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第一章肺炎链球菌肺炎 又称肺炎球菌肺炎 大叶性肺炎 起病急骤 以高热 寒战 咳嗽 血痰及胸痛为特征 X线呈肺段或肺叶实变 可并休克 病因病机 肺炎链球菌为G 球菌 成双或短链 老幼易并休克 病理 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 临床表现 一 症状 受凉疲劳病史 骤起高热 寒战39 40 血痰或铁锈色痰 二 体征 急病容单纯疱疹胸膜摩擦音肺实变体征消散期湿锣音休克ARDS 并发症 休克 胸膜炎脓胸 心包炎脑膜炎关节炎等 实验室检查 WBC10 20 109 LN 80 痰涂片痰培养血培养PCR X线 模糊阴影或实变影机化 诊断与鉴别诊断 典型症状体征X线 治疗 一 抗菌治疗 首选青霉素G重症可达1000万 3000万U d 分四次ivdrip可用喹诺酮 头孢类 头孢噻肟或头孢曲松 多重耐药可用万古霉素 二 支持疗法 休息饮食监测吸氧三 并发症处理 第二章肺结核结核分枝杆菌 分四类 人型 占90 以上 牛型非洲型鼠型 生物学特性 1 抗酸性2 多形性3 生长缓慢4 抵抗力强5 结构复杂 结核病在人群中的传播 一 传染源 痰菌 者二 传染途径 飞沫传播三 易感人群四 化疗对TB菌影响 2W减少至5 4W减少至0 25 TB发生与发展 一 原发感染 原发综合症二 继发性TB 是临床 流行病学防治工作的重点继发性TB发病方式 1 慢轻肺尖或锁骨下好2 快广泛空洞播散 病理学 一 基本病理 炎性渗出增生 TB结节 干酪样坏死二 病理转归 慢反复播散纤维化硬结液化空洞钙化 临床表现 一 症状 一 呼吸系统症状1 咳嗽咳痰最常见空洞痰多 可脓性2 咯血3 胸痛4 呼吸困难 二 全身症状发热 最常见 午后潮热倦怠盗汗纳差消瘦月经不调 二 体征实变 空洞时闻及支气管呼吸音胸腔积液TB性风湿症 肺结核诊断 一 诊断方法 一 病史症状体征1 症状体征2 诊疗过程3 接触史 二 影像学诊断X线检查 重要方法可发现轻微病变有无空洞等特点 上叶尖后段和下叶背段 CT 隐蔽微小病变 三 TB菌检查确诊的主要方法1 痰标本的收集 初诊要送三份痰标本 清晨 夜间 即时痰 复诊每次送两分痰标本2 痰涂片检查简易可靠3 痰培养金标准4 其他PCR 核酸探针 四 纤支镜 五 结核菌素试验WHO推荐用纯蛋白衍化物 PPD 硬结直径 横径 纵径 2 5mm弱阳性 10mm阳性 20mm强阳性 或水泡 淋巴管炎 二 肺TB的诊断程序1 可疑症状患者的筛选主要可疑症状 咳嗽2W以上咯血午后低热乏力盗汗月经不调有接触史or肺外TB应查TB菌和X线2 是否肺TB2W后复查3 有无活动性活动性 边缘模糊不清中心溶解和空洞或者播散病灶 无活动性 钙化硬结纤维化或痰菌 无症状4 是否排菌三 肺TB分类标准和诊断要点 一 TB分类和诊断要点1 原发型肺结核2 血行播散型肺结核 急性 粟粒型肺TB 亚急性 慢性 急性 粟粒型肺TB 多见幼青成人亦可急高热中毒症重并脑膜炎 X线 2W左右全肺粟粒三均匀 大小密度分布均匀2毫米 亚急性缓轻 双上中 慢性肺野三不均3 继发性肺结核成人 迁延 反复 坏死 液化 空洞 