食管癌的放射治疗.ppt

一 要全面概括了解食管癌 1 流行病学2 熟悉食管的解剖和组织结构3 熟悉食管癌的组织病理学特征4 熟悉食管癌治疗前评估的各项影像学检查的优缺点5 熟悉食管癌的分期系统 1 流行病学我国是食管癌高发和食管癌死亡率最高的国家之一 1990 1992年中国肿瘤防治办公室抽样调查资料 食管癌的死亡率17 38 10万 其中男性22 14 10万 女性12 34 10万 占全部恶性肿瘤死亡的16 05 居第四位 食管癌的发病率和死亡率有明显的地域性和性别差异 2 熟悉食管的解剖和组织结构 3 熟悉食管癌的组织病理学特征 食管癌可在黏膜表面很大的区域内扩散 与组织病理特征不相关 鳞癌常表现为多灶性病变 可能是区域癌化的结果 腺癌在黏膜层和黏膜下层的长度多变 直接浸润 癌细胞浸润食管黏膜下层淋巴管后 可沿食管固有膜及黏膜下层淋巴管浸润播散 向上播散的距离大于向下播散 超过主病灶5 6 并不少见 向下播散一般不超过5 癌细胞沿食管黏膜下播散并非连续性 在黏膜下形成的癌灶可以是跳跃式的 黏膜下有癌浸润播散时食管黏膜呈苍白色结节状 一般肉眼不易分辨 只有镜检才能证实 直接浸润 肿瘤累及食管全层后 常直接浸润出食管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连并浸润相邻的器官 扩散主要沿组织间隙蔓延 同时也累及淋巴管 血管 局部常伴有炎症 淋巴结转移 每一段淋巴管上下连通 形成侧副通道 都可能与静脉交通 直接注入胸导管 转移部位与食管引流方向有关 如颈段转移多至气管旁 颈深 锁骨上 胸段多至食管旁 肺门 下段多至食管旁 贲门 胃左淋巴结 可同时向上下两个方向转移 很早期的食管癌可以有上行和下行淋巴结转移 淋巴结转移与肿瘤的浸润深度直接相关 肿瘤越大区域淋巴结转移可能性就越大 血行转移 单一放疗后远处转移率为4 5 4 7 尸检资料中约1 3病人死亡时肿瘤始终局限于食管及周围组织 纵隔淋巴结转移率49 74 5 内脏转移25 57 其中以肺肝转移率最高 占47 52 其次为骨 肾 大网膜 腹膜 肾上腺 可同时有2个或2个以上部位转移 临床与尸检差异的原因 临床上以局部未控表现出的吞咽困难更为突出 远处转移灶较小 未造成病人的主要表现 未作全面检查而被忽略或遗漏 4 熟悉食管癌治疗前评估的各项影像学检查的优缺点 食管癌治疗前评估的影像学检查包括 食管造影含活检的内窥镜检查食管腔内超声胸部CT磁共振 MRI 正电子体层CT扫描 PET CT 食管钡餐造影 可以较好地评估食管腔和粘膜表面的结构 但不能评价食管癌管腔外浸润和管腔外的淋巴结状况 通过食管造影片可以估计肿瘤长度 但与CT和组织病理学测得的长度有差异 食管癌的X线钡餐诊断重要征象 食管蠕动停顿或逆蠕动 食管壁局部僵硬扩张不充分 食管粘膜紊乱 中断 破坏 食管腔狭窄 不规则充盈缺损 溃疡 或瘘管形成 轴向异常 食管癌的X线钡餐诊断观察要点 病变部位 食管动力学改变 管壁的舒张度 食管粘膜改变 充盈缺损和梗阻程度 轴向改变 溃疡大小和深度 有无瘘管形成 早期食管癌的X线改变 扁平型 扁平无蒂沿食管壁浸润 食管壁局限性僵硬 食管粘膜呈小颗粒状改变或紊乱的网状结构 隆起型 斑块状或乳头状隆起 中央可有溃疡形成 凹陷型 呈凹陷改变 内有颗粒状结节呈地图样改变 边缘清楚 