毒蛇伤的程序化救治讲义.ppt

概述与职业有关 捕蛇 养蛇 卖蛇 杀蛇毒蛇咬伤 10万人次 年 死亡1万人 年我国各省都有蛇分布 大部分蛇种集中于长江以南 西南各省 已知蛇种174种 其中毒蛇有48种毒蛇咬伤是我国南方广大农村和山区的常见病 同时由于华南地区有食蛇的习惯 使到整个蛇产业链都会出现蛇咬伤 自国家禁止吃野生动物后 因蛇产业接触出现的蛇伤病例明显减少 随着旅游业的发展 以及现在大型住宅区绿化率增加 因旅游和住宅区居民被蛇咬伤的病例也相应增多 毒蛇伤一般资料特点 男 女 1 5 1 0青壮年多咬伤部位以四肢最多见 下肢70 上肢28 全国范围内以蝮蛇最多 57 69 桂东地区 烙铁头 竹叶青 眼镜蛇 银环蛇并发症多种多样 意识障碍 呼吸肌麻痹 患肢溃疡 肾功能损害 毒性心肌炎 中毒性休克 MODS 致伤蛇种随地区变化 广西以烙铁头 竹叶青 银环蛇 眼镜蛇梧州以烙铁头 竹叶青 眼镜蛇为主粤西 五步蛇浙江以蝮蛇为主近年出现了外国进口的蛇种 如泰国 印尼产的眼镜蛇 缅甸产的蝰蛇 由于种属的差异 一定程度上增大了蛇伤急救的难度 毒蛇伤与气候 时间关系密切 春天后毒蛇伤病例增多同时病情也比较重 秋天后逐渐减少且病情相对比较轻冬天因蛇要冬眠蛇伤则明显减少适宜温度18 30 昼出活动多为眼镜蛇 眼镜王蛇及蝰蛇夜出活动主要为银环蛇 金环蛇 烙铁头晨昏时分多为竹叶青 蝮蛇 五步蛇 蝰蛇 毒蛇科属 眼镜蛇科 眼镜蛇 眼镜王蛇 银环蛇 金环蛇等蝰蛇科 蝰亚科 百步金钱 蝰蛇 蝮亚科 蝮蛇 五步蛇 烙铁头 竹叶青等海蛇科 青环海蛇等 毒蛇分类 神经毒为主 金环蛇 银环蛇 海蛇 响尾蛇等血循毒为主 五步蛇 竹叶青 烙铁头 蝰蛇等混合毒 眼镜蛇 眼镜王蛇 蝮蛇等 蛇毒经伤口吸收早期快 后期慢 咬伤局部组织中的蛇毒吸收呈 单峰长尾曲线 蛇毒成分十分复杂 其质和量极不恒定 主要成分由多肽和酶类等毒性蛋白质组成 根据其毒理作用可概括为三类 一 神经毒素 NT 二 血循毒 BCT 三 蛇毒酶 蛇毒性质 属生物毒蛋清样 粘稠弱酸性 特殊腥味含水65 80 比重 1 03 1 06常温下易失活 蛇毒毒性成分及其毒理 神经毒素心脏毒素细胞毒素出血毒素促凝抗凝酶 按毒理学分类 神经毒素血循毒素各种毒素酶 蛋白类物质是蛇毒主要成分 蛇毒素酶易破坏 重金属离子 乙醇 高温 紫外线 强酸 强碱 蛋白水解酶 神经毒 银环蛇 BungarusmulitcinctusBlyth 金环蛇 Bungarusfascitus 海蛇眼镜蛇 Najanajaatra 蝮蛇 Agkistrodonhalys 其中眼镜蛇是突触后神经毒素或 神经毒素 神经毒素按作用部位分2类型 1 突触后神经毒素 作用于运动神经 骨骼肌接头突触后膜与后膜的胆碱能受体相结合 使运动神经末梢释放的乙酰胆碱对受体不起作用 骨骼肌松弛作用似箭毒 眼镜蛇 神经毒素银环蛇 神经毒素海蛇 神经毒素蝰蛇科 响尾蛇科 蝮蛇 含突触后毒素海蛇还含肌毒素 可以 选择性地损坏骨骼 肌纤维变性 坏死 肌红蛋白尿 急性肾功能衰竭属竞争性抑制 神经毒素按作用部位分2类型 2 突触前神经毒素 作用于神经 肌肉接头的突触前膜抑制突触前膜乙酰胆碱释放银环蛇 神经毒素蝮蛇 卵磷脂酶A2 PLA2 2种毒素共同作用 