癫痫持续状态.ppt

医学新知论坛 癫痫持续状态的诊断和治疗 山东大学齐鲁医院迟兆富 医学新知论坛 癫痫持续状态 statusepilepticus SE 或称癫痫状态 是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发 或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止 癫痫状态是内科常见的急症 若不及时治疗可因高热 循环衰竭或神经元兴奋性毒性损伤导致永久性脑损害 致残率和死亡率很高 任何类型的癫痫均可出现癫痫状态 其中全面性强直 阵挛发作状态最常见 危害性也最大 医学新知论坛 SE多发生于癫痫病人 最常见的原因是不适当的停用抗癫痫药 或因急性脑病 脑卒中 脑炎 外伤 肿瘤和药物中毒等引起 个别病人原因不明 不规范抗癫痫治疗 感染 精神因素 过度疲劳 孕产和饮酒等均可诱发 医学新知论坛 一癫痫持续状态的分类 癫痫状态的分类尚未统一 有多种不同的分法 见表1 表2 医学新知论坛 表1癫痫持续状态的分类 1994 StatusepilepticusconfinedtoearlychildhoodNeonatalstatusepilepticus 新生儿癫痫持续状态 Statusepilepticusinspecificneonatalepilepsysyndromes 特殊新生儿癫痫综合征中的癫痫状态 Infantilespasms 婴儿性痉挛 StatusepilepticusconfinedtolaterchildhoodFebrilestatusepilepticus 高热惊厥癫痫持续状态 Statusinchildhoodpartialepilepsysyndromes 儿童部分性癫痫综合征中的癫痫持续状态 Statusepilepticusinmyoclonic astaticepilepsyElectricalstatusepilepticusduringslow wavesleep 慢波睡眠痫性脑电持续状态 Landau Kleffnersyndrome 医学新知论坛 表1癫痫持续状态的分类 1994 StatusepilepticusoccurringinchildhoodandadultlifeTonic clonicstatusepilepticus 强直 阵挛发作持续状态 Absencestatusepilepticus 失神发作持续状态 Epilepsiapartialiscontinua 部分性发作持续状态 Statusepilepticusincoma subtlegeneralizedtonic clonicseizure Specificformsofstatusepilepticusinmentalretardation 精神发育迟缓中特殊形式的癫痫持续状态 Syndromesofmyoclonicstatusepilepticus 肌阵挛发作持续状态综合征 Non convulsivesimplepartialstatusepilepticus 非惊厥性单纯部分性发作持续状态 Complexpartialstatusepilepticus 复杂部分性发作持续状态 StatusepilepticusconfinedtoadultlifeDenovoabsencestatusoflateronset 引自ShorvonS Statusepilepticus itsclinicalfeaturesandtreatmentinchildrenandadults Cambridge CambrigeUniversityPress 1994 医学新知论坛 表2癫痫状态的分类 惊厥性癫痫状态非惊厥性癫痫状态全面性全身性 失神状态 强直 阵挛性发作其他 阵挛性 肌阵挛性 强直性 部分性部分性单纯部分性运动发作复杂部分性持续部分性癫痫状态单纯部分性 引自Guberman 1999 医学新知论坛 一癫痫持续状态的分类 1 全身惊厥性癫痫持续状态 generalizedconvulsionsstatusepilepticus GCSE 经典的GCSE的定义是 反复的全身性惊厥发作 每两次发作之间没有意识状态的恢复 或者全面性惊厥持续30分钟以上 