浸润性肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪样肺炎 纤维空洞性肺结核4 结核性胸膜炎5 其他肺外结核6 菌阴肺结核 二 痰菌检查记录格式涂 涂 培 培 当无痰或未查痰时则注明 无痰 或 未查 三 治疗状况记录1 初治下列之一 尚未开始抗结核治疗的患者 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者 不规则化疗未满1个月的患者 2 复治下列之一 初治失败的患者 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者 不规则化疗超过1个月的患者 慢性排菌患者 四 肺结核的记录方式分类 部位 范围 痰菌 化疗史 鉴别诊断 一 肺炎二 慢性阻塞性肺疾病三 支气管扩张四 肺癌五 肺脓肿六 纵隔和肺门疾病七 其他疾病 结核病的化学治疗 一 化学治疗的原则早期 规律 全程 适量 联合 分为强化和巩固两个阶段二 化学治疗的主要作用1 杀菌作用2 防止耐药均产生3 灭菌三 化学治疗生物学机制1 杀菌2 抑菌3 顿服 清晨 四 常用抗结核病药物 一 INH H杀菌 最强300mg qd 副 肝 周围N炎症 二 RFP R对巨c内外均有快速杀菌450 600mgqd间歇 600 900mg 2 3 W副 肝 妊娠 忌 慎 三 PZA Z杀巨c内 初治仅头两月用 1 5qd或1 5 2 0g 3次 W副 高尿酸 肝 关节痛 四 EMB E0 75 1 0 qd 或1 0 1 25 3次 W副 视神经炎预测视力 儿童不用 五 SMS杀菌 巨c外0 755次 W或0 75 1 0 2 3次 W副 耳毒性前庭肾慎用 老幼孕听肾 五 统一标准化疗方案 一 初治涂阳1 2HRZE 4HR2 2H3R3Z3E3 4H3R3 二 复治涂阳2HRZSE 4 6HRE2H3R3Z3S3E3 4 6H3R3E3 三 初治涂阴2HRZ 4HR2H3R3Z3 4H3R3 六 耐药肺结核全程督导化疗DOTS七 板式组合药和复合固定剂量组合药 其他治疗 一 对症治疗二 咯血 一 镇静 二 体位 患侧卧 三 止血1 垂体后叶素5 10U 40mliv15 20 40U 500mlivgtt2 EACAPAMBA安络血等 四 介入动脉栓塞 支气管动脉 五 预防和抢救窒息1 头低足高45 俯卧位2 拍击健侧背部3 充分体位引流4 直接刺激咽部5 气管插管6 硬质支气管镜吸引7 气管切开 六 防止肺结核播散 第三章支气管哮喘 多种细胞细胞组分气道慢性炎症反应性 临床反复发作喘息气急胸闷咳嗽呼气相延长 病因病机 一 病因1 个体2 环境尘螨花粉二 发病机制 一 免疫学机制IgE炎性介质细胞因子 二 气道炎症 三 气道高反应性 四 神经机制 病理 临床表现 一 症状反复发作哮鸣音呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽端坐夜间凌晨发作和加重咳嗽变异型哮喘运动性哮喘二 体征广泛哮鸣音呼气音延长寂静胸 实验室及辅查 通气功能激发试验舒张试验PEF变异率血气X线变应原检测 诊断 一 诊断标准1 反复发作喘息变应原2 双肺哮鸣音呼气相3 经治疗或自行缓解4 除外他病5 激发舒张PEF变异率 二 分期及病情分级1 