主动脉窦动脉瘤.ppt

病历 一般资料姓名 吴猛性别 男年龄 22岁职业 工人病历资料主诉 晕厥3分钟病史 患者今中午突发晕厥3分钟 虚汗 在当地医院就诊 后送我院 外院诊断心源性休克 给予升压 补液 等对症治疗 患者入我急诊后给予多巴胺 去甲肾上腺素升压 补钾 纠酸 补液 等对症治疗 予CTA 床旁心脏彩超 心电图 抽血等检查 请CCU 心外科医生会诊 后送ICU治疗 体征 血压 60 40mmHg心率180次 分呼吸28次 分血氧90 意识清楚 皮肤湿冷 四肢末梢紫绀 心率不齐 心前区可闻及收缩期杂音 辅查 血气分析 PH值 7 05PCO2 66PO2 14BE 13乳酸8 8心脏彩超 瓦氏窦瘤破裂 右心房增大 心动过速 左心功能正常 诊断 1 主动脉窦动脉瘤破裂 心源性休克2 代谢性酸中毒 低钾血症3 房颤 心脏彩超 讨论重点 要点 患者心率为什么 高居不下 后果会怎样 为什么用血管活性药和有效的补液的情况下血压升不上来 应用血管活性药要注意的是什么 为什么患者会出现代酸和低钾 在抢救危重病人时我们要注意的是什么 在不明确诊断和和生命体征不稳定时转运途中要注意的是什么 主动脉窦动脉瘤 Valsalva窦动脉瘤 发病率 1939年 首先由Hope描述西方人0 14 0 23 东方人0 46 3 5 主动脉窦部的概念 主动脉窦是指主动脉瓣相对的动脉壁向外膨出 瓣膜与主动脉壁之间的内腔 称主动脉窦或瓦耳萨耳瓦窦 Val salvaantrum 简称瓦氏窦主动脉窦可分为左窦 右窦和后窦 冠状动脉一般开口于主动脉窦 主动脉窦的上界为弧形 左 右冠状动脉分别开口于左窦和右窦内 绝大多数开口于窦的中1 3 主动脉窦动脉瘤概念 是一种少见的先天性畸形 病人男性多于女性 本病是在主动脉窦部包括左主动脉窦 右主动脉窦或后主动脉窦处形成动脉瘤 在其发展过程中瘤体突入心脏内 逐渐增大 其瘤壁逐渐变薄而破裂 可破入右心房 右心室 肺动脉 左心室或心包腔 后者可迅速引起死亡 临床上以右主动脉窦动脉瘤破入右心 尤其是右心室 造成主动脉 心脏瘘的 具有独特的临床表现 本病常伴有心室间隔缺损 发病原因 胚胎学病因组织病理学病因获得性病因 胚胎学病因 胚胎期主动脉根部 远端球中隔bulbarseptum 中层弹力纤维与主动脉瓣环连接发生障碍 造成局部管壁的薄弱区主动脉瓣环本身的发育缺陷或托垫窦壁外的肌组织发育不良 J E EdwardsandH B Burchell Thepathologicalanatomyofdeficienciesbetweentheaorticrootandtheheart includingaorticsinusaneurysms Thorax12 1957 pp 125 139 组织病理学病因 主动脉与左心室基底部之问有一环形纤维冠状带 其远端与主动脉中层相连续 近端则逐渐移行于左室心肌 若纤维环与主动脉壁的肌肉和主动脉壁有部分中断 局部薄弱 形成窦瘤 乃至破裂存在主动脉瓣弹力环缺陷 因右冠窦和无冠窦右侧与球中隔发生有关 所以绝大多数主动脉窦瘤发生于右冠窦和无冠窦 且多破入右心室 尤其是右室流出道 获得性病因 梅毒 感染 动脉硬化或囊性中层坏死等引起的主动脉中层组织退行性变病理学研究提示窦瘤瘤壁发生纤维坏死或玻璃样变性也是窦瘤发生的重要因素 累及部位 起源于右冠窦最常见 65 85 较少起源于无冠窦 10 30 起源于左冠窦最少见 5 窦瘤破裂 破裂的诱发因素剧烈活动 情绪激动感染 亚急性心内膜炎 SBE 外伤医源性 心导管检查等 破裂部位 右冠窦瘤 无冠窦瘤 左冠窦瘤 左侧 中部 右侧 右室流出道 右室 前部 后部 心包腔 左房或左室 右房 病理改变 破裂入右侧低压心腔大量的左向右分流肺循环血量增多 右心室负荷加重 引致右心室扩大 肺动脉高压和右心衰竭破入右心房腔则使右心房压力明显增加 右心房明显扩大 上 下腔静脉血液回流受阻 出现右心衰竭症状破裂入心包腔则产生急性心脏填塞引起死亡 症状 未破裂无症状随着窦瘤的增大右室流出道受阻冠状动脉受压房室传导阻滞室上性心律失常或猝死 破裂起病急骤心前区或上腹部剧烈疼痛 胸闷和呼吸困难 病情类似心绞痛 在剧烈活动诱发 心悸 胸痛 呼吸困难 咳嗽等急性左心功能不全症状右心衰竭 体征 脉压差增大 出现水冲脉 毛细管搏动和股动脉枪击声胸骨左缘第3 4肋间可触到震颤 该处可听到典型连续性粗糙杂音肝脏肿大 下肢水肿等右心衰竭表现破入右心房的病例则常呈现颈静脉怒张 辅助检查 心电图检查 显示左心室肥大或双心室肥大 心肌损害和右束枝传导阻滞X线胸片 见心脏明显扩大 肺动脉段突出 