因此原发或继发的全身强直阵挛发作伴有两次发作之间意识不能恢复 都属GCSE的范围 最近的研究数据显示 非 的单个惊厥性抽搐的发作时间一般不会超过2分钟 因而以30分钟作为诊断的时限并非很恰当 从临床实际出发 持续10分钟的行为和电抽搐活动是一个更符合实际的标准 而这正好是一个要求开始静脉给药的时间点 诊断 GCSE以阵发性或持续性运动症状为特征 运动症状可是强直或阵挛或为二者的结合 可对称或不对称的 但它总是和明显的意识障碍和双侧的 改变 通常是不对称的 相连 预后 GCSE的残障率和死亡率很大程度上决定于潜在的病因 但同时也会因为治疗不充分而大大增加 最近的 死亡率报告是10 12 残障率是5 50 医学新知论坛 一癫痫持续状态的分类 2 复杂部分性发作持续状态 complexpartialstatusepilepticus CPSE 常表现为两种形式 一是患者长时间的处于朦胧状态 并有反应迟钝 部分性语言及似有目的的自动症 二是患者有一连串的复杂部分性发作 并伴有凝视 毫无反应 语言障碍 固定不变的自动症 两次发作之间意识处于朦胧状态 诊断 CPSE的临床特点以意识障碍为主 自动症为辅 又称精神运动型持续状态 由于CPSE的临床表现的多样性 诊断时应尽早进行EEG检查 EEG以局部连续棘波为主要表现 也可出现周期性的一侧性癫痫样发放 PLEDs 甚至弥漫性棘慢节律 预后 CPSE的长期预后和病因相关 医学新知论坛 一癫痫持续状态的分类 3 失神性癫痫持续状态 absencestatusepilepticus SE 失神性癫痫持续状态是指全面发作中的失神性的延长 它又可被分为典型和非典型发作性持续状态 诊断 ASE最明显的特征是意识状态的改变 伴或不伴自动症 ASE诊断依据主要是发作期EEG上双侧同步化的阵发性棘慢综合波 常见的节律是3Hz 秒 预后 ASE的预后取决于病因和发作类型 典型ASE预后较好 而非典型发作的预后不良 医学新知论坛 一癫痫持续状态的分类 4 单纯部分发作持续状态 simplepartialstatusepilepticus SPSE 诊断 临床发作持续30分钟或更长 以反复的局部颜面或躯体持续抽搐为特征 或持续的躯体局部感觉异常为特点 发作时意识清楚 EEG上有相应脑区局限性的放电 预后 SPSE的死亡率和残废率是最低的 医学新知论坛 一癫痫持续状态的分类 5 肌阵挛性癫痫持续状态 myoclonicstatusepilepticus MSE MSE分为两类 原发性和症状性 前者见于癫痫患者 后者见于脑病患者 诊断 基本的临床特征是肌阵挛 可持续反复出现 并持续30分钟以上 肌阵挛在原发性中是双侧对称的 而在继发性中则是不同步非对称的 原发性的EEG显示和肌阵挛紧密联系的多棘波 继发性的EEG通常显示非节律性反复的棘波 预后 原发性 的预后较好 而继发性的较差 医学新知论坛 二癫痫持续状态的治疗 1 治疗目的 从速控制惊厥发作 预防脑水肿 低血糖 酸中毒 过高热 呼吸循环衰竭等并发症 积极寻找病因 医学新知论坛 二癫痫持续状态的治疗 2 一般措施 对症处理 保持呼吸道通畅 吸氧 进行心电 血压 呼吸监护 查找诱发癫痫状态的原因并治疗 建立静脉通道 并用生理盐水维持 不要用葡萄糖溶液 因为它可使某些抗痫药沉淀 如果怀疑 的病因可能是低血糖或如果患者血糖水平未知时 应测指尖血糖 如果发现明显的低血糖 应静脉补充葡萄糖 积极防治并发症 脑水肿可用20 甘露醇125 250ml快速静滴 或用地塞米松10 20mg静滴 预防性应用抗生素 控制感染 纠正代谢紊乱 医学新知论坛 二癫痫持续状态的治疗 3 药物治疗理想的抗SE药物应有以下特点 能静脉给药 可快速进入脑内 阻止癫痫发作 无难以接受的副反应 在脑内存在时间足够长可防止再次发作 医学新知论坛 SE的治疗方案时间 min 0观察有近期发作病史患者的新一次发作和意识状态 或观察已持续发作10min以上患者发作情况 作出诊断 尽快联系EEG检查 其间可开始治疗一除非还需EEG明确诊断 建立静脉通道 并以生理盐水维持 抽血作生化常规及抗癫痫药物血药浓度检查 怀疑低血糖时测指血血糖 然后相继静推100mgVitB1及50 GS500ml 10静推劳拉西泮0 1mg kg 2mg min 如果持续状态未停止 以 50mg min的速度静推苯妥英钠20mg