中晚期食管癌的X线改变 髓质型 占56 61 食管壁明显增厚 癌灶上下呈坡状隆起 表面常有深浅不一的溃疡 癌组织多及该段食管周径的大部或全部 蕈样型 占12 1 17 癌组织常呈卵圆形并突向食管腔内类似蘑菇状 边缘界限明显高起 外翻 表面多有浅溃 多数并不累及食管全周 溃疡型 占11 12 6 癌组织多累及食管壁的一部 在食管内形成一个深的溃疡 边缘稍高起 底部多数穿入肌层或侵入食管周围纤维组织中 缩窄型 占5 5 8 5 癌变组织明显狭窄与梗阻 几乎累及食管壁的全周 局部食管常缩短 病变上段扩张明显 腔内型 占3 3 肿瘤突向食管腔内呈圆形或卵圆形隆起 无蒂或有蒂 与食管壁相连 表面常有糜烂和浅溃疡 中晚期食管癌X线分型有蕈样型 髓质型 缩窄型 溃疡型和腔内型五种 与预后有相关性 对判断放射治疗效果有一定帮助 蕈样型 腔内型对放射线敏感 髓质型中等敏感 缩窄型 溃疡型较抗拒 含活检的内窥镜检查 可活检的食管胃十二指肠镜检查是食管癌诊断方法之一 对内窥镜检查所见病变必须进行细胞学刷片然后活检 刷片加活检的准确性为98 8 单纯活检为93 9 单纯刷片细胞学为87 9 能极好地检查食管管腔的结构 但不能评价食管癌管腔外的淋巴结状况 食管腔内超声 被认为是评价临床肿瘤和淋巴结TNM理想方法 可以区分食管的各层 可比CT提供更准确的食管癌肿瘤侵犯深度 与手术切除标本的病理检查相比 食管腔内超声在肿瘤分期中的准确性报道为75 90 测量肿瘤侵犯的准确性为76 89 CT为49 59 在区域淋巴结分期上食管腔内超声准确性为70 90 CT为46 58 食管腔内超声的缺点 不能确定肿瘤和周围邻近结构的空间关系 有时由于食管严重狭窄而不能充分检查 在靶区勾画上应用有限 胸部CT 观察粘膜下肿瘤浸润和肿瘤外侵范围及其与邻近结构的关系 确定食管癌的部位 长度 肿瘤大小 肿瘤侵犯范围 与手术标本实际测量误差 长度 2 肿瘤大小 1 诊断肺 肝 肾等远处转移 CT诊断的局限性 不能诊断大小在正常范围内的淋巴结隐匿性的转移灶 淋巴结周围缺乏脂肪对比时 淋巴结可能会漏诊 不能根据形态和密度鉴别淋巴结的转移 反应性增生和炎症 胸部CT扫描显示正常食管壁的厚度一般为3 5cm 当食管有肿瘤时 管壁成环状或不规则增厚 能在横截面上显示最大左右径和前后径 肿瘤与食管管腔的关系及肿瘤的最大浸润深度 肿瘤偏向管腔一侧占82 88 7 阳性淋巴结的CT诊断标准 淋巴结轴面短径 1cm 对照标准轴面短径 0 8cm 中央出现低密度坏死灶 3个以上的淋巴结聚集 成团 或 成簇 淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界 CT诊断淋巴结转移敏感性为90 特异性为40 CT扫描诊断食管癌N分期与手术标本的病理结果相比 准确率为40 86 敏感性为15 77 特异性为79 97 CT检查发现气管食管沟淋巴结转移的敏感性和特异性分别为87 50 和98 47 阳性预测值77 78 阴性预测值99 23 CT扫描预测食管癌患者气管支气管受侵的准确率高达85 100 CT诊断远处转移 准确率为63 90 敏感性为8 53 特异性为86 100 其中诊断腹腔淋巴结转移的准确率高达67 81 与胸部淋巴结转移相比 CT能较准确的预测腹腔或胃左血管区淋巴结转移 因腹腔淋巴结一旦增大转移的可能性就非常高 