急性发作期轻中重危重2 慢性持续期3 缓解期 鉴别诊断 1 心源性哮喘2 喘息型慢支3 肺癌 并发症 气胸肺不张慢支肺气肿肺心病 治疗 无特效 一 脱离变应原二 解痉平喘1 2受体激动剂首选雾吸沙丁胺醇 可iv 特布他林2 M受体拮抗剂协同雾吸异丙托溴胺泰乌托品3 茶碱类4 糖皮质激素倍氯米松 BDP 布迪奈德氢考100 400mgivdrip甲强龙80 160mgivdrip 三 补液纠酸无心肾衰补液3000 5000ml dpH 7 2补碱四 氧疗辅助通气 无创有创 第四章慢性阻塞性肺疾病COPD 慢支和 或肺气肿气流受限不完全可逆慢支 每年咳嗽咳痰三个月以上连续两年或更长除外他因肺气肿 终末呼吸性气腔不均一扩张结构破坏 病因病机 吸烟粉尘空气污染感染蛋白酶 抗蛋白酶失衡 病理 支气管粘膜变性坏死溃疡纤毛倒伏粘连脱落粘液腺杯状细胞增生肺泡扩张破裂血管床受压减少血管重塑 缺氧共同作用形成肺A高压 右心扩大肥厚衰竭 临床表现 一 症状1 慢性咳嗽2 咳痰 3 气短或呼吸困难标志性4 喘息胸闷二 体征早期无异桶状胸过清音心界小肝界下降呼吸音弱呼气延长干湿啰音 实验室及辅查 一 肺功能二X线三CT四血气五WBC痰培养 诊断与分级 FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值分期急性加重期稳定期 鉴别诊断 1 支气管哮喘2 支气管扩张3 TB4 肺癌 并发症 1 慢性呼衰2 气胸 3 慢性肺心病 治疗 一 一般治疗教育戒烟锻炼低流量吸氧二 解痉平喘1 2受体激动剂2 M受体拮抗剂3 茶碱类4 糖皮质激素三 抗生素 第五章慢性肺源性心脏病支气管 肺组织胸廓肺血管病变 血管阻 肺动脉高压右心扩大肥厚衰竭 病因 一 支气管肺疾病COPD80 90 二 胸廓运动障碍三 肺血管疾病 病机病理 肺功能结构不可逆改变反复气道感染和低氧血症体液因子 肺血管重塑 肺动脉高压 右心扩大肥厚衰竭一 肺动脉高压的形成 一 功能性因素更为重要缺氧高碳酸血症酸中毒 血管收缩痉挛 二 解剖学因素1 肺小动脉炎管壁增厚管腔狭窄纤维化闭塞2 肺气肿肺泡内压 压迫肺泡毛细血管肺泡壁破裂毛细血管床减损3 肺血管重塑4 血栓形成肺微小A 三 血容量增多粘稠度增加二 右心扩大肥厚衰竭三 其他脏器脑肝肾胃肠内分泌血液系统 临床表现 一 肺心功能代偿期1 症状咳嗽咯痰气促呼吸困难2 体征紫绀肺气肿征干湿啰音心音遥远P2 A2剑突下心搏增强颈静脉充盈 二 肺心功能失代偿期 一 呼吸衰竭1 症状呼吸困难加重夜间为甚头疼失眠白天嗜睡神志恍惚谵妄等肺性脑病的表现2 体征明显发绀球结膜充血水肿视网膜血管扩张视乳头水肿等颅高压表现高碳酸血症可出现周围血管扩张皮肤潮红多汗 二 右心衰竭1 症状气促更明显心悸食欲 腹胀恶心2 体征发绀更明显颈V怒张剑突下收缩期杂音肝大压痛腹水肝颈征 下肢水肿少数可肺水肿全心衰 实验室及其他检查 1 X线右下肺动脉干扩张 15mm横径与气管比值 1 07肺动脉段明显突出 3mm右心室增大 2 ECG右室肥大3 UCG4 血气 诊断 鉴别诊断 1 冠心病2 风心病3 原发性心肌病扩心 治疗 一 急性加重期 一 控制感染 二 通畅呼吸道改善呼吸功能氧疗辅助通气 三 控制心力衰竭1 利尿剂弱小2 洋地黄速效小量3 血管扩张剂 四 