肺野充血肺纹理增多 超声心动图检查 窦瘤未破裂前可见到相应的窦体增大有囊状物膨出瘤体破裂后可见裂口超声多普勒可显示经裂口的血液分流 超声显示窦瘤入右房 处理原则 凡确诊为主动脉瓣窦动脉瘤者 无论破裂与否 都应施行主动脉瓣窦瘤切除术Sawers等报道未手术治疗的主动脉窦瘤破裂的病人 其平均生存期仅为3 9年 介入 经导管封堵主动脉窦瘤破口 原则 不影响周围结构 瓣环 主动脉瓣及右冠状动脉 窦瘤破口边缘至主动脉瓣环距离7mm距右冠状动脉开口 5mm 无冠窦瘤破裂不用考虑此问题 心功能能耐受手术不合并其他心脏畸形 经导管封堵主动脉窦瘤破裂的治疗现状作者 孙琪 戚国庆 王显疑难病杂志2009年第05期 讨论重点 要点 患者心率为什么 高居不下 后果会怎样 为什么用血管活性药和有效的补液的情况下血压升不上来 应用血管活性药要注意的是什么 为什么患者会出现代酸和低钾 在抢救危重病人时我们要注意的是什么 在不明确诊断和和生命体征不稳定时转运途中要注意的是什么 爱是什么 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思 风儿若有若无 一只鸟儿飞过来 停在枝上 望着远处将要成熟的稻田 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道 你爱这稻谷吗 爱 为什么 它驱赶我的饥饿 鸟儿啄完稻谷 轻轻梳理着光润的羽毛 现在你爱这稻谷吗 精灵又取出一束黄澄澄的稻谷 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答 现在我爱那一湾泉水 我有点渴了 精灵摘下一片树叶 里面盛了一汪泉水 鸟儿喝完泉水 准备振翅飞去 请再回答我一个问题 精灵伸出指尖 鸟儿停在上面 你要去做什么更重要的事吗 我这里又稻谷也有泉水 我要去那片开着风信子的山谷 去看那朵风信子 为什么 它能驱赶你的饥饿 不能 它能滋润你的干渴 不能 爱是什么 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思 风儿若有若无 一只鸟儿飞过来 停在枝上 望着远处将要成熟的稻田 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道 你爱这稻谷吗 爱 为什么 它驱赶我的饥饿 鸟儿啄完稻谷 轻轻梳理着光润的羽毛 现在你爱这稻谷吗 精灵又取出一束黄澄澄的稻谷 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答 现在我爱那一湾泉水 我有点渴了 精灵摘下一片树叶 里面盛了一汪泉水 鸟儿喝完泉水 准备振翅飞去 请再回答我一个问题 精灵伸出指尖 鸟儿停在上面 你要去做什么更重要的事吗 我这里又稻谷也有泉水 我要去那片开着风信子的山谷 去看那朵风信子 为什么 它能驱赶你的饥饿 不能 它能滋润你的干渴 不能 其实 世上最温暖的语言 不是我爱你 而是在一起 所以懂得才是最美的相遇 只有彼此以诚相待 彼此尊重 相互包容 相互懂得 才能走的更远 相遇是缘 相守是爱 缘是多么的妙不可言 而懂得又是多么的难能可贵 否则就会错过一时 错过一世 择一人深爱 陪一人到老 一路相扶相持 一路心手相牵 一路笑对风雨 在平凡的世界 不求爱的轰轰烈烈 不求誓言多么美丽 唯愿简单的相处 真心地付出 平淡地相守 才不负最美的人生 不负善良的自己 人海茫茫 不求人人都能刻骨铭心 但求对人对己问心无愧 无怨无悔足矣 大千世界 与万千人中遇见 只是相识的开始 只有彼此真心付出 以心交心 以情换情 相知相惜 才能相伴美好的一生 一路同行 然而 生活不仅是诗和远方 更要面对现实 如果曾经的拥有 不能天长地久 那么就要学会华丽地转身 学会忘记 忘记该忘记的人 忘记该忘记的事儿 忘记苦乐年华的悲喜交集 人有悲欢离合 月有阴晴圆缺 对于离开的人 不必折磨自己脆弱的生命 虚度了美好的朝夕 不必让心灵痛苦不堪 弄丢了快乐的自己 擦汗眼泪 告诉自己 日子还得继续 谁都不是谁的唯一 相信最美的风景一直在路上 人生 就是一场修行 你路过我 我忘记你 你有情 他无意 谁都希望在正确的时间遇见对的人 然而事与愿违时 你越渴望的东西 也许越是无情无义地弃你而去 所以美好的愿望 就会像肥皂泡一样破灭 只能在错误的时间遇到错的人 岁月匆匆像一阵风 有多少故事留下感动 愿曾经的相遇 无论是锦上添花 还是追悔莫及 无论是青涩年华的懵懂赏识 还是成长岁月无法躲避的经历 愿曾经的过往 依然如花芬芳四溢 永远无悔岁月赐予的美好相遇 其实 人生之路