糖尿病.pptx

第七章内分泌系統与代谢性疾病病人的护理 情感目标 能力目标 知识目标 学会测血糖的方法及胰岛素注射技术 能应用护理程序对糖尿病病人实施整体护理 掌握糖尿病的临床表现 护理措施 健康教育及糖尿病诊断标准 熟悉糖尿病病人的实验室及其他检查结果的意义 治疗要点 了解糖尿病的病因及发病机制 具有关心 爱护 尊重病人的职业素质及团队精神 学习目标 3 重点 1 糖尿病的概念及诊断依据 2 糖尿病的临床表现 3 口服降糖药的作用机制 适应证及用法 4 胰岛素适应证 不良反应 保存方法 注射技术 5 DKA及低血糖处理 难点 1 糖尿病的发病机制 2 DKA及高渗高血糖综合征发病机制 主要内容 概述 糖尿病 diabetesmellitus DM 是因胰岛素分泌和 或 作用缺陷而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征 机体发生碳水化合物 脂肪 蛋白质及水 电解质等代谢紊乱 久病可引起多系统损害 导致心血管 肾脏 眼底及神经病变 使病人致残或死亡 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 如糖尿病酮症酸中毒等 亦可致病人死亡 概述 根据国际糖尿病联盟 IDF 的2013年的最新统计 全球糖尿病在20 79岁成人中的患病率为8 3 患者人数已达3 82亿 其中80 在中等和低收入国家 并且在这些国家呈快速上升的趋势 估计到2035年全球将有近5 92亿人患糖尿病 在对各个国家和地区的发病率和发病趋势的估计中 中国2013年糖尿病的患病人数为9840万 居全球首位 1型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 型糖尿病 包括免疫介导 型糖尿病和特发性 没有免疫证据 型糖尿病两种亚型 病因不明 约占糖尿病总数的90 以上 特指能找到明确病因的糖尿病 糖尿病分型 妊娠时发生的糖尿病 应与糖尿病合并妊娠相区别 妊娠糖尿病 引起自身免疫反应 产生相关抗体 胰岛素绝对缺乏 血糖升高 遗传 护理评估 健康史 环境因素 1型糖尿病 进行性胰岛 细胞破坏或功能缺失 遗传因素与环境因素 胰岛素抵抗 胰岛素分泌缺陷 输入文字 输入文字 护理评估 健康史 早期是胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足后期是胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 2型糖尿病 护理评估 临床表现 三多一少 多尿多饮多食体重减轻 皮肤瘙痒 皮肤瘙痒 女性病人可出现外阴瘙痒 其他 视力模糊 腰痛 四肢麻木 性欲减退 便秘等 代谢紊乱综合征 护理评估 临床表现 糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 低血糖 感染性并发症 急性并发症 早期表现为 三多一少 症状加重 酸中毒时病情迅速恶化 疲乏 四肢无力 食欲减退 恶心 呕吐 常伴头痛 烦躁或嗜睡 呼吸深快 呼气有烂苹果味 后期严重失水 尿量减少 皮肤干燥 弹性差 眼球下陷 脉搏细速 血压下降 晚期各种反射迟钝甚至消失 昏迷 表现 诱因 实验室检查 急性并发症 酮症酸中毒 1型糖尿病病人有自发性酮症酸中毒倾向 2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生DKA DKA最常见的诱因是感染 其他诱因包括胰岛素剂量不足或治疗中断 进食量过多 妊娠和分娩 创伤 手术 麻醉 急性心肌梗死 心力衰竭 精神紧张或严重刺激 酗酒等 另有2 10 原因不明 表现 诱因 实验室检查 急性并发症 酮症酸中毒 血糖16 7 33 3mmol L 300 600mg dl 换算公式 mmol L 18 mg dl 血酮 4 8mmol L 尿糖强阳性 