宋金春碳青霉烯类抗生素的临床应用.ppt

碳青霉烯类抗生素的临床应用 宋金春武汉大学人民医院药学部 武大及华科大博士研究生 武汉大学教授 二级岗位 主任药师 武汉大学人民医院药学部主任武汉大学临床药物研究所所长中国药学会医院药学专业委员会委员国家药品价格评审专家湖北药学会常务理事兼副秘书长湖北省药剂专业委员会主任委员湖北医院管理协会医院药事管理专业委员会副主任委员武汉药学会副理事长武汉市执业药师学会副会长武汉市中药及天然药物专业委员会主任委员中国药学会 中国医院药学杂志 执行主编 1970s 一种新的 内酰胺类药物 碳青霉烯类诞生碳青霉烯类药物能广谱覆盖G 菌 G 菌和厌氧菌 对 内酰胺酶 包括ESBL AmpC酶 稳定 抗菌活性强 1 MohammedI El Gamaletal CurrentTopicsinMedicinalChemistry 2010 10 1882 1897 碳青霉烯类药物抗菌活性更强 碳青霉烯类药物的分子小于头孢菌素类 且分子极性为兼性 使药物能快速穿过G 菌的细胞膜对青霉素结合蛋白 PBP 具有高度亲和力对细菌产生的 内酰胺类稳定 碳青霉烯类药物比青霉素类和头孢菌素类药物的抗菌谱更广 抗菌活性更强 1 MohammedI El Gamaletal CurrentTopicsinMedicinalChemistry 2010 10 1882 1897 碳青霉烯类及青霉烯类主要品种 在欧美主要市场上市的碳青霉烯类1 亚胺培南 1986 美罗培南 1995 AZ 厄他培南 2001 多利培南 2007 中国未上市 J5 185 198 碳青霉烯类结构图 限制类或特殊使用品种 比阿培南 厄他培南 美罗培南 帕尼培南 亚胺培南 碳青霉烯类药物分类 根据药物的抗菌谱 碳青霉烯类药物可分为以下三类 1 MohammedI El Gamaletal CurrentTopicsinMedicinalChemistry 2010 10 1882 1897 作用机制特点 抑制胞壁粘肽合成酶 即青霉素结合蛋白 PBPs 从而阻碍细胞壁粘肽合成 使细菌胞壁缺损 菌体膨胀致使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌 哺乳动物无细胞壁 不受此影响 对宿主毒性小 亚胺培南与PBP的结合 尤其是PBP2的亲和力很强 阻碍细胞壁的合成 可使细菌迅速肿胀 溶解 美罗培南能迅速渗透入肠杆菌科和铜绿假单孢菌靶位 主要是与PBP2和PBP3紧密结合 帕尼培南对金葡菌的作用靶位PBP1和PBP3 对大肠杆菌 粘质沙霉菌和铜绿假单孢菌作用靶位为PBP2 对 内酰胺酶的稳定性 碳青霉烯类对质粒介导的超广谱 内酰胺酶 染色体及质粒介导的头孢菌素酶 AmpC酶 高度稳定 可被金属 内酰胺酶水解灭活 造成碳青酶烯类抗生素耐药 碳青霉烯类的比较 耐药机制 药物相互作用 西司他丁与亚胺培南1 1合用 可阻止亚胺培南肾内代谢并消除肾毒性 倍他米隆以1 1的比例与帕尼培南合用可通过倍他米隆竞争性抑制帕尼培南向肾小管分泌 从而降低其在肾皮质的浓度 减轻帕尼培南的肾毒性 美罗培南对肾脱氢肽酶I的稳定性比亚胺培南高4倍 不需与倍他米隆或酶抑制剂西司他丁合用 厄他培南是唯一的第1类碳青霉烯类药物广泛应用于各种感染性疾病的治疗 FDA已批准厄他培南用于以下疾病的治疗 复杂性腹腔感染复杂性皮肤和皮肤软组织感染社区获得性肺炎复杂尿路感染急性盆腔炎 6 DalhoffAetal BiochemicalPharmacology 2006 71 1085 95 目前在国内上市的第2类碳青霉烯类药物仅包括亚胺培南 