诊断肝转移的准确率也比较高 在腹膜 胸膜 脑膜等影像学不显像器官上的应用价值并不大 磁共振 MRI 有较好的分辨各种组织的特性 横断面 矢状面扫描可显示肿瘤情况 肿瘤与周围组织的关系 冠状面扫描有助于观察纵隔情况 对近肺门纵隔旁结节的鉴别优于CT 正电子体层CT扫描 PET CT 2006年NCCN诊疗常规把PET检查从附加检查改为术前常规检查 PET对于术前分期 特别是远处脏器和淋巴结转移的评估优于CT 术前使用CT和PET进行评估 两者对于原发灶的检测率是相似的 但PET能发现更多的远处转移 PET扫描92 100 的食管癌可以检测到高代谢 检测区域及远处淋巴结转移的特异性为98 敏感性为43 PET显像检测上腹淋巴结转移效果佳 但对纵隔淋巴结微小转移检出率低 全身PET扫描与常规CT扫描影像融合 可以将高代谢区与疾病的解剖部位联系起来 PET CT将在食管癌术前分期 三野淋巴结清扫指征的选择 预测新辅助放化疗疗效方面起较好的作用 PET扫描不能界定食管壁 无肿瘤T分期价值 正电子体层CT扫描 PET CT 2006年NCCN诊疗常规把PET检查从附加检查 additionalevaluation 改为术前常规检查 workup 已有较多研究证实PET对于术前分期 特别是远处脏器和淋巴结转移的评估优于CT Liberale等对58例食管癌患者术前使用CT和PET进行评估 两者对于原发灶的检测率是相似的 但PET能发现更多的远处转移 PET扫描92 100 的食管癌可以检测到高代谢 检测区域及远处淋巴结转移的特异性为98 敏感性为43 Kobori等报道18F FDGPET显像检测上腹淋巴结转移效果佳 但对纵隔淋巴结微小转移检出率低 这可能是受心肌正常摄取该示踪剂而干扰转移影像的缘故 反之 11C 胆碱PET显像检测纵隔淋巴结转移效果好 全身PET扫描与常规CT扫描影像融合 将高代谢区与疾病的解剖部位联系起来 PET CT将在食管癌术前分期 三野淋巴结清扫指征的选择 预测新辅助放化疗疗效方面起较好的作用 PET扫描不能界定食管壁 无肿瘤T分期价值 5 熟悉食管癌的分期系统 1997年UICC食管癌的分段标准1997年UICC食管癌国际TNM标准2002年AJCC分期 食管癌的分段 UICC1997年标准 共分为四段 跨段病变以病变中点归段 颈段 长约5 自食管入口起至胸骨柄上缘水平 距门齿约18 胸上段 长约6 自胸骨柄上缘水平起至气管分叉平面 距门齿约24 胸中段 自气管分叉平面起至贲门口全长中点的上1 2 距门齿约30 32 胸下段 自气管分叉平面起至贲门口全长中点的下1 2 距门齿约40 45 UICC1997年食管癌的分段标准的优点 分段分割较均等 易于在X线片上确定标志点 对指导手术更有实际意义 食管癌的分期 UICC1997年TNM标准 T 原发肿瘤TX 原发肿瘤不能测定T0 无原发肿瘤证据Tis 原发癌T1 肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层T2 肿瘤侵及肌层T3 肿瘤侵及外膜T4 肿瘤侵及邻近器官 食管癌的分期 UICC1997年TNM标准 N 区域淋巴结NX 区域淋巴结不能测定N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移食管癌区域淋巴结的定义 