对症处理心律失常抗凝加护 并发症 1 肺性脑病缺氧二氧化碳潴留 精神神经症状首要死因 2 电解质酸碱失衡3 心律失常4 休克5 消化道出血6 DIC 第六章呼吸衰竭肺通气 和 或换气 PaO250mmHg 病因 一 气道阻塞性病变COPD二 肺组织病变三 肺血管疾病四 胸廓和胸膜病变五 神经肌肉疾病 分类 一 按照动脉血气分析分类 1 型呼吸衰竭PaO250mmHg二 按照发病急患分类1 急性呼衰2 慢性呼衰 病机和病理生理 一 低氧血症和高碳酸血症的发生机制1 肺通气不足PaO2 PaCO2 2 弥散障碍PaO2 3 通气 血流失调PaO2 4 肺内动静脉分流 二 低氧和高碳酸对机体影响1 对中枢神经系统完全停氧4 5分钟即不可逆脑损伤肺性脑病 缺氧CO2 神经精神障碍烦躁嗜睡昼夜倒置精神错乱昏迷抽搐脑血管扩张脑水肿颅内压增高 2 对循环系统的影响Bp 心律失常心脏骤停心肌纤维化硬化肥厚心衰3 对呼吸系统的影响缺氧经颈动脉体主动脉体感受器兴奋呼吸中枢缺氧对呼吸中枢直接作用是抑制PaO280mmHg则麻醉 4 对肾影响肾功 5 消化溃疡出血肝 6 酸碱电解质酸中毒K 第一节急性呼吸衰竭 病因 急性通气 和 或换气 临床表现 一 呼吸困难二 发绀三 精神神经症状四 循环系统表现五 消化泌尿表现 诊断 一 血气二 肺功能三 X线CT核素 治疗 一 保持呼吸道通畅 一 仰卧位头后仰托起下颌将口打开 二 清除气道内异物分泌物 三 人工气道 1 简便人工气道 口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩 2 气管内导管最可靠 气管插管 气管切开解痉平喘药物二 氧疗1 吸氧浓度 型 35 型 30 2 吸氧装置1 鼻导管或鼻塞吸入氧浓度 21 4 L min 2 面罩三 增加通气量改善CO2 1 呼吸兴奋剂多沙普仑2 机械通气无创正压 四 病因五 支持监测纠酸第二节慢性呼衰 病因 COPDTB 临床表现 一 呼吸困难二 精神神经症状昼夜颠倒肺性脑病三 循环系统 诊断 血气 治疗 一 氧疗COPD低流量二 机械通气三 抗感染四 呼吸兴奋剂阿米三嗪主A体五 酸碱平衡酸中毒 第八章胸腔积液 病因和发病机制 1 胸膜毛细血管静水压 2 胸膜通透性 3 胸膜毛细血管内胶体渗透压 4 壁层胸膜淋巴引流障5 损伤6 医源性 临床表现 1 症状呼吸困难胸痛咳嗽2 体征胸膜摩擦感摩擦音气管移位 实验室和特殊检查 1 胸腔穿刺胸水检查2 X线检查 3 超声检查4 胸膜活检5 胸腔镜或开胸活检6 支气管镜 诊断与鉴别诊断 1 确定有无胸腔积液2 区别漏出液和渗出液3 寻找胸腔积液的病因 治疗 1 结核性胸膜炎一般治疗抽液抗结核糖皮质激素2 类肺炎型胸腔积液脓胸抗炎抽液引流冲洗3 恶性胸腔积液 第九章气胸类型1 闭合性 单纯性 气胸2 交通性 开放性 气胸3 张力性 高压性 气胸 临床表现 一 症状急骤突感胸痛胸闷呼吸困难刺激性咳嗽张力性 纵隔移位严重呼吸循环障碍意识不清 二 体征气管移位休克 影像学检查 X线气胸线 2cm小量气胸 2cm为大量气胸CT 诊断和鉴别诊断 1 支气管哮喘慢阻肺2 AMI3 肺栓塞4 肺大疱5 其他 治疗 一 保守治疗稳定型小量 二 排气疗法1 穿刺抽气小量闭合性气胸锁骨中线第二肋间 1000ml2 闭式