基层医院科研面临床的困难和需求.ppt

中山大学附属第三医院1广州市天河路600号 基层医院科研面临的困难和解决问题的思路 中山大学附三院麻醉科黑子清教授 研究员 基层医院科研需求 1 主要目的是晋升2 少数人追求上进 希望获得提拔3 部分医院领导施加的压力国外医师自由选择 无硬性要求 中山大学附属第三医院2广州市天河路600号 基层医院科研之困惑 与大医院相比高难度的手术少高精尖的实验设备少懂科研的人才不足对科研的支持和科研的氛围缺乏医生没有科研的思路 基层医院科研现状调研 1 课题欠新意 绝大多数都是重复研究临床思路窄 不能发现有临床意义的亮点 例如预后 依样画葫芦进行设坟 2 有些论文属于抄袭 模仿我科有一篇论文就被某基层医院一医师完全复制并发表 即使自己的材粒 写作大段抄袭 中山大学附属第三医院4广州市天河路600号 基层医院科研现状调研 3 科研基本素质有待加强绝大多数人员没有得到科研的培训如 伦理申请 病例的选择 分组 条件的控制 排除标准 检查指标等4 不知道如何分析结果和进行论文书写绝大多数人员没有得到写作的培训 中山大学附属第三医院5广州市天河路600号 基层医院科研现状调研 5 不知如何选题网络信息不足 不知道文献的搜索 不能从文献中找到相关的亮点和引用 6 对统计学不熟悉 不理解具体在什么情况下该用什么样的统计方法 及各种统计结果的意义 中山大学附属第三医院6广州市天河路600号 基层医院科研现状调研 7 文献阅读量不大 不能及时追踪学科的前沿知识对本专业的新观念 新理论 新方法 新药物 新技术和新设备等认识不够 条件所限 不能与时俱进 8 文字功底差 外文基础差 中山大学附属第三医院7广州市天河路600号 基层医院科研现状调研 9 自信心不足 文章多发表于非正规杂志由于没有经过基本培训在设计和写作诸多问题不敢尝试 不愿尝试10 为应付职称的晋升和单位的规定 花钱买论文催生一些专业代笔公司 中山大学附属第三医院8广州市天河路600号 基层医院科研现状调研 11 绝大多数的课题以晋升职称为主 课题申请具有较强的功利性只考虑立项 不考虑可行性12 不明有标书申请基本原则或格式先天培训不足 依样画瓢 漏洞百出 每一项具体的点 如摘要 关键解决问题 现状 甚至参考文献格式 均需详细具体点拨 中山大学附属第三医院9广州市天河路600号 基层医院科研现状调研 14 立项层次不高主要以省卫生厅及省中管局课题 名额限制 竞争激烈 当地市科技局 占80 份额 及卫生局课题为主15 所在工作单位科研条件差 中山大学附属第三医院10广州市天河路600号 基层医院科研现状的调研 16 缺乏学术带头人没有引导 做科研无从着手17 身边的学术氛围差 相互间无法提供帮助 指导或交流 中山大学附属第三医院11广州市天河路600号 提高基层医院科研水平的思路 六字方针 教育 指导 练习1 省麻醉学会科研扶贫 科技下乡组织专家下基层医院进行相关讲座 对所进行课题进行点评2 定期安排科研学习班 系统学习科研方法和写作进行实例分析 中山大学附属第三医院12广州市天河路600号 提供基层医院科研水平的思路 3 基层医院主动与教学医院建立合作关系 聘请专家为科室科研顾问会达到事倍功半的效果医学院校医院多与国外和港澳合作例 广东医学院附院与香港大学我们医院与香港和美国基层医院可与科研能力强的教学医院合作 中山大学附属第三医院13广州市天河路600号 提供基层医院科研水平的思路 4 个人不断努力 积极参加各种科研学习班 攻读在职或非在职研究生5 培养科室科研骨干 以点带面6 根据医院特色 选准科研目标建议以临床科研为主 充分利用本院临床医疗资源 中山大学附属第三医院14广州市天河路600号 提供基层医院科研水平的思路 中山大学附三院麻醉科科研实力强愿意帮助和扶持基层医院麻醉科或个人的科研发展 中山大学附属第三医院15广州市天河路600号 中山大学附属第三医院 中山大学附三院 今年交付附属三院的梅州粤东医院在建的中山大学附三院肇庆医院 麻醉手术中心 麻醉科现有医护人员150余人年轻 富有朝气35间现代化层流手术间 含萝岗院区 仪器 设备配置齐全 学术地位 是麻醉学博士 硕士研究生培养点是广东省住院医师培训基地是同等学历研究生的培养基地 SCI论文38篇 中华中国系列论文近100篇 1 Inhibitingtryptaseafterischemialimitssmallintestinalischemia reperfusioninjurythroughprotease activatedreceptor2inrats JTraumaAcuteCareSurg 2012Nov 73 5 1138 44 2 