美罗培南和帕尼培南 与美罗培南和帕尼培南相比 亚胺培南有何优势 亚胺培南VS帕尼培南亚胺培南VS美罗培南 国外 亚胺培南对铜绿假单胞菌的抗菌活性更强 国外数据显示 帕尼培南对铜绿假单胞菌的MIC90是亚胺培南的8倍以上 数据来自日本的一项耐药监测结果 12 GoaKLetal Drugs2003 63 9 913 925 国内 亚胺培南对铜绿假单胞菌的抗菌活性更强 国内数据显示 帕尼培南对铜绿假单胞菌的MIC90是亚胺培南的4倍 采用琼脂二倍稀释法测定帕尼培南借对247株临床分离菌的MIC值 并与其它抗菌药物进行对比 13 何菊英等 中国抗生素杂志2003 28 1 26 31 临床支持证据 PUBMED上已发表的与亚胺培南相关的文献有7000多篇 其中临床研究近5000篇 而帕尼培南已发表的文献仅200多篇 已发表文献 篇 18 http www ncbi nlm nih gov pubmedlastupdated 2011 7 29 亚胺培南是众多权威指南一致推荐的起始经验性抗感染治疗的首选 多国 多领域抗感染治疗指南始终推荐亚胺培南为初始经验性抗感染治疗的首选 但在这些指南中提及到的碳青霉烯类药物不包含帕尼培南 目前在国内上市的第2类碳青霉烯类药物包括亚胺培南 美罗培南和帕尼培南 与美罗培南和帕尼培南相比 亚胺培南有何优势 亚胺培南VS帕尼培南亚胺培南VS美罗培南 亚胺培南与美罗培南的结构对比 亚胺培南 美罗培南 1 MohammedI El Gamaletal CurrentTopicsinMedicinalChemistry 2010 10 1882 1897 亚胺培南与美罗培南结构的差异主要体现在C 1和C 2上连接的结构与亚胺培南相比 美罗培南在C 1和C 2上的结构为分别为1 甲基和吡咯烷 3 硫基有研究认为 吡咯烷 3 硫基与药物的青霉素结合蛋白 PBP 亲和力相关但数据显示 亚胺培南与美罗培南PBP亲和力的差异主要表现为PBP3亲和力的不同 这一差异更有利于亚胺培南 减少内毒素释放 西司他丁降低亚胺培南的水解 增加药物稳定性 亚胺培南水溶液在室温下每小时降解10 西司他丁可减少亚胺培南水解在室温37 的环境下 亚胺培南 西司他丁药物稳定性 90 的时间可维持3h 优于美罗培南 碳青霉烯类药物可通过延长输注时间来提高抗菌活性 而延长输注需考虑药物的稳定性 20 汪复等 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年第一版21 ViaeneEetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2002 46 8 2327 2332 对G 菌的抗菌活性 研究显示 亚胺培南对G 菌的抗菌活性优于美罗培南 2 ZhanelGGetal Drugs2007 67 7 1027 1052 对铜绿假单胞菌的抗菌作用 1 纸片法测定发现美罗培南对7 50株 14 铜绿假单胞菌的抑菌圈呈双环现象 而亚胺培南没有双环现象 双环征 1 亚胺培南 2 美洛培南 3 帕尼培南4 头孢他啶 5 环丙沙星 亚胺培南在6 8h的抑制环直径通常与MIC结果相符而美洛培南中第6 8h仅见到透明抑制环 但在第14小时后在抑制环的外侧又出现了延迟性杀菌作用的半透明抑制环 即双环征美洛培南双环征既可能为低浓度下药物的杀菌作用减低造成的 也可能是低浓度药物诱导细菌耐药 特别是细菌主动外排耐药机制的激活 采用纸片法和标准琼脂稀释法测定临床分离的50株铜绿假单胞菌对不同碳青霉烯类药物的敏感性 比较不同碳青霉烯类药物对铜绿假单胞菌体外抗菌行为的差异 