惰性淋巴瘤治疗进展.ppt

惰性淋巴瘤的判定标准 1 自然病程相对较长 2 对化疗敏感性差 表1NHL国际预后指数IPI 指标0分1分 年龄 60岁 60岁体力状态0或12 3 4AnnArbor分期 或 或 血清LDH正常高于正常结外受累部位数 2个部位 2个部位 惰性淋巴瘤的种类 滤泡中心型淋巴瘤 小淋巴细胞型淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 惰性淋巴瘤的种类 B CellSmalllymphocytic CLLLymphoplamacyticFollicular anytypeMarginalZoneMALTnodal monocytoid splenic T CellMycosesfungoidesAnaplasticlargecell cutaneousT cellgranularlymphocyticleukemia IndolentLymphoma Clinicalfindings SLLFLLPLMZLAge median y 65596360M F2 11 1 71 11 1Frequency 5331 25Stageadvanced 909010025Marrowpositive 95409520IgMparaprotein 1 2080 90 5 IndolentLymphoma Immunophenotyping SLLFLLPLMZLMCLSurfIg IgM CyclinD1 CD5 CD10 CD19 CD20 CD22 CD23 治疗目的 提高生活质量 缓解 消除临床症状 延长生存时间 治疗策略一 随访 不治疗 惰性淋巴瘤的患者通常发病时年龄大 对于诊断时无临床症状 肿瘤负荷小的患者可以采取 随访 暂不治疗 watchandwait 的观望策略 这一选择的主要依据是 常规化疗无法彻底治愈惰性淋巴瘤 治疗策略二 姑息性放化疗 众多研究已经证实 或 期的惰性淋巴瘤患者给予受累部位的放疗后 5年无病生存率可达35 40 虽然仍有部分患者此后复发 但大部分患者可能已治愈 治疗策略二 姑息性放化疗 单药化疗 苯丁酸氮芥 4 6mg d 服2 3周 间歇2 3周CXT 150 200mg d 服5 7天 间歇2 3周Pred 提高疗效 合并溶贫或血小板减少 FludarabineAlone 参考文献病例数先前治疗CRCR PRTondini 200054 14868Falkson 1996211 23362Moskowitz 1994322650Hiddermann 1993383 1 11 1331Pigaditou 1993453 1 7 944Redman 1992383 1 4 55Leiby 1987252 6432 Fludara 25mg m2 d VD 5d 1 4W 治疗策略三 常规剂量联合化疗 CHOP CHOPE CHOP B组成 CTX 800 1200mg d1EPI 80 120mg d1VCR 2mg d1Pred 1mg kg d d1 5VP16 VM26 100mg d d3 5Blem 10 15mg d1 治疗策略三 常规剂量联合化疗 ProMACE CytoBOMetc组成CTX 650mg m2d1Doxorubicin 25mg m2d1VP16 120mg m2d1Pred 60mg m2d1 14Ara C 300mg m2d8Bleomycin 5U m2d8VCR 1 4mg m2d8MTX 120mg m2d8Calciumfolinate 25mg m2q6hX6 治疗策略三 常规剂量联合化疗 ProMACE CytoBOM WHO 复发的一线治疗后耐药的治疗过程中病理类型转变的 治疗策略三 常规剂量联合化疗 患者和方法 复发或难治的惰性淋巴瘤患者51例 治疗方案 氟达拉宾25mg m2 d 静注 d1 3 米托蒽醌10mg m2 静注 d1 地塞米松20mg d 静注或口服 d1 5 1 4W 最多给予8个疗程 加用SMZco 预防卡氏肺囊虫 结果 24例 47 CR和24例 47 PR CR者中位无病生存时间为21个月 而PR者仅9个月 即使在老年患者 LDH升高或 2微球蛋白升高以及先前接受过多疗程治疗者 FND也有显著疗效 主要的毒副反应 骨髓抑制和感染 其它毒副作用轻微 有12 的化疗周期并发感染 其中约半数的感染被证实或怀疑为机会性感染 包括8例皮肤带状疱疹及2例被确诊为卡氏肺囊虫 PeterMcLaughlin etal J Clin Oncol14 1262 1268 1996 FND FludarabineCombined 参考文献病例治疗方案先前CRCR PR数治疗Hochster 199427Flu20mg m2 d5d1 4w无89100CTX600 1000mg m2d1 1 3 4WLazzariono 199925Flu25mg m2 d3d有3272CTX350mg m2 d3dDex20mg d3d 1 4WBocchia 199930Flu15mg m2 d4d无5085Epi60mg m2d1CTX250mg m2 d4d1 3 4W 治疗策略四 致死剂量放化疗结合造血干细胞移植 自体造血干细胞移植 WHOAgae 60NormalorganfunctionGoodperformancestatus 治疗策略四 致死剂量放化疗结合造血干细胞移植 自体造血干细胞移植 WHENFirstremissionFirstorsubsequentrelapseUp fronttransplantation ASCT治疗复发的滤泡性淋巴瘤 RefnSCsourcepurgingTBIDFS