HistamineatlowconcentrationsaggravatesratliverBRL 3Acellinjuryinducedbyhypoxia reoxygenationthroughhistamineH2receptorinvitro ToxicolInVitro 2012Aug17 Epubaheadofprint 3 LipopolysaccharideeffectsontheproliferationofNRK52Ecellsviaalternationsingap junctionfunction JTraumaAcuteCareSurg 2012Jul 73 1 67 72 4 Mastcellsactivationcontributetosmallintestinalischemiareperfusioninducedacutelunginjuryinrats Injury 2012Aug 43 8 1250 6 doi 10 1016 j injury 2011 12 027 Epub2012Jan25 5 Mast cell releasingtryptasetriggersacutelunginjuryinducedbysmallintestinalischemia reperfusionbyactivatingPAR 2inrats Inflammation 2012Jun 35 3 1144 53 6 Smallvolumeresuscitationwith7 5 hypertonicsaline hydroxyethylstarch130 0 4solutionandhypertonicsodiumchloridehydroxyethylstarch40injectionreducedlunginjuryinendotoxinshockrats comparisonwithsaline PulmPharmacolTher 2012Feb 25 1 27 32 Epub2011Oct24 7 UpregulationofTLR2 4expressioninmononuclearcellsinpostoperativesystemicinflammatoryresponsesyndromeafterlivertransplantation MediatorsInflamm 2010 2010 519589 中山大学附属第三医院21广州市天河路600号 Publications 8 Efficientderivationoffunctionalhepatocytesfrommouseinducedpluripotentstemcellsbyacombinationofcytokinesandsodiumbutyrate ChinMedJ Engl 2011Nov 124 22 3786 93 9 Effectsofpropofolintravenousinjectionbolusontheleftventricularfunctionandthemyocardialbeta adrenoceptorinrats ChinJPhysiol 2010Apr30 53 2 99 104 10 RelationshipbetweentheexpressionofToll likereceptor2and4inmononuclearcellsandpostoperativeacutelunginjuryinorthotopiclivertransplantation ChinMedJ Engl 2009Apr20 122 8 895 9 11 Influenceofcromolynsodiumandcompound48 80administeredpriortoandafterreperfusiononthethirdday ssurvivalrateinaratintestinalischemiamodel ChinMedJ Engl 2008Sep20 121 18 1843 7 Noabstractavailable 12 InfluenceofKetotifen CromolynSodium andCompound48 80onthesurvivalratesafterintestinalischemiareperfusioninjuryinrats BMCGastroenterol 2008Sep22 8 42 13 PrognosticvaluesofserumcystatinCandbeta2microglobulin urinarybeta2microglobulinandN