kg 推药时监测血压和心电图 如果SE仍未控制 追加5mg kg 必要时可再追加5mg kg 至最大量30mg kg如果SE持续存在 考虑气管插管后静推苯巴比妥20mg kg 速度 100mg min如SE仍继续 开始巴比妥麻醉 追加巴比妥或用5 15mg kg作起始量缓慢静推 以0 5 5mg kg h维持以保持EEG上电活动抑制 定期减慢滴药速度 观察发作是否控制 密切监测血压 心电图和呼吸功能 医学新知论坛 癫痫状态治疗流程图 引自AlldredgeandLoenstein 1999 劳拉西泮 0 1mg kg iv 2mg min 发作继续 发作停止 原因祛除 不需加用其他药物 苯妥英 20mg kg iv 50mg min 发作继续苯妥英 加用5 10mg kg 发作继续苯巴比妥发作继续加用苯巴比妥5 10mg kg发作继续用咪哒唑仑或普鲁泊福如果病人在ICU中出现严重的系统功能紊乱或发作持续60 90min 立即选用咪哒唑仑或普鲁泊福 而不必进入苯巴比妥及以后的步骤 医学新知论坛 二癫痫持续状态的治疗 常用药物 安定 diazepam 地西泮 是成人或儿童各行癫痫状态有效的首选药 成人剂量10 20mg 儿童0 3 0 5mg kg 如15min后复发可重复给药 或用地西泮100 200mg溶于5 葡萄糖盐水中 于12小时内缓慢静脉滴注 氯硝安定 clonazepam 氯硝西泮 药效是安定的5倍 半衰期22 32小时 成人首次剂量3mg静脉注射 对各型癫痫状态疗效俱佳 以后5 10mg d 静脉滴注或过渡至口服药 须注意对呼吸及心脏抑制较强 氯羟安定 lorazepam 劳拉西泮 作用比安定强5倍 半衰期12 16小时 0 1mg kg 以每分钟1 2mg静脉注射 首次最大剂量不易超过5mg 一般注射3分钟后可控制发作 如未控制发作 5分钟后可重复应用同样剂量 须注意此药对呼吸的抑制 医学新知论坛 二癫痫持续状态的治疗 常用药物 苯妥英钠 起效慢 作用时间长 此药不影响意识 不抑制呼吸 可以安定联合用药 成人剂量15 18mg kg 儿童18mg kg 静注速度不超过50mg min 有心功能不全 心律失常 冠心病及高龄者宜慎用或不用 异戊巴比妥钠 成人0 5g溶于注射用水10ml静脉注射 儿童1 4岁0 1g 次 5岁以上0 2g 次 速度不超过每分钟0 05g 至控制发作为止 0 5g以内多可控制发作 剩余未注完的药物可肌肉注射 10 水合氯醛 成人25 30ml 小儿0 5 0 8ml kg 加等量植物油保留灌肠 副醛 8 10ml肌注或15 30ml用植物油稀释保留灌肠 可引起剧咳 有呼吸疾病者勿用 医学新知论坛 二癫痫持续状态的治疗 常用药物 利多卡因 2 4mg kg加入10 葡萄糖内 以50mg h速度静脉滴注 有效或复发时均可重复应用 心脏传导阻滞及心动过缓者慎用 磷苯妥钠 fosphenytion 是苯妥英的前体药 具有较高的安全性且能迅速达到有效血药浓度 但其价格昂贵尚难推广 且其疗效也有待进一步证实 普鲁泊福 propofol 是一种短效催眠性麻醉药 在药理上是唯一的GABAA的拮抗剂 近来研究发现其对顽固性SE有较好疗效 常用剂量3 5mg kg 医学新知论坛 二癫痫持续状态的治疗 4 儿童的几点注意事项儿童的SE治疗类似于成人 只需作一些剂量调整 但某些情况如院外治疗和难以静脉给药时可以直肠给药 安定可以直肠给药 在10分钟内达 max 副醛也可直肠给药 医学新知论坛 二癫痫持续状态的治疗 5 难治性癫痫持续状态硫喷妥钠及静滴咪哒唑胺有效 治疗成功与否取决于 的潜在病因及 持续时间 近年来 妥泰治疗成人及儿童难治性SE也屡见报道 自90年代后期 异丙酚开始用于控制难治性SE 其疗效逐渐得到重视 目前欧美的几个SE治疗指南中已经推荐其用于治疗难治性SE 两项非随机试验分别对照了异丙酚和巴比妥及咪哒唑胺治疗难治性SE 发现异丙酚控制发作疗效比后两者更强 但死亡的危险性似乎更大 因此还需要进一步大样本随机对照试验结果评价其疗效和安全性 异丙酚的用法 首先以100 静脉缓推 至少5分钟以上 然后以2mg kg hr静脉滴注维持 使用前必须做好呼吸 循环支持的准备 医学新知论坛 二癫痫持续状态的治疗 6 治疗中的进一步评价一旦SE成功控制后 应积极搜