NCCN化疗止吐指南解读.ppt

NCCN肿瘤治疗相关呕吐预防和治疗指南解读 化疗放疗 肠细胞受损伤 5 HT释放 肝门静脉 5 HT3受体 迷走神经 5 HT3受体 CTZ 呕吐中枢 呕吐 外周 中枢 恶心和呕吐机制 呕吐中枢 处于延髓后部位于血脑屏障外受血液中的致呕物质刺激化疗药物化疗和放疗的毒性产物 大脑皮层 呕吐机制 呕吐分类 按病因分类化疗引起的恶心呕吐 CINV 放疗引起的恶心呕吐 RINV 手术后的恶心呕吐 PONV 按药物致吐性潜能分类重度中度轻度微度按时间分类急性呕吐迟发性呕吐前驱性呕吐 化疗致呕吐类型 CINV 预期性呕吐Anticipatory 急性呕吐Acute 迟发性呕吐Delayed 化疗 24hours 具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天 CINV的临床类型 爆发性呕吐 预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐难治性呕吐 CINV预防和解救措施失败 化疗药物的致吐性分级 四个致吐风险组 恶心呕吐的影响分类 影响因素化疗药物 种类 剂量 用法个体差异 饮酒史 年龄 性别 精神因素 一般状况 化疗前进食 运动病其他相关因素药物 吗啡 抗生素 镇静剂前庭机能障碍脑转移电解质失衡 高钙 低血糖 低钠尿毒症 CINV的危险因素 患者特征性别 年龄 体力状况 焦虑酒精摄入史 晕动病史 基础疾病以及既往化疗的呕吐控制化疗 特异性因素化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能剂量强度剂量密度输注速度给药途径 高度顺铂卡铂氮烯咪胺更生霉素氮芥环磷酰胺 中度卡氮芥罗氮芥阿霉素正定霉素阿糖胞苷 低度鬼臼乙叉甙丝裂霉素氨甲喋呤5 氟尿嘧啶羟基脲博莱霉素长春新碱类苯丁酸氮芥 抗肿瘤化学治疗的致呕吐性 25种抗肿瘤药致吐性比较 顺铂氮烯咪胺放线菌素D 更生霉素 氮芥六甲嘧胺环磷酰胺卡铂环己亚硝脲 罗氮芥 氯乙亚硝脲 卡氮芥 阿霉素柔红霉素去甲氧柔红霉素异环磷酰胺阿糖胞苷去碳长春花碱丝裂霉素C鬼臼乙叉甙长春花碱酰胺博莱霉素氨甲喋呤5 氟尿嘧啶苯丁酸氮芥长春新碱长春花碱三苯氧胺 止吐治疗原则 预防 阻止恶心和呕吐低剂量 高疗效止吐剂 口服 静脉疗效相仿 考虑止吐药物的不良反应根据化疗方案 病人个体选择止吐药物中 重度止吐化疗 阻止恶心呕吐 4天 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 推荐在化疗前采用三药方案 包括单剂量5 HT3受体拮抗剂 地塞米松和NK 1受体拮抗剂 阿瑞匹坦 三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别 对于其他的高催吐方案均为2A级别 NCCN止吐指南具体措施 高致吐 5级 化疗 预防呕吐化疗开始前Aprepitant125mgd180mgd2 3DXM12mgd18mgd2 45 HT3受体拮抗剂氯羟安定0 5 2mgq6hd1 4 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 推荐第1天采用5 HT3受体拮抗剂联合地塞米松 第2和第3天继续使用地塞米松 对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案 卡铂 300mg m2 环磷酰胺 600 1000mg m2 阿霉素 50mg m2推荐级别为1 其他的除特殊标注之处 均为2A级别 推荐在地塞米松和5 HT3受体拮抗剂的基础上 加上阿瑞匹坦 2A NCCN止吐指南 d1化疗前DXM12mg5 HT3受体拮抗剂氯羟安定部分Aprepitant d2 4DXM8mgor5 HT3受体拮抗剂or胃复安0 5mg kgor20mgq6h 苯海拉敏25 50mgq4 6horAprepitant80mgd2 3 氯羟安定 中度致吐 3 4级 化疗 预防呕吐 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 建议使用单一止吐药物例如地塞米松 5 HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂 如甲氧氯普胺 预防呕吐 2A NCCN止吐指南 低度致吐 2级 化疗 预防呕吐化疗前DXM12mgor丙氯拉嗪10mgq4 6hor胃复安20 40mgq4 6h1 2mg m2q3 4h 苯海拉敏 