acetyl beta D glucosaminidaseinearlyacuterenalfailureafterlivertransplantation ChinMedJ Engl 2008Jul20 121 14 1251 6 14 Berberineamelioratesrenalinjuryinstreptozotocin induceddiabeticratsbysuppressionofbothoxidativestressandaldosereductase ChinMedJ Engl 2008Apr20 121 8 706 12 15 Pretreatmentofcromolynsodiumpriortoreperfusionattenuatesearlyreperfusioninjuryafterthesmallintestineischemiainrats WorldJGastroenterol 2007Oct14 13 38 5139 46 基金 国家自然基金7广东省自然基金重点项目1广东省国际合作项目1广东省自然基金6广东科技计划项目12广州市重点项目和面上项目各一项省卫生厅和中医药管理局16项 科研成果 1肝移植围术期病理生理变化及处理对策研究 2009年广州市科技进步二等奖 完成人员 黑子清 黎尚荣 池信锦 罗刚健 甘小亮 蔡珺 关健强 李晓芸 罗晨芳 刘德昭 2肝脏移植的临床应用研究 2007年教育部科进步技一等奖 推广类 完成人员 陈规划 陆敏强 蔡常洁 杨扬 单鸿 黑子清 郑荣琴 许赤 李华 汪根树 易述红 易慧敏 张剑 张琪 张俊峰 3重症肝炎肝脏移植治疗的临床系列研究 2008年广东省科技进步一等奖 完成人员 陈规划 陆敏强 蔡常洁 黑子清 杨扬 许赤 郑荣琴 单鸿 李华 易述红 汪根树 易慧敏 张俊峰 张剑 4原位肝移植围术期麻醉管理探索 2002年年广州市科技进步三等奖 完成人员 黄文起 陈秉学 黑子清 黄伟明 谭洁芳 汪凡 莫利求 基层医院科研突破点临床科研 基层医院有能力完成临床研究 1 有大量的临床资源 可能在某个方面有自己的特色2 需要的实验室条件不高或无要求3 对人员的技术条件要求不高4 检验科也能满足基本的临床检测5 必要时请合作教学医院支持 中山大学附属第三医院26广州市天河路600号 如何着手临床科研 每个病人群体存在的问题 剖腹产 甲状腺手术 经皮肾镜等1 访问医师2 网上检索 临床科研如何着手 术中 各项与生命相关的症状预后1 苏醒期2 短期预后 在院期间循环 并发症 恶心 发热 药物 花销等3 30天 90天和一年 生存率 并发症的发生率 复发率等 临床科研管理 1 开题2 申请伦理3 完整的记录表格4 临床科研究基本原则随机化 可比性 排除标准等等 实验前要求 认真地复习文献一定量的文献阅读是必要的科学和可行的设计方案可找专家帮你修改 案例针对吸烟和饮酒病人的术前干预 是否有利于术后恢复 一 定义 WHO标准吸烟 被定义为每日吸1支或1支以上的香烟或其他烟草制品酗酒 被定义为每日饮酒3杯或3杯以上 1杯酒相当于12g乙醇 中国烟民数量众多 中国汹酒人群数量庞大 二 流行病学 在西方国家 行择期普通外科手术的患者中 大约有30 的患者有吸烟史 7 49 的患者有酗酒史急诊手术的患者中 14 38 的患者有酗酒史 抽烟史不详住院患者人群中的吸烟率和酗酒率通常高于普通人群原因可能在于住院人群易得与酒精或吸烟相关的疾病TonnesenH Alcoholabuseandpostoperativemorbidity DanMedBull2003 SO 139 60 术后并发症的研究 研究显示 酗酒与术后并发症 心血管事件 肺部感染 脑血管意外等 增加有相关性 存在量 效关系每日饮3 4杯酒的患者 其术后井发症的发生率较每日饮0 2杯酒的患者高50 每日饮酒5杯或者5杯以上 这种并发症的发生率会增加200 400 SorensenLT JorgensenT KirkebyLT SkovdalJ Vennit B Wille JorgensenP Smokingandalcoholabusearemajorriskfactorsforanastomoticleakageincolorectalsurgery BrJSurg1999 86 927 31 三 吸烟和酗酒会导致多方面生理改变 最易受吸烟影响的系统功能 使肺功能下降 气道反应能力降低HerseyP Prendergast0 EdwardsA Effectsofcigarettesmokingontheimmunesystem Follow