years OS years Freedman153BM 42 8 66 8 Apostolidis99BM notdone45 5 Schouten92BM 52 5 notdoneBrice83BM PB 42 5 58 5 Bierman100BM PB 44 4 65 4 Rohatiner121BM 55 4 70 4 Weaver59PB 32 3 5 57 3 5 Bastion60PB 53 2 66 2 Schouten89BM PB notdone80 2 治疗策略四 致死剂量放化疗结合造血干细胞移植 自体造血干细胞移植 HOWHighdoseregimens TBI CTX VP16 TBI 分次 总剂量12Gy 设施 后遗症 单纯化疗 CBV BEAM ICE 治疗策略四 致死剂量放化疗结合造血干细胞移植 自体造血干细胞移植 HOWHematopoieticstem cellsources BMT和PBSCT比较 FFS OS无显著差别 近年PBSCT多于BMT是因为前者采集干细胞更容易 而且移植后造血恢复更快 治疗策略四 致死剂量放化疗结合造血干细胞移植 自体造血干细胞移植 HOWImpactofexvivopurgingorCD34 selection FL确诊时BM侵犯80 PCR检测FL复发时BCL2重排100 尚无结果证实净化可提高CR或OS 净化的最佳监测指标 PCR检测BCL2重排阴性 治疗策略四 致死剂量放化疗结合造血干细胞移植 自体造血干细胞移植 HOWImprovementofexvivopurgingmethods 化疗药物 CTX衍生物 Ara C VP16 单抗 磁珠 磁场 2 3log 单抗 重力珠 简单 快速 高效 4log 治疗策略四 致死剂量放化疗结合造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植优点 移植物中无肿瘤细胞 移植物抗肿瘤效应 GVL 缺点 移植后并发症 GVHD等 多 移植相关死亡率高 治疗策略四 致死剂量放化疗结合造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植IBMTR 113例 50个移植中心 HLA配型相合的同胞兄妹供髓 TBI82 CSA74 3年DFS 50 复发率 16 移植相关死亡率 40 治疗策略四 致死剂量放化疗结合造血干细胞移植 非清髓性造血干细胞移植 mini WHOSiblingdonorAge 65yearsRelapseddisease2ndor3rdrelapse1strelapsewithresponseduration 1years1strelapseinfailureafter3 4salvagechemotherapycyclesRelapseafterASCTPrimaryrefractorydisease 治疗策略四 致死剂量放化疗结合造血干细胞移植 非清髓性造血干细胞移植 mini 结果MDAndersonCancerCenter 10例惰性淋巴瘤 中位年龄50岁 毒性小 无移植相关死亡 治疗策略五 生物治疗 CD20单克隆抗体 美罗华 美罗华清除淋巴细胞的机制 恶性B细胞 2 补体系统 1 ADCC 3 诱导细胞调亡 单克隆抗体治疗 联合化疗 造血干细胞移植 免疫毒素 单抗联接毒素 免疫放疗 同位素标记单抗 治疗策略五 生物治疗 单克隆抗体 美罗华 用法 单用或联合用药 化疗 干扰素 生长因子 剂量 375mg m2 500mg m2每疗程4次 6次 8次 时机 早期诱导治疗 维持治疗 q6m 4 单药治疗复发 耐药的低度恶性或滤泡型淋巴瘤 166例 CD20 78 为晚期病例 美罗华 375mg m2 1 w 第1 8 15 22天 JournalofClinicalOncology Vol16No8 1998 P2825 美罗华治疗的副反应 所有不良反应87 发热49 寒战32 衰弱16 头痛14 咽痛6 腹痛6 低血压10 恶心18 白细胞减少11 血小板减少8 血管性水肿13 瘙痒10 治疗策略五 生物治疗 细胞因子 干扰素 COPPCOPP IFNP值例数2728总有效率20 74 24 86 CR16 59 20 71 PR4 15 5 18 7年生存率74 72 0 2CR者7年EFS70 100 0 01IFN 用法 第28天起 5MU 3 W 4W患者均为滤泡性淋巴瘤 91 为晚期病例 NeriNetal J HematotherStemCellRes 2001 10 669 74 治疗策略五 生物治疗 细胞因子 干扰素 CVPCVP IFNP值例数1201225年生存率70 70 TTF87周132周 0 05IFN 用法 3MU 3 W 1年患者均为滤泡性淋巴瘤 91 为晚期病例 TTF timetotreatmentfailure Hagenbeeketal J Clin Oncol 1998 16 41 美罗华联合干扰素治疗NHL Cycle1Cycle2ObservationCRRituximabn 14PRn 56RandomizationMRn 13Rituximab IFN 2aNRn 13Offstudy 美罗华联合干扰素治疗NHL additional4cyclesofRorR IFN Complete23 48 Partial59 46 Minor12 6 Stabledisease3 0Progression3 0 TypeofresponseRituximabRituximab Interferon 2a 治疗策略五 生物治疗 细胞免疫治疗 ActiveImmunizationforCanc