颈段食管癌 颈淋巴结包括锁骨上淋巴结 胸段食管癌 纵隔淋巴结和胃周淋巴结 不包括腹主动脉旁淋巴结 食管癌的分期 UICC1997年TNM标准 M 远处转移MX 远处转移不能测定M0 无远处转移M1 有远处转移远处转移的具体划分 胸上段食管癌 M1a 颈淋巴结转移M1b 其他的远处转移胸中段食管癌 M1a 不应用M1b 非区域淋巴结或其他的淋巴结胸下段食管癌 M1a 腹主动脉旁的淋巴结M1b 其他的远处转移 临床分期 2002年AJCC分期 T 原发肿瘤TX 未能评价原发肿瘤T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤侵犯固有层或黏膜层T2 肿瘤侵犯肌层T3 肿瘤侵犯外膜层T4 肿瘤侵犯邻近结构 N 区域淋巴结NX 不能评价区域淋巴结N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移 M 远处转移MX 不能评价远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移胸上段食管癌 M1a 颈部淋巴结转移M1b 其他远处转移胸中段食管癌 M1a 不适用M1b 非区域淋巴结和 或 其他的淋巴结转移胸下段食管癌 M1a 腹腔淋巴结转移M1b 其他的远处转移 临床分期 二 食管癌的治疗原则 1 目前比较肯定的治疗食管癌有效的方法 手术放疗综合治疗 放疗 手术 放疗 化疗 手术 化疗 手术 手术 放疗 2 食管癌治疗方法的选择 早期及有手术适应证的患者 应首选手术 食管癌手术治疗有较明确的适应证 能行根治性手术的病人仅占全部病人的1 3 放射治疗在食管癌治疗中占有重要地位 早期或病期能行手术治疗 但因有内科疾病不能手术或不愿手术者 局部病期偏晚 但无淋巴结转移者术前放射治疗能提高手术切除率和降低术后淋巴结转移率 对已失去手术机会的中晚期病人 可根据病人的情况行根治性或姑息性放射治疗 对手术治疗失败或姑息性手术后的病人 行术后放射治疗仍有较好的效果 手术后局部复发的病人行放射治疗仍有相当一部分病人能得到较好的效果 颈段和上胸段放疗疗效优于手术治疗 应以放疗为主 中胸段食管癌放疗与手术的疗效无明显差别 可根据具体情况选用放疗 手术或综合治疗 对缩窄型 严重梗阴 有出血倾向 区域淋巴结转移者首选手术 下胸段食管癌手术的疗效优于放疗 应以手术治疗为首选 三 食管癌的放射治疗 1 放射治疗的方式2 放疗前的准备工作3 单一放疗的适应症和禁忌症4 常规外照射技术5 三维适形放疗和三维适形调强放疗6 食管癌放射治疗后复发的处理 1 放射治疗的方式 体外放射治疗 单一放疗 根治性放射治疗姑息性放射治疗术前放射治疗术后放射治疗复发后再程放射治疗近距离后装放射治疗 食管腔内照射体外放疗方式 常规放疗三维适形放射治疗三维适形调强放射治疗 2 放疗前的准备工作 病人及家属的思想准备 做好与病人及家属的谈话 取得理解和配合 医师的准备 对诊断进行核实 包括病理或细胞学诊断 食管造影片 CT 颈部 锁骨上 胸部 腹腔淋巴结 B超检查 食管内超声检查 PET CT等 制定治疗计划 根据诊断分期 决定治疗目的 做出放疗计划 做好放疗前的对症治疗 改善营养状况 及时治疗并发症和既往的疾病 3 单一放疗的适应症和禁忌症 