upstudiesinnormalsubjectsaftercessationofsmoking MedJAusl1983 2 425 9使心血管功能和免疫反应降低 伤口愈合功能下降EcclesM FreemantleN MasonJ NorthofEnglandevidencebasedguidelinesdevelopmentproject methodsofdevelopingguidelinesforefficientdruguseinprimarycare BrMedJ1998 316 1232 5EhrenreichH SchuckJ StenderN etal EndocrineandhemodynamiceffectsofstressversussystemicCRFinalcoholicsduringearlyandmediumtermabstinence AlcoholCiinExpRes1997 21 1285 93 四 吸烟相关的围术期并发症 丙泊酚和七氟醚麻醉对吸烟病人颈椎手术全麻术后肺部并发症的影响最常见围术期并发症 伤口和组织愈合能力受损和伤口感染呼吸道炎症 肺炎 肺不张 术后呼吸能不全 其发生率为7 14 心血管并发症3 Kelb ekH NielsenBM EriksenJ elal Leftventricularperformanceinalcoholicpatientswithoutchronicliverdisease BrHeartJ1987 58 352 7HansP MarechalH BonhommeV Effectofpropofolandsevofluraneoncoughinginsmokersandnon smokersawakeningfromgeneralanaesthesiaattheendofacervicalspinesurgery BrJAnaesth2008 IOJ 731 7 五 术前干预对手术结果的影响 60例行全髋或者全膝关节置换术的患者 分为两组 对戒烟6 8周后的效果进行评估术前戒烟组发生需治疗的并发症的概率为18 明显小于对照组的52 在外科伤口的愈合方面尤为显著 其中术前戒烟组为5 对照组为31 MollerAM VillebroN PedersenT TonnesenH Effectofpreoperativesmokinginterventiononpostoperativecomplications arandomisedclinicaltrial wnce12002 359 114 术前减少吸烟量对术后并发症没有影响 近期另一项研究 102例行普通外科手术的患者 术前戒烟3 4周的术后并发症发生率从41 降至21 自愿行骶区实验性切口的吸烟者随机研究戒烟4周后 髓区切口的感染率显著降低强烈推荐术前戒烟3 4周SorensenLT JorgensenT Short termpre operativesmokingcessationinterventiondoesnotaffectpostoperativecomplicationsincolorectalsurgery arandomizedclinicaltrial ColOJ ectalDis2003 5 347 52 42例每日饮用酒精在60 420g的患者 行结直肠切除术戒酒组术前完全戒酒4周 结果发现戒酒后术后并发症的发病率显著下降 从74 降至31 需要治疗的最常见的并发症包括 心肺系统损伤 感染 出血和伤口并发症戒酒组原有的器官功能障碍均得到了恢复 而对照组则没有出现这种情况TonnesenH PetersenKR H0jgaardL etal Postoperativemorbidityamongsymptom freealcoholmisusers Lancet1992 340334 7TonnesenH RosenbergJ NielsenHJ etal Effectofpreoperativeabstinenceonpoorpostoperativeoutcomeinalcoholmisusers randomisedcontrolledtrial BrMedJ1999 318 1311 6 基层医院的科研出路在何方 利用现有的资源 发现并解决临床上的小问题同样也是做大学问科研一小步 临床一大步 举例一 Comparisonoframosetronwithondansetronforpreventionofpostoperativenauseaandvomitinginpatientsundergoinggynaecologicalsurgery