 PEEP Standard Ventilation ACCPconsensusconference Chest 1993Pplat90 PermissivehypercapnoeaMinimisePEEPFiO2 0 6Attentiontosedation paralysis position Hb ARDSnet Networkof10majorhospitals todophaseIIItrialsinARDS 850patientsenrolledtodatePRCToflungprotectiveventilatorstrategyStoppedearlyinMarch1999 ARDSnet Compared12ml kgwith6ml kgMortalityfell39 to31 p 0 01 TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork NewEngJMed 2000 343 1301 1308 VentilatorProcedures 12ml kgGroupInitialVt 12ml kgIBWIfPplat 50cmH20 reduceVtby1ml kg MinimumVt 4ml kg 6ml kgGroupInitialVt 6ml kgIBW IfPplat 30cmH20 reduceVtby1ml kg MinimumVt 4ml kg VentilatorProcedures PlateauPressures0 5secondinspiratorypauseAtleastevery4hoursAftereverychangeinVtorPEEP Barotrauma 6ml kg12ml kgpNewbarotrauma10 11 0 43 PlateauPressure PEEP TotalRespiratoryRate MortalityPriortoHospitalDischarge 6ml kg 12ml kg P 0 007 28DaySurvival 12ml kg 6ml kg 肺保护性通气策略研究 Mortality TraditionalVtLowVtStewart1 n 120 4750Brochard2 n 116 3847Brower3 n 52 46501 NEJM19982 AJRCCM19983 CCM1999 3个保护性通气策略研究中的潮气量 TraditionalLowStretchARDSNetwork11 8ml kg6 2ml kgIBW1Stewartetal10 8ml kg7 2ml kgIBW2Brochardetal10 3ml kg7 1ml kgDryWtIBW1 50 91 Ht cm 152 male IBW2 25 Ht M 2DryWt MeasuredWeight EdemaWt Openlung ventilation lungrecruitmentmanouvresminimiseshearstressleadingtolunginjuryPEEPabovePflexAmatoM B P etalBeneficialeffectsofthe openlungapproach withlowdistendingpressuresinacuterespiratorydistresssyndrome AJRCCM 1995 152 1835 1846 BigatelloLMandZapolWM BrJAnaesth199677 99 109 常规组肺保护组p潮气量 ml Kg 126PEEP8 7 0 416 4 0 4 0 001平台压36 8 0 930 1 0 7 0 001峰压46 1 1 130 5 0 7 0 001死亡率7138 0 001AmatoM B P etalNewEngJMed 1998 338 347 354 ARDSnet 比较高PEEP与低PEEP研究人数 549人潮气量均为6ml Kg23家医院参加2002年初结束Thenationalheart lungandbloodinstituteARDSClinicaltrialsnetwork NewEngJMed 2004 351 327 336 PEEP的选择 低PEEP组FiO20 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 91 0PEEP558810101012141414161818 24高PEEP组 修改前 FiO20 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 91 0PEEP558810101012141414161818 24高PEEP组 修改后 FiO20 30 30 40 40 50 50 5 0 80 80 91 0PEEP12141416161820222222 24 低PEEP组高PEEP组pPEEP值8 3 3 213 2 3 5 0 001死亡率 24 927 50 48 ARDS病人的影像学变化 CT影像学常出现二种经典的变化1 弥漫性 变化约1 4的ARDS病人表现为全肺通气丧失十分明显 并且分布均匀 呈 弥漫性 通气减少 CT显示双侧肺野高密度影 典型的表现就是 白肺 2 局灶性 性变化近3 4的ARDS病人肺通气丧失是不均匀的 主要发生在下肺叶与低垂部位 而上肺叶及非低垂部位的通气相对正常的 CT显示双侧肺下部局灶性的密度增加 ARDS病人的压力容量环与肺形态学的关系 图1以 弥漫性 通气减少为主的ARDS病人的压力容量环 1为上拐点 表示肺泡复张结束 2为曲线的斜率 表示肺泡复张的能力 3为下拐点 表示肺泡开始复张所需的压力 图2以 局灶性 通气减少为主的ARDS病人的压力容量环 无明显的上下拐点 最佳PEEP 指FiO2低于0 6时使动脉氧饱和度大于90 的PEEP值考虑肺复张的同时也要考虑到局部肺的过度膨胀 RoubyJJ LuQ GoldsteinI