14 王进等 中国临床药理学与治疗学 2009 14 12 1356 1360 亚胺培南对铜绿假单胞菌的抗菌作用更佳 2 低浓度美罗培南使细菌呈纺锤形变化 而亚胺培南使细菌呈球形改变 A 细菌正常生长图 B 铜绿假单胞菌与亚胺培南作用2h后图片 C 铜绿假单胞菌与美罗培南作用2h后图片 形态学变化提示 亚胺培南与铜绿假单胞菌PBP1和PBP2具有较高亲和力 美罗培南在低浓度时主要与PBP3相结合细菌形态学变化差异 除体现抗菌机制不同 杀菌作用是否迅速与彻底外 临床还可能导致细菌释放内毒素差异 而内毒素的释放会导致感染加重 影响感染预后 采用纸片法和标准琼脂稀释法测定临床分离的50株铜绿假单胞菌对不同碳青霉烯类药物的敏感性 比较不同碳青霉烯类药物对铜绿假单胞菌体外抗菌行为的差异 14 王进等 中国临床药理学与治疗学 2009 14 12 1356 1360 研究显示 铜绿假单胞菌对亚胺培南与美罗培南的敏感率相似 分别为87 2 和89 4 但两者对铜绿假单胞菌的抗菌行为存在差异 虽然美罗培南对铜绿假单胞菌具有杀菌作用 但其抗菌作用不彻底或容易诱导耐药菌 低浓度时细菌表现为纺锤体 可能导致细菌释放更多内毒素 对严重感染患者须加以注意 14 王进等 中国临床药理学与治疗学 2009 14 12 1356 1360 治疗铜绿假单胞菌感染 内毒素释放比较 危害比较 铜绿假单胞菌与受试药物在37 条件下培养2h 测定细菌内毒素的释放量并将2ml培养过滤液与20mgD 氨基半乳糖 D GalN 经腹膜注射入D GalN敏感小鼠体内 测定过滤液对小鼠的诱导死亡率 22 NaritaKetal Jpn J Med Sci Biol 1997 50 233 239 杀菌速度比较 体外研究显示 亚胺培南杀菌速度更快 1h杀菌活性是美罗培南的2倍 一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究 23 MatsudaKetal JpnJAntibiot 2000Dec 53 12 667 71 杀菌的目标达成率比较 有学者认为 对于时间依赖性抗菌药物 当治疗重症感染患者时 40 T MIC是不够的 应达到60 70 T MIC研究显示 亚胺培南治疗血流感染 获得70 T MIC的目标达成率高达99 根据已发表的药代动力学资料和MysticSurveillance研究的MIC值 由Sentrydata2002审核 采用蒙特卡罗 MonteCarlo 模拟法计算血流感染患者不同 T MIC值的目标达成率研究认为 具杀菌效应的 T MIC值对应目标达成率 90 可作为理想治疗药物的评估标准引起医院内血流感染的病原菌株中不包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 和肠球菌 24 DanaMaglio JosephL Kuti andDavidP Nicolau ClinTherapeut2005 27 1032 1042 PK PDT MIC时间比较 T MIC时间是评估亚胺培南PK PD的重要参数对重症脓毒症患者研究显示 即使在病原体MIC 4mg L时 亚胺培南单次给药后仍可维持T MIC时间达8小时 而美罗培南仅在病原体MIC 2mg L时 T MIC时间达到8小时 导致脓毒症的病原体包括 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 粪肠球菌等 研究者认为 两者PK PD的差异与其药代动力学的差异密不可分 25 NovelliAetal Cl