BrJAnaesth 2009 103 4 549 53 IF 4 237 雷莫司琼和昂丹司琼预防妇科手术术后恶心呕吐的对比研究 前瞻性 随机 双盲 安慰剂对照研究162名拟在全麻下行妇科手术的女性患者 21 71岁 手术时间35 190min 随机分为3组雷莫司琼组 0 3mgi v n 54 昂丹司琼组 8mgi v n 54 安慰奖组 生理盐水i v n 54 手术结束前分别给予上述药物 文章一方法 观察指标 术后24h分两个时间段进行观察 0 6h 6 24h 1 恶心 呕吐的发生率2 恶心的严重性 使用视觉模拟评分法 3 术后24h内是否需要辅助其他止吐药4 术后24h进行综合满意度评分 满意 一般和不满意 文章一方法 文章一结果 与安慰剂组 69 相比 雷莫司琼 50 和昂丹司琼 44 组恶心的发生率明显降低 与安慰剂组 44 相比 雷莫司琼 17 和昂丹司琼 20 组呕吐的发生率明显降低 与安慰剂组相比 雷莫司琼和昂丹司琼组恶心的VAS评分明显降低 与安慰剂组 41 相比 雷莫司琼 15 组需要止吐药的比例明显降低 雷莫司琼和昂丹司琼组恶心呕吐的发生率 呕吐的严重性以及需要其他止吐药的比例没有明显区别 举例二 Hemodynamiceffectsoftopicallidocaineonthelaryngoscopebladeandtracheaduringendotrachealintubation aprospective double blind randomizedstudy JAnesth 2014Mar12 Epubaheadofprint IF 0 867 喉镜片和气管导管局部使用利多卡因对气管插管血流动力学的影响 前瞻性 双盲 随机对照研究 前瞻性 随机 双盲 安慰剂对照研究72名拟在全麻下行神经外科手术 20 60岁 ASAI II级的患者随机分为4组 n 18 喉镜片涂抹10 利多卡因组 groupL 气管导管涂抹10 利多卡因组 groupV 喉镜片和气管导管涂抹10 利多卡因组 groupLV 不使用利多卡因组 groupC 给予瑞芬太尼和丙泊酚TCI进行诱导和麻醉维持 文章二方法 诱导期观察平均动脉压 心率观察时间点 基础值 给予麻醉诱导药后 置入喉镜片时 置入喉镜片后1min 插管时 插管后1min 插管后2min 插管后3min 文章二方法 文章二结果 与C组相比 L V和LV组插管后1min的MAP明显降低 与C组相比 L V和LV组MAP的最大值明显降低 与C组相比 LV组插管后1min 2min 3min的HR明显降低 举例三 RapidinjectionofpropofolreducesvascularpainandfacilitatesLaryngealMaskAirwayinsertion JClinAnesth 2011Nov 23 7 540 3 IF 1 145 快速注射丙泊酚减轻血管疼痛及有助于喉罩置入 随机 单盲 安慰剂对照研究120例名拟择期在全麻下行整形手术 16 78岁 ASAI II级的患者随机分为4组 A组 给予生理盐水预处理后以3 3mg sec的速度给予丙泊酚2mg kgB组 给予0 5mg kg利多卡因预处理后以3 3mg sec的速度给予丙泊酚2mg kgC组 给予1 0mg kg利多卡因预处理后以3 3mg sec的速度给予丙泊酚2mg kgD组 给予生理盐水预处理后以50mg sec的速度给予丙泊酚2mg kg 文章三方法 在略高于肘部的地方使用静脉止血带 两分钟后松开并开始输注丙泊酚使用4分制评分评估注射痛0 绝对无痛1 没有自发痛苦表情2 轻微的自发痛苦表情 口头表达有轻微的疼痛感觉 或动手腕3 明显的自发痛苦表情 哭 或运动 回缩手臂评估成功置入喉罩的比例 文章三方法 文章三结果 与给予0 5mg kg利多卡因预处理组相比 快速注射丙泊酚组血管疼痛明显减轻 并更有利于喉罩置入快速注射丙泊酚组与给予1 0mg kg利多卡因预处理组相比 血管疼痛程度及置入喉罩的成功率相似 无统计学意义 举例四 Phenylephrineinfusionversusbolusregimensduringcesareandeliveryunderspinalanesthesia adouble blindrandomizedclinicaltrialtoassesshemodynamicchanges AnesthAnalg2012 115 6 1343 50 IF 3 3 苯肾上腺素持续输注和单次给药在腰麻下行剖宫产的比较 双盲随机临床试验评估血流动力学变化 双盲 随机临床试验69名拟择期在腰麻下行剖宫产术 大于18岁 50 