尿酮体阳性 CO2降低 轻度者为13 5 18 0mmol L 重者 9 0mmol L 血PH 7 35 血钾 钠 氯降低 血尿素氮及肌酐升高 血脂升高 白细胞计数和中性粒细胞比例升高 表现 诱因 实验室检查 急性并发症 酮症酸中毒 最初表现为多尿 多饮 但多食不明显或反而食欲减退 以致常被忽视 逐渐出现严重脱水和神经精神症状 病人反应迟钝 烦躁或淡漠 嗜睡 逐渐陷人昏迷抽搐 晚期尿少甚至尿闭 就诊时呈严重脱水 休克 可有神经系统损害的定位征 但无酸中毒样大呼吸 与酮症酸中毒相比 失水更严重 神经精神症状更为突出 表现 诱因 急性并发症 高渗高血糖综合征 常见诱因为引起血糖增高和脱水的因素 如 急性感染 外伤 手术 脑血管意外等应激状态 严重肾脏疾患 血液或腹膜透析治疗 不合理限制水分 以及某此药物的使用如糖皮质激素 免疫抑制剂 噻嗪类利尿剂等所致 少数因病程早期漏诊而输人葡萄糖液 或因口渴而大量饮用含糖饮料等诱发 表现 诱因 急性并发症 高渗高血糖综合征 糖尿病病人因饮食或用药不当可发生低血糖 原因 表现 急性并发症 低血糖 出汗 颤抖 心悸 心率加快 紧张 焦虑 软弱无力 面色苍白 饥饿 流涎 头晕 视物不清 甚至昏迷 一般将血糖 2 8mmol L作为低血糖的诊断标准 而糖尿病病人血糖值 3 9mmol L就属于低血糖范畴 急性并发症 感染性并发症 A 皮肤 C 泌尿道 B 足部 2 微血管病变 糖尿病视网膜病变 失明主要原因 糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症 又称肾小球硬化症 1型糖尿病死亡主要原因 3 糖尿病神经病变 中枢神经病变 周围神经病变 常见 自主神经病变 1 大血管病变 主要侵犯主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉和肢体动脉 4 糖尿病足 溃疡 坏疽 是截肢致残的主要原因 慢性并发症 糖尿病足 Charcot关节病 尿糖为糖尿病诊断提供重要线索 血糖为糖尿病的诊断依据 OGTT实验用于血糖超过正常范围而未达到诊断糖尿病标准者 糖化血红蛋白反应病人近8 12周的血糖控制情况 尿糖测定 01 血糖测定 02 OGTT 03 糖化血红蛋白 04 护理评估 实验室检查 空腹血糖 7 0mmol L 餐后 h血糖 11 1mmol L 随机血糖 11 1mmol L 护理评估 实验室检查 糖尿病诊断标准 或 或 护理评估 心理社会状况 详细评估病人对本病的认识程度 有无焦虑 抑郁等心理反应 对治疗合作情况等 评估家属对病人疾病的反应 支持程度和对疾病知识了解程度等 评估所在社区的医疗服务保健情况 提供家庭和社会支持 糖尿病教育 药物治疗 血糖监测 运动治疗 医学营养治疗 护理评估 治疗要点 五驾马车 护理诊断 营养失调 低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱有关 焦虑与血糖控制不佳及长期治疗加重经济负担有关 有感染的危险与营养不良及微循环障碍有关 潜在并发症 酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 低血糖 糖尿病足 知识缺乏 缺乏糖尿病的预防保健知识 护理目标 病人血糖 体重达到或接近正常水平 能正确地对待自己的健康状况 情绪稳定 未出现上呼吸道感染 泌尿道感染和皮肤感染 未出现并发症或出现并发症较晚 较轻 能说出有关糖尿病的防护知识 能正确地自我护理 3 1 2 4 遵医嘱应用胰岛素 合理运动 饮食控制 护理措施 营养失调 遵医嘱使用口服降糖药 护理措施 饮食护理 一 计算总热量理想体重 kg 身高 cm 105 热量 成人 休息状态 105 125 5kJ kg d 25 30kcal kg d 轻体力劳动 25 5 146kJ kg d 30 35kcal kg d 中度体力劳动 146 