氯羟安定 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 对于无恶心和呕吐史的患者 不必在化疗前常规给予止吐药物 2A 尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见 但如果患者发生呕吐 后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案 2A 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 多日化疗所致恶心及呕吐的预防 5 HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗 通常主张在化疗期间每日使用第一代5 HT3受体拮抗剂 地塞米松应连续使用至化疗结束后2 3天 2A 对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案 可以考虑加入阿瑞匹坦 2A 任何恶心呕吐增加不同类型药物丙氯拉嗪25mgq12h15mgq8 12h10mgq4 6h胃复安 苯海拉敏氯羟安定5 HT3受体拮抗剂氟哌啶醇1 2mgq4 6h大麻酚DXM奥氮平2 5 5mgbid 突发性呕吐治疗 预防 每周期化疗前用最佳止吐治疗行为治疗 放松 全身脱敏催眠 诱导联想音乐疗法阿普唑仑0 5 2mg治疗前夜氯羟安定0 5 2mg治疗前夜或晨 先期性呕吐预防和治疗 新型止吐剂Aprepitant NK 1受体 中枢神经系统 长效 高生物利用度急性呕吐5 HT3拮抗剂相仿延迟性呕吐优于5 HT3拮抗剂 CR80 联合用药中度抑制CYP3A4 抑制CYP2C9 化疗所致恶心呕吐治疗的主要原则 预防为主在肿瘤相关治疗开始前 应充分评估呕吐风险 制定个体化呕吐防治方案 在化疗前给予预防性的止吐治疗 在末剂化疗后 接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者 恶心 呕吐风险分别至少持续3天和2天 因此在整个风险期 均需对呕吐予以防护 预防化疗所致恶心呕吐概要 预期性恶心和呕吐的治疗 随着化疗次数的增加 预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势 预期性恶心呕吐一旦发生 治疗较为困难 所以最佳的治疗是预防其发生 预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生 2A 行为治疗 尤其是渐进式肌肉放松训练 系统脱敏疗法和催眠 可用于治疗预期性恶心和呕吐 2A 苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生 但其有效性随化疗的持续而倾向于下降 可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等 2A 放疗所致恶心呕吐 RINV 照射部位上腹部盆腔其它部位 照射区面积大小 多区照射多区单区 放射治疗的致呕吐性RINV 高度 95 的全身放疗患者会出现呕吐 放疗引起呕吐的因素 放疗的照射部位 上腹部最易 每次治疗的放射剂量治疗照射的总次数整个治疗过程中照射的总剂量 不同照射部位的催吐风险以及预防治疗 阿片类药物所致恶心呕吐 阿片类药物所致恶心呕吐的预防和治疗 推荐以5 HT3受体拮抗剂 地塞米松或氟哌啶的一种或两种作为首选预防药 2A 如果仍发生恶心呕吐 可叠加另一种药物 2B 或对顽固性恶心呕吐加用小剂量酚噻嗪类药 抗胆碱药 东莨菪碱 或阿瑞匹坦 C 已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限 而联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同作用 2A 肿瘤切除手术所致恶心和呕吐 PONV PONV主要危险因素 主要PONV危险因素 女性 有晕动病或PONV病史 不吸烟酗酒 使用阿片类或曲马多等药物镇痛 年轻PONV风险级别 低危患者 具备上述任一种情况者 中危患者 具备上述任2种情况 高危患者 具备上述任3种或以上 药物预防和治疗原则 对有危险因素的患者 应根据危险因素的多少酌情采用1 3种止吐药物进行预防 无论是预防或治疗 不同作用机制的止吐药物合用 作用相加而不良反应无明显叠加 联合用药的防治作用均优于单一用药 增加药物剂量 重复使用同作用机制的药物 往往不能显著提高防治恶心呕吐效果 预防用药应考