100kg 150 180cm ASAI II级的患者随机分为2组 苯肾上腺素单次给药组 当收缩压低于基础值时给予1ml 120 g 苯肾上腺素持续输注给药组 腰麻给药后立即开始持续输注 120 g min 若收缩压低于基础值继续输注 收缩压高于基础值停止输注 1min后再评估 处理同上 若收缩压 80 基础值 给予麻黄碱5mg1min后若收缩压仍 80 基础值 给予麻黄碱10mg 文章四方法 血流动力学情况 心率 收缩压次要指标 分娩前 后恶心和呕吐 低血压 高血压 心动过缓 使用麻黄碱 使用阿托品的比例 苯肾上腺素的总量新生儿情况 脐血血气分析 Apgar评分 新生儿体重 文章四方法 文章四结果 与单次给药组相比 持续输注给药组苯肾上腺素的总量明显增大 与单次给药组相比 持续输注给药组在腰麻给药后6min内血压明显降低 两组其他指标无明显差异 中山大学附属第三医院59广州市天河路600号 举例五洗必泰漱口水 双氯苯双胍己烷 353例经历冠状动脉旁路移植术 CABG 瓣膜手术或其它开放心脏手术的患者 随机分到试验组 n 173 和对照组 n 180 试验药物 0 12 双氯苯双胍己烷葡萄糖酸盐漱口水 术前及当日 Chest 1996Jun 109 6 1556 61 中山大学附属第三医院60广州市天河路600号 洗必泰漱口水 用洗必泰漱口水试验的患者 院内感染率下降65 24 180vs8 173 p 0 01 呼吸道感染率亦下降69 17 180vs5 173 p 0 05 革兰氏阴性菌引起的院内感染和呼吸道感染显著下降59 和67 p 0 05 Chest 1996Jun 109 6 1556 61 中山大学附属第三医院61广州市天河路600号 洗必泰漱口水 抗生素耐药模式在两组之间没有差别治疗性抗生素使用率降低43 42 180vs23 173 p 0 05 洗必泰组死亡率下降 1 16 vs5 56 Chest 1996Jun 109 6 1556 61 中山大学附属第三医院62广州市天河路600号 举例六可乐定 氯压定 在一项前瞻性双盲临床试验中 190例存在冠状动脉病变或相关危险因素的患者 按2 1分为两组 可乐定组n 125 对照组n 65 验证 可乐定可降低非心脏手术患者围术期心肌缺血和术后死亡率 的假设 Anesthesiology 101 284 293 2004 中山大学附属第三医院63广州市天河路600号 可乐定 手术前一晚 可乐定组和对照组分别予可乐定 0 2mg口服并贴片 和安慰剂 片剂 贴剂 手术当天早上 可乐定0 2mg口服和安慰剂口服贴片和贴剂保留4天后移除 Anesthesiology 101 284 293 2004 中山大学附属第三医院64广州市天河路600号 可乐定 可乐定组围术期心肌缺血发生率显著下降 18of125 14 vs 20of65 31 P 0 01 预防性应用可乐定产生更稳定的血流动力学效应可乐定降低术后2年内的死亡率 可乐定组19of125 15 vs 对照组19of65 29 P 0 035 Anesthesiology 101 284 293 2004 中山大学附属第三医院65广州市天河路600号 举例七选择性消化道净化 研究终点 医院获得性肺炎 菌血症 泌尿系感染 伤口感染 死亡率及ICU停留时间医院获得性肺炎发生率在内科和外科病人中均降低 但菌血症发生率降低仅体现在外科病人身上 ArchSurg 134 170 176 1999 中山大学附属第三医院66广州市天河路600号 选择性消化道净化 危重外科手术病人中 应用选择性消化道净化者死亡率显著下降 OR 0 7 95 CI 0 52 0 93 危重内科病人则无此效应 OR 0 91 95 CI 0 71 1 18 ArchSurg 134 170 176 1999 我们医院的科研 目的 分析术前血肌酐 尿素氮正常患者的肝移植早期急性肾损伤 AKI 的发生及生存状况 方法 82例术前血肌酐 尿素氮正常患者在我院移植中心接受下腔静脉全阻断改良背驮式肝移植术 术后3d 术后早期 将根据相关诊断标准评估AKI发生和分期 并根据急性肾损伤情况将病人分为两组 急性肾损伤组 A组 非急性肾损伤组 C组 术后追踪并记录2组患者术后30d 术后1 2和3年生存率 我们医院的科研 结果 82例术前血肌酐 尿素氮正常肝病患者 除去2例再次移植者共80例 出现急性肾损伤38例 A组 发生率为47 5 未发生急性肾损伤42例 C组 A组终末期肝病模型 MELD 大于18分和循环不稳定发生率高于C组 A组术后呼吸机时间和ICU停留时间高于C组 A组术后30d 术后1年生存率和术后2年生存率低于C组 A