双重阻断神经 肌肉接头的传递 骨骼肌呈弛缓性麻痹 外周性麻痹 一般是先头颈部 胸 膈肌恢复是反方向 血循毒 五步蛇 Ancistrodonacutus 蝰蛇 Viperarussellisiamensis 竹叶青 Trimeresuresstejnegeri 眼镜蛇蝮蛇 心脏毒素 cardiotoxin CTX 眼镜蛇金环蛇眼镜王蛇其中眼镜蛇有6种心脏毒素和1种心脏毒素类似物 心脏毒素 cardiotoxin CTX 心血管功能障碍早期 短暂兴奋 HR BP 早搏之后 抑制 心搏障碍 室颤 心肌坏死 心衰严重 BP 休克PLA2 溶血 死亡单心音 奔马律 室颤 心脏停搏ECG S T T波平坦 倒 Q T延长 R波低电压PLA2 加速休克动物死亡 细胞毒素 细胞膜 膜结构改变 释放细胞内容物直接溶解RBC蝰蛇眼镜蛇肢体组织溶解 血尿 肾小管损坏 出血毒素 水肿出血组织坏死局部组织通透性 血液外渗 脏器出血蝰蛇五步蛇蝮蛇竹叶青 抗凝 促凝毒素 2者常同时存在蝰亚科 蝰蛇蝮亚科 五步蛇眼镜蛇科 眼镜王蛇 抗凝组份 抗凝血活酶作用抗纤维蛋白溶解作用蝮蛇毒五步蛇眼镜王蛇含凝血活酶作用物质 抗凝性 促凝组份 凝血酶样物质激活第 因子作用 按化学成分分类 酶神经毒性内肽神经生长因子膜活性多肽 酶 占50 150多种容易造成 出血 水肿 肿胀 肌肉坏死 血凝失调少数 LDH同功酶 氨基酸氧化酶 水解酶 占大多数1 引起局部毛细血管核组织损伤 坏死 蛋白酶 磷脂酶 透明质酸酶 胶原蛋白酶等 2 引起血凝障碍 纤溶作用 TLE 蛋白酶 PLA2等 3 引起降压 水肿 疼痛 激肽释放酶 卵磷脂酶A2 突触前神经毒素 心脏毒素 肌肉毒素等有PLA2稳定 高温 低pH不易受影响能水解各种磷脂类RBC膜通透性增加 神经毒性多肽 50多种属蛋白质或多肽对热稳定1种蛇毒有多种神经毒素作用于突触前膜 银环蛇毒 有PLA2突触后膜 其他神经毒素 无酶活性 膜活性多肽 膜毒素 作用于细胞膜直接RBC溶解改变细胞膜通透性 细胞渗漏膜上酶易于溶出对心脏 骨骼肌 周围神经损伤 凝血酶样物质 抗凝因子 蝮亚科 五步蛇 类凝血酶 TLE 促凝活性不被肝素抑制对纤维蛋白原作用 纤维蛋白凝胶 很不稳定 易被纤溶酶溶解 低纤维蛋白原血症 血液失凝 出血体外 水解纤维蛋白原 凝聚体内 水解纤维蛋白 抑制血小板黏附聚集 激活第 因子作用 园斑蝰蛇激活第 因子 磷脂 因子V Ca 凝血酶原激酶 凝血酶原 凝血酶纤维蛋白原 纤维蛋白 DIC 纤维蛋白溶解 全身出血肝素可阻断反应 抑制凝血酶 治疗作用 蛇毒酶 卵磷脂酶A蛋白水解酶透明质酸酶胆碱脂酶三磷酸腺苷酶磷酸二脂酶抗胆碱脂酶核糖核酸酶去氧核糖核酸酶肽链内断酶5 核苷酸酶 蛇毒中毒死亡原因 呼吸麻痹银环蛇金环蛇眼镜蛇眼镜王蛇 循环衰竭 蝰蛇五步蛇凝血障碍烙铁头眼镜蛇眼镜王蛇 心脏毒 心衰 各种毒蛇的毒性 排毒量及人中毒致死量 名称一次排毒量 mg 人致死量 mg 毒素类型金环蛇27 510神经毒银环蛇4 61神经毒眼镜蛇79 115混合毒 神经毒居多 眼镜王蛇56 1 153 712混合毒 神经毒居多 蝮蛇20 8 41 425混合毒 血循毒居多 竹叶青5 1100血循毒圆斑蝰44 442血循毒尖吻蝮59 176 