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输血病历质量改进PDCA 2018 12 一 背景 概述临床用血审核制度是医疗核心制度之一 在我院 输血和 或 血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一 但必须严格掌握其适应症与禁忌症 防止出现各种可能的差错或不良反应发生 一 背景 一 背景 一 背景 医院下发的2017年度输血管理工作督导表 输血前评估 输血后评价 1 问题描述 1 现状说明 确认问题通过输血流程的梳理 我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下 一是输血前评估不规范 医师对病人输血适应症的掌握不严 二是输血知情同意的签署不规范 应该在病人及家属理解的情况下签署 三是输血的申请 审批及核对欠佳 四是输血前的检测不规范 五是输血过程的操作存在不到位 六是输血后的观察及效果评价不完整 七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷 1 问题描述 2 期望所达到的目标 1 问题描述 1 问题描述 3 与预期目标间的差距 2 问题分析 根据以上现况调查资料进行原因分析 绘制鱼骨图 表层原因 过渡原因 深层原因 1医生忙 4职能科室监管不到位 6思想不重视 责任感不强 7制度落实不到位 3奖惩力度不够 2流程不合理 5知识更新慢 培训力度不够 2 问题分析 怎样影响及影响程度分析 3 确认要因 结合鱼骨图挑选的主要影响因素 根据督导数据 绘制帕雷托图 确认要因 由上图可知输血病历合格率未达100 主要因输血病程记录 输血同意书 输血评估记录不规范所致 通过柏拉图发现 主要问题为以下三点 1 输血治疗后的病程记录不合格2 输血知情同意书的签署3 输血后疗效评估记录不合格4 输血前评估记录不合格而这些主要问题 都体现在输血病历书写的不合格上 3 确认要因 1 修订预期目标 全院输血病历书写的合格率达到95 以上 4 拟定对策 2 提高输血病历书写合格率的策略5W1H 4 拟定对策 4 拟定对策 4 拟定对策 5 改善过程 制定相关规章制度 5 改善过程 制定相关规章制度 修订 临床输血治疗知情同意书 临床输血申请单 临床输血评估 评价单 及 输血护理记录单 等方便临床填写 加强临床科室病历检查 输血科每月对上月出科病历进行督导抽查 检查存在问题定于下月初反馈给职能部门 并督促其整改 下月仍未整改的予以相应的惩罚 5 改善过程 新增 临床输血病程记录 模板 通过OA网上报临床输血不良反应 临床科室减负 5 改善过程 输血科合理用血评价督导检查表 合理用血考核标准表 3 制定涵盖输血申请单 输血同意书 输血病程记录 输血适应症及输血疗效评价的督导检查表 每月将临床检查结果反馈各临床科室及职能部门 对存在问题的科室要求其限期整改 并于下月进行重点追踪检查 5 改善过程 5 改善过程 5 改善过程 5 改善过程 输血管理制度的培训 5 改善过程 输血适应症管理规定 临床输血技术规范 临床输血全过程的管理制度临床用血申请分级管理制度临床科室及医师临床用血评价及公示制度输血治疗病程记录书写规范输血申请审核登记和用血报批登记制度输血前检测的管理制度 2017年上 下半年输血病历书写合格率对比图 1 临床医师的输血病历规范性书写意识得到了加强 但更多是出于强制执行而为之 对输血病程记录的重要性及意义并不完全理解 今后还需加强输血病历规范性书写重要性的宣传教育 2 经过半年的整改 输血病历书写仍存在以下问题 输血同意书填写不完整 输血后24小时内未做相应的疗效评估 输血前申请单中适应症填写不规范等 其他问题合格率达到了100 输血病历总不合格率仍有4 58 达到了既定目标 3 经验及教训 规范并制定相应制度制作简单完整的模板充分利用好计算机信息系统充分利用医院OA网与临床医护人员做好沟通工作给医生下达整改后要及时追踪调查 并督促指导 否则效果甚微 1 在2018年上半年继续每月通报输血病历书写不规范情况 分析查找不合格原因2 争取在2018年下半年再接再厉使输血病历书写合格率更上一台阶 改进措施1 每月对输血病历书写不合格案例的医生下个月的病历进行追踪调查 不断的持续改进管理措施2 加强输血病历书写规范化意义的宣传教育 使临床医护人员提高自我保护的法律意识3 未按规定规范书写输血病历者 直接报告科室主任 由科主任责成限期改正 拒不改正者 对所在科室和当事医师进行必要的处罚 进行全院输血病历书写规范知识培训及教育 进一步完善管理流程 遗留问题 新增问题 输血前评估 输血治疗的病程记录 输血后24小时内未做相应的疗效评估 输血病历规范书写的合格率均未达到100 通过对2017