根治性放射治疗的目的 局部肿瘤有望得到控制 获得较好效果 放射治疗后不因放射所致的并发症而影响生存质量 姑息性放射治疗的目的 减轻痛苦 如骨转移的止痛放射治疗 转移淋巴结压迫症状等 缓解进食困难 延长寿命 根治性放射治疗的适应症 一般情况好 病变比较短 食管病变处狭窄不明显 能进半流饮食 无明显外侵 无明显胸背疼痛 CT示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近组织和器官 无锁骨上和腹腔淋巴结转移 包括CT无明显肿大的淋巴结 无严重的并发症 根治性放射治疗的禁忌症 食管穿孔 食管气管瘘或可能发生食管主动脉弓瘘 恶病质 有明确的多处远处转移 姑息性放射治疗的适应症 适应症较宽 除禁忌症外 均可行息性放射治疗 姑息性放射治疗的禁忌症 已有食管穿孔或食管气管瘘 恶病质 4 常规外照射技术 定位方法 X线模拟机定位功能 靶区及重要器官的定位 确定靶区 或危及器官 的运动范围 治疗方案的确认 治疗前模拟 勾画射野和定位 摆位参考标记 拍摄射野定位片或验证片 检查射野挡块的形状及位置 X线模拟机定位特点 具有普通食管钡餐造影显示病变部位的特点 食管钡餐造影无法显示食管管腔外肿瘤的大小 最大浸润深度 方法简单 因对食管外肿瘤浸润的判断有困难 易出现肿瘤漏照区或低剂量区 X线模拟机定位的注意事项 CT检查发现多数食管癌是非对称性生长 以食管钡餐造影显示的管腔为设野中心 将有部分肿瘤被漏照或处于低剂量区 精确的定位方法 模拟CT定位特点 能够实现模拟机定位的六大功能 参照各项影像学资料 较准确地确定肿瘤病灶 亚临床病灶 在三维方向上显示危及器官与肿瘤病灶的关系 给计划设计系统提供更多的设计信息 有利于对放射治疗计划的优化 确定治疗靶区和要保护的重要器官 放疗靶区包括 原发肿瘤的侵犯范围 可能存在的亚临床病灶 区域淋巴结区 需要保护的重要器官 脊髓 肺 心脏 判定食管癌侵犯范围应注意 准确确定亚临床病灶和局限于黏膜的小病灶存在困难 对淋巴结转移的诊断准确性有限 任何一段的食管癌都可以出现锁骨上区 全纵隔 腹部淋巴结转移 广泛侵犯邻近组织 两端蔓延的实际长度大超出影像学检查所见长度 跳跃性扩展 有些病例在远离病灶上下端8 以外尚见癌浸润 确定照射范围的现状 包括全食管 双锁骨上区 全纵隔 上腹部 病人耐受差 生存率无提高 多采用局限的照射范围 国外的常规放疗的照射范围比我国大 至少包括病灶上下缘5 的正常食管 食管灶外2 3 正常组织 国内常规放疗的照射范围 原则是适当缩小照射范围加缩野照射 病灶上下端3 4 照射野宽度包括食管纵隔病灶以外1 2 正常组织 视病灶侵犯的位置决定是否行锁骨上区或胃左淋巴结区照射 照射野的设计 分为等中心照射和非等中心照射两种 等中心照射 适用于肿瘤较小 对称性浸润的肿瘤 非等中心照射 适用于肿瘤较大 不对称性浸润的肿瘤 或有明显的纵隔淋巴结转移者 等中心照射 特点是肿瘤内剂量均匀 剂量梯度为5 脊髓受量多数在 65 左右 肺受量低 非等中心照射 优点是保证不漏照肿瘤 肺受量小 缺点是肿瘤内剂量分布不如等中心照射均匀 前后对穿照射时脊髓受量和肿瘤剂量大致相同 胸中下段食管癌等中心照射野的设计 常设一前垂直野加二个后斜野 适用于肿瘤横径 4 6 以肿瘤为中心或对称性浸润的肿瘤以食管腔为中心 90 的等剂量曲线包全肿瘤 