125血循毒烙铁头不详48血循毒青环海蛇不详3 5神经毒 毒蛇咬伤后的表现 银环蛇 麻目 不痛眼镜蛇 痛 伤口发黑竹叶青 痛 肿 诊断 抓到或打死 看到确认综合临床表现和体征综合分析 天然乳胶凝集抑制试验 NLAIT 酶标快速诊断法帮助诊断 识别 头呈三角形瞳孔椭圆大毒牙尾粗短 有毒和无毒蛇的鉴别 1 毒蛇伤早期评估病情发展 预测可能出现的危重情况 分辨伤口与毒蛇种类是否相符 伤口肿胀 渗血情况 对不明蛇种可根据病人症状 被咬牙痕 临床表现判断 就诊时马上开放静脉通道 同时进行血生化 肝 肾 心肌酶 凝血功能 检查 2 程序化综合救治 负压吸引 1 高锰酸钾溶液对伤口进行冲洗 合理使用抗蛇毒血清 关于伤口处理 是否切开 结扎 参考文献 1 JudithE Tinlinalli GaborD Kelen J StephanStapczynski EmergencyMedicine acomprehensivestudyGuide 5th TheMcGraw HillcompaniesInc 2000 伤口切开不要太长以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重现象 对于血循毒毒蛇咬伤 国外学者和国内部分学者不主张切开 以免加重伤口出血及伤口感染 可用弹性绷带在伤口上端包扎 间断开放 有主张加压 制动 精制抗蛇毒血清 抗蛇毒血清有5种 精制抗眼镜蛇毒血清精制抗银环蛇毒血清精制抗蝮蛇毒血清精制抗五步蛇毒血清精制抗金环蛇毒血清精制抗蝰蛇毒血清 缺药 均是单价抗蛇毒血清 各种抗蛇毒血清治疗剂量参考表 蛇伤抗蛇毒血清剂量 U 银环蛇抗银环蛇毒血清20000金环蛇抗金环蛇毒血清10000眼镜蛇抗眼镜蛇毒血清2000眼镜王蛇抗五步蛇毒血清30000 40000抗眼镜蛇毒血清3000 4000蝰蛇抗蝰蛇毒血清10000蝮蛇抗蝮蛇毒血清6000 12000烙铁头蛇抗五步蛇毒血清6000或 和抗蝮蛇毒血清6000 12000竹叶青蛇抗五步蛇毒血清6000或 和抗蝮蛇毒血清6000 12000五步蛇抗五步蛇毒血清8000海蛇抗银环蛇毒血清10000抗眼镜蛇毒血清2000抗蝰蛇毒血清10000注 上述剂量一般能中和一条相应毒蛇的排毒量 可以根据病情酌量增加用量 2 程序化综合救治 2 利多卡因40ml 甲基强的松龙40mg 或地塞米松10mg 及同种抗蛇毒血清1 2支在伤口上关节环行局部封闭 伤口离关节较远时可在伤口周围局封 对伤口周围肿胀处加用自行配制的硫酸镁溶液外敷 合理使用精制抗蛇毒血清 预防过敏反应 一般都要求作皮试 易出现 假 假 分段稀释静滴法 抗蛇毒血清加入GS250ml中 头20 30分中慢滴 30ml h 如无反应则用2小时快速静滴完 2 程序化综合救治 开放双静脉通道 抗过敏和抗毒治疗同时进行一条静滴抗蛇毒血清 另一条先静注甲基强的松龙125mg 250mg 另250mg 375mg加在抗蛇毒血清中一起静滴 无甲基强的松龙时予地塞米松10mg 20mg代替 同时肌注苯海拉明20mg 2 程序化综合救治 就诊早 未出现全身症状用1 2剂量 安培 已有全身症状先给2 3剂量后加强观察 症状渐加重1 2小时内追加1 2个剂量一般24小时总量不超过5个剂量 