167kJ kg d 35 40kcal kg d 重体力劳动 167kJ kg d 40kcal kg d 以上 碳水化合物 蛋白质和脂肪的分配碳水化合物 占50 60 蛋白质 占15 0 8 1 2g kg d 脂肪 占30 每餐热量合理分配l 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3或1 7 2 7 2 7 2 7 食用膳食纤维 40g d为宜 提倡食用绿叶蔬菜 豆类 粗谷物及含糖成分低的水果等 注意事项 按时进食 控制总热量 限制甜食 不宜空腹锻炼 监测体重 护理措施 运动锻炼 运动减轻体重 提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 活动适宜 循序渐进和长期坚持 运动时防低血糖反应 做运动日记以便观察疗效和不良反应 护理措施 病情观察 监测血糖 血压 血脂 糖化血红蛋白 眼底及体重以判断病情 观察有无酮症酸中毒 高渗性昏迷及低血糖等情况发生 糖尿病血糖控制目标空腹非空腹理想4 4 6 14 4 8 0尚可 7 0 10 0差 7 0 10 0注 单位 mmol L E 葡萄糖苷酶抑制剂 C 噻唑烷二酮类 格列酮类 B 格列奈类 A 磺脉类 D 双胍类 护理措施 营养失调 口服降糖药物 作用于胰岛 细胞表面的受体促进胰岛素释放 磺脲类 是一类快速作用的胰岛素促分泌剂 可改善早期胰岛素分泌 降血糖作用快而短 格列奈类 抑制肝葡萄糖输出 改善外周组织对葡萄糖的摄取和利用 双胍类 刺激外周组织的葡萄糖代谢 降低血糖 噻唑烷二酮类 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 葡萄糖苷酶抑制剂 护理措施 营养失调 口服降糖药物作用机制 新诊断的2型糖尿病非肥胖者 用饮食和运动治疗血糖控制不理想时 磺脲类 主要控制餐后高血糖 较适合于2型糖尿病早餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年病人 格列奈类 T2DM治疗一线用药 可单用或联合其他药物 T1DM 与胰岛素联应用可能减少胰岛素用量和血糖波动 双胍类 2型糖尿病 尤其是肥胖 胰岛素抵抗明显者 噻唑烷二酮类 用于以碳水化合物为主要食物成分 或空腹血糖正常 或偏高 而餐后血糖明显升高者 葡萄糖苷酶抑制剂 护理措施 营养失调 口服降糖药物适应证 治疗从小剂量开始 早餐前半小时一次服用 磺脲类 于餐前15分或进餐时口服 不进餐不服药 格列奈类 餐中或饭后 从小剂量开始可减轻不良反应 双胍类 早餐后服用 噻唑烷二酮类 与第一口饭同时嚼服 葡萄糖苷酶抑制剂 护理措施 营养失调 口服降糖药服药方法 护理措施 用药护理 1 口服降糖药物 四类药物促胰岛素分泌剂 磺脲类 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列波脲 格列喹酮 格列美脲非磺脲类 瑞格列奈 那格列奈双胍类 二甲双胍葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖胰岛素增敏剂 罗格列酮 吡格列酮 1 口服降糖药物 促胰岛素分泌剂胰岛B细胞表面受体结合 促进胰岛素释放 同时胰岛素的敏感性 磺脲类以低血糖反应为主 从小剂量开始 餐前半小时服用 孕妇及哺乳期妇女 肝肾功能不全禁用 护理措施 用药护理 1 口服降糖药物 双胍类增加外周组织摄取和利用葡萄糖 减轻胰岛素抵抗 不良反应以胃肠道反应为主 严重者可致乳酸性酸中毒 餐中或餐后服药可减轻不良反应 肝肾功能不全 心衰 缺氧 急性感染 糖尿病酮症酸中毒 孕妇及哺乳期妇女禁用 护理措施 用药护理 1 口服降糖药物 葡萄糖苷酶抑制剂抑制小肠黏膜葡萄糖苷酶活性而延缓葡萄糖 果糖的吸收 降低餐后高血糖 可致腹胀 腹泻 餐前0 30min内服用或进餐时嚼服 孕妇及哺乳期妇女禁用 