脊髓量和肺受量低 食管癌等中心三野照射示意图 颈段和胸上段食管癌等中心照射野的设计常设两前斜野 二前野宽4 5 5 0 机架角50 60 加30 楔形板 特点是90 等剂量曲线包全肿瘤 径线为5 0 4 0 时脊髓受量为21 6 径线为6 4 4 4 时脊髓受量为32 5 上段食管癌二前斜野照射示意图 非等中心照射 当胸中下段肿瘤直径增大 5 及肿瘤前后左右不对称 或有明显的纵隔淋巴结转移时 采用非等中心照射 设前后对穿野 照射36 40Gy后行病变区域CT 根据肿瘤缩小情况采用右前左后斜野或左前右后斜野照射 前后对穿野加右前左后斜野 前后对穿野加左前右后斜野 非等中心照射野的设计 颈段和胸上段食管癌非等中心照射野的设计常设纵隔 锁骨上区联合照射野 先采用非等中心前后对穿照射 剂量达36Gy时 行病变区域CT扫描 根据肿瘤缩小情况采用相应斜野照射 颈段和胸上段食管癌的纵隔 锁骨上区联合照射野示意图 放射源的选择 颈段和上胸段食管癌选用60钴 射线或4 8MV X线 中胸段和下胸段食管癌选用6MV 15MV X线 体厚大于20cm者一般不宜可选60钴 射线或4MV以下X线 国内外食管癌常规放疗剂量 每次1 8 2 0Gy 每周照射5次 预防照射 常规分割照射剂量至少需要50Gy 根治照射 常规分割照射剂量至少需要60Gy 70Gy 姑息照射 应尽可能给予根治量或接近根治量 选择照射剂量的根据 消灭食管癌亚临床病灶 常规分割照射剂量至少需要50Gy 术前放疗剂量 50Gy 手术标本均有癌残留 照射50 70Gy手术标本无癌残留率仅20 消灭食管癌肉眼可见病灶 常规分割照射剂量至少需要60Gy 70Gy 肿瘤已经外侵 照射70Gy以上也难以增加局部病灶控制率 食管癌对放射敏感性存在明显差异 剂量分次方法及疗程 常规分割照射 每次1 8 2 0Gy 每周照射5次 总剂量60 70Gy 7 8周 超分割照射 每日照射1次以上 两次之间间隔6 8小时 每周照射5天 每次剂量小于常规分割 总剂量略高于常规分割 总疗程时间与常规分割相似 超分割照射的方式 后程加速超分割 先常规分割 照射剂量41 4Gy 23次 4 6周后缩野 每次1 5Gy 每天2次 间隔6 8小时 每周照射5天 照射27Gy 全疗程6 4周 总量68 4Gy 41次 多数报道疗效优于常规分割组 食管急性放射反应增加 但均能耐受 常规放射治疗技术的缺点 肿瘤内存在低剂量区 常规照射野的处方剂量为60Gy时所覆盖的GTV体积仅为36 6 如果因摆位和呼吸误差在0 5cm时 60Gy时所覆盖的GTV体积仅为27 即使采用扩大照射野 60Gy时所覆盖的GTV和CTV体积仅为38 33 5 三维适形放疗及三维适形调强放疗 优点 使照射准确性提高 使受照射的靶体积达到所给的处方剂量 准确计算正常组织和危及器官受照射的剂量和体积 三维适形放疗及三维适形调强放疗计划的实施及工作流程 在CT模拟机做体位 固定胸部CT扫描 局域网传送CT扫描图像 医师勾画治疗靶区 上级医师核对并认可治疗靶区 物理师设计治疗计划 副主任以上医师与物理师共同核对并认可治疗计划 CT模拟校位 医师 物理师 放疗技术员技术员在治疗机下共同校对照射野 实施照射计划 三维适形放疗及三维适形调强放疗靶区勾画相关名称的定义 GTV 可见肿瘤的范围GTVnd 肿大转移淋巴结CTV 