成人与小孩用量相同 2 程序化综合救治 对引起呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 DIC等即置于急诊ICU进行专门抢救 如气管插管机械通气 血液透析等 中医方面 季得胜蛇药 南通蛇药 新会蛇伤药酒 祁门蛇药片 泉州蛇药 武夷山蛇药 熊山蛇药 青龙蛇药片 梧州蛇药等 伤口溃疡防治方面 血循毒毒蛇伤口不要随便扩大伤口 以免加重毒素循环 伤口感染不主张伤口切开 可用有一定弹性绷带在伤口向心处包扎 间断开放 即使切开也不要太深太长伤口处理时注意负压吸引 冲洗 同时边冲洗边由伤口向心处向伤口方向挤 伤口溃疡防治方面 以前 胰蛋白酶作伤口向心处环型封闭 现在 主张用相应的抗蛇毒血清在伤口向心处环型封闭 伤口溃疡防治方面 喜疗妥涂肿胀部位 20 硫酸镁湿敷 红外线照射 使用糖皮质激素 如地塞米松 甲基强的松龙等 20 mannital 必要时可用白蛋白减轻伤肢肿胀 对肿胀部位切开减压 毒蛇伤致心力衰竭的治疗 常见于血循毒或混合毒的毒蛇伤 引起中毒性心肌炎 导致心力衰竭 强心 利尿外 大量维生素C 激素 参脉注射液 654 II治疗 果糖等营养心肌药物 毒蛇伤致DIC的治疗 常见于血循毒蛇伤 出血 溶血 急性肾功能衰竭 是血液净化的禁忌症 主要以预防为主 输血小板或纤维蛋白 补充凝血因子 首选新鲜血浆或全血 毒蛇伤致MODS的治疗 常见于血循毒 死亡率很高 休克 DIC 急性肾功能衰竭 昏迷 呼吸衰竭 肝功能损害 心功能损害等 必须采取综合措施 如呼吸机支持 抗休克 积极治疗DIC 大脑 心 肝脏器保护 大量激素 有溶血时可补碱以碱化尿液 关于呼吸机通气 神经毒或含神经毒的混合毒类呼吸肌麻痹 引起呼吸衰竭 必须当机立断气管插管 用呼吸机人工通气 一般不用气管切开 关于 假性脑死亡 问题探讨 见于神经毒或含神经毒的混合毒类深昏迷 脑干反射消失 眼球固定 双瞳孔散大 对光反射消失 无自主呼吸 临床表现类似脑死亡 积极抢救会恢复正常 有专家称为 假性脑死亡 各种毒蛇的某些特点 治疗原则 伤口处理 用抗蛇毒血清 利尿 保护脏器 对症处理 每种毒蛇伤原则上都必须用单价的同种精制抗蛇毒血清 某些目前没生产的蛇毒血清可按其作用原理 科属等联合用药 各种毒蛇的某些特点 银环蛇 神经毒 容易引起呼吸肌麻痹 出现呼吸衰竭 关键是及时呼吸支持 气管插管 用呼吸机通气维持到有自主呼吸为止 神经毒眼睑及瞳孔改变 各种毒蛇的某些特点 眼镜蛇 混合毒 以神经毒为主伤口肿胀 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 容易出现心肌炎 多种酶增高 呼吸支持 伤口处理 防止溃烂出现 注意保护心肌 各种毒蛇的某些特点 泰国眼镜蛇 虽然同是眼镜蛇 但由于地域不同 其毒素抗原也有差异 抗眼镜蛇毒血清联用抗银环蛇毒血清 各种毒蛇的某些特点 眼镜王蛇 治疗同泰国眼镜蛇 各种毒蛇的某些特点 蝰蛇 血循毒 易引起DIC 急性肾功能衰竭 MODS 为防治肾功能衰竭 用654 II 5 sodbicarbonate lasix 20 mannital 必要时腹膜透析 血液透析 蝰蛇咬伤伴DIC 各种毒蛇的某些特点 蝮蛇 属混合毒 以血循毒为主 易引