护理措施 用药护理 1 口服降糖药物 胰岛素增敏剂增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 主要不良反应为水肿 服药期间监测肝功能 孕妇及哺乳期妇女禁用 护理措施 用药护理 适应证 1型糖尿病 2型糖尿病病人经饮食 运动 口服降糖药物治疗血糖不能满意控制者 任何类型的糖尿病病人发生急性和严重慢性并发症时 护理措施 营养失调 胰岛素 急性感染 创伤 手术前后的糖尿病者 奸娠合并糖尿病 尤其在分娩前的阶段 消耗性疾病者 按作用起效快慢和持续时间短效中效长效预混胰岛素 护理措施 营养失调 胰岛素分类 速效胰岛素主要控制一餐后高血糖 中效胰岛素主要控制两餐饭后高血糖 以第二餐饭为主 长效胰岛素无明显作用高峰 主要提供基础水平胰岛素 护理措施 营养失调 胰岛素注射途径 胰岛素的注射途径 包括静脉注射和皮下注射两种 注射工具有胰岛素专用注射器 1ml 胰岛素笔和胰岛素泵3种 胰岛素专用注射器 胰岛素笔 胰岛素泵 常用胰岛素注射器材 不良反应 正确保存 最主要的为低血糖反应 未开封的胰岛素放于冰箱4 8 冷藏保存 正在使用的胰岛素在常温下可使用28天 胰岛素不能冰冻 避免过冷 2 过热 30 太阳直晒及剧烈摇晃 否则可因蛋白质凝固变性而失效 使用前1小时自冰箱内取出 升温后注射 护理措施 营养失调 胰岛素注意事项 先抽速效胰岛素 再抽吸中 长效胰岛素 切不可逆行操作 以免将长效胰岛素混入速效内影响其速效性 腹壁注射吸收最快 其次为上臂 大腿和臀部 以上部位可按顺序轮换注射 每次注射要离开上次注射处至少1cm 这样可防止发生皮下脂肪萎缩或增生 皮下硬结和局部红肿等反应 以避免影响胰岛素的吸收 护理措施 营养失调 胰岛素注意事项 注射技术 混合吸药顺序 护理措施 焦虑 评估病人对疾病的反应 对健康和生活的信心 向病人及家属指出正确对待糖尿病的重要性 关心和理解病人 及时将糖尿病的基本知识和预后告知病人和家属 使他们了解糖尿病虽不能根治 但可通过饮食控制 终生治疗 规律生活和适当体育锻炼而避免并发症的发生 可以和正常人一样生活和长寿 病情监测 1 2 预防上呼吸道感染 3 预防泌尿道感染 预防皮肤感染 4 护理措施 有感染的危险 01 03 急救配合 迅速建立两条静脉通路 按医嘱补液 关键 及应用胰岛素 遵医嘱纠正电解质及酸碱失衡 保持病人呼吸道通畅 对躁动不安的病人应给予床栏杆保护 以免病人坠伤 对昏迷病人每2小时翻身一次 以保持皮肤完整性 02 护理措施 酮症酸中毒 避免诱因预防各种感染 养成规律的饮食及生活起居习惯 遵医嘱用药 不随意减少胰岛素用量或停用胰岛素 妊娠和分娩 创伤 手术 麻醉 急性心肌梗死 心力衰竭时 及时给予胰岛素治疗 避免精神紧张及酗酒 观察病情生命体征 意识状态 皮肤色泽 弹性 记录出人液量 检测动脉血气体分析 特别注意有无呼吸深快及呼气有烂苹果味 反应性低血糖药物性低血糖 1 心悸 肌肉颤抖 出汗 饥饿感 软弱无力 严重时昏迷 2 轻症给予约15g糖的糖水 含糖饮料 饼干 面包等 重者应立即给予静注50 葡萄糖40 60m1 或静脉滴注10 葡萄糖液 3 告知病人及家属各种降糖药物应用时的注意事项 老年人血糖不易控制过严 普通胰岛素注射后应在30分钟内进餐 初用各种降糖药时从小剂量开始 4 护理措施 低血糖 评估诱因 病情监测 急救措施 预防措施 指导病人及家属了解低血糖反应发生的诱因 表现及处理的措施 护理措施 高渗性昏迷 高渗性昏迷抢救配合 重症监护 绝对卧床休息 保暖 吸氧 建立两条静脉通路 准确执行医嘱 确保液体和胰岛素的输入 严密观察和记录神志 生命体征 呼吸气味 皮肤弹性及24h出入液量等变化 监测并记录血糖 尿糖 血酮 尿酮水平以及血气和电解质变化 01 03 02 04 护理措施 糖尿病足 足部检查 促进足部血液循环 防止足部损伤 保持足部清洁干燥 糖尿病教育 指导病人自我监测血糖 A 自我护理及用药指导