临床靶区PTV 摆位和机器误差 靶区的勾画 GTV 可见肿瘤的范围 长度 侵犯范围 GTVnd 肿大转移淋巴结CTV GTV及GTVnd左右前后平面方向均外放0 8cm 病变上下各放5cm 同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区 胸上段 锁骨上区 食管旁 2区 4区 5区 7区 胸中段 食管旁 2区 4区 5区 7区 胸下段 食管旁 2区 4区 5区 7区 胃左 贲门周围 PTV 在CTV基础上各外放0 5cm 颈段食管癌治疗靶区包括 咽喉至2 3食管 下颈 锁骨上区 上纵隔淋巴结区 上颈及二腹肌区淋巴结区是否应当包及还有争议 有人认为在口咽癌和下咽癌癌治疗时CTV包括上颈及二腹肌区淋巴结区 支持治疗颈段食管癌时也应将这二个区域包括在内 食管癌淋巴结累及率高 因此区域淋巴结即使未受累也应包括在CTV中 如果食管癌原发肿瘤近端高于隆突 锁骨上区必须包括在CTV中 位于下2 3食管的肿瘤 应考虑将腹腔淋巴结包括在CTV中 在放疗前接受化疗 GTV中必须包括化疗前体积 食管癌由于呼吸和蠕动引起的肿瘤移位 目前研究还很不够 术后放射治疗靶区 CTV 的勾画 完全切除手术后 根治性手术 中上段 a期 胸上段 上界 环甲膜水平 下界 隆突下2 3cm 包括吻合口 食管旁 下颈 锁骨上区 2区 4区 5区 7区等淋巴引流区 胸中段 上界 锁骨头水平气管周围淋巴结区 吻合口 食管旁 下颈 锁骨上区 2区 4区 5区 7区等淋巴引流区 下界 瘤床下缘2 3cm b 期 胸上段 上界 环甲膜水平 下界 隆突下2 3cm 包括吻合口 食管旁 下颈 锁骨上区 2区 4区 5区 7区等淋巴引流区 胸中下段 原发病灶长度 病变上下各放5cm 相应淋巴引流区 建议胸中段的上界设在T1上缘 PTV的勾画 在CTV基础上均放0 5cm 放射剂量 较早期食管癌 95 PTV50 60Gy 25 30次 选择性腔内放疗 或95 PTV50 60Gy 25次 95 PTV110Gy 5次 14Gy 7次中晚期食管癌 95 PTV60 64Gy 30 33次 同步放化疗95 PTV56 60Gy 30次完全切除手术后中上段 a期 95 PTV54 60Gy 27 30次完全切除手术后 b 期 95 PTV54 60Gy 27 30次 正常组织剂量 肺 平均剂量 13Gy 两肺V20 28 两肺V30 20 同时化疗者两肺V20 27 脊髓 平均剂量9 21Gy 体积剂量 45Gy 6周心脏 V40 40 50 术后胸胃 V40 40 50 不能有高剂量点 上段食管癌IMRT的剂量分布 胸中段食管癌IMRT的剂量分布 评价三维适形放疗及三维适形调强放疗计划的项目及方法 项目包括 95 GTV 95 CTV 95 PTV的剂量分布 肺 平均剂量 两肺V20 两肺V30 脊髓 平均剂量 最大体积剂量 心脏 V40 术后胸胃 V40 评价方法 各层计划靶区的剂量分布 剂量体积直方图 DVH图 各种放疗方式的比较 食管癌常规放疗时总的肺体积常常超过正常肺组织的耐受剂量 三维适形放疗和三维适形调强放疗则可以降低肺的照射体积和剂量 与三维适形放疗相比 三维适形调强放疗显著降低了肺部总V10 V20 V30的有效体积 和平均肺剂量 肺积分量 6 食管癌放射治疗后复发的处理