脱疽—中医外科学.ppt

第四节脱疽 脱疽是指发生于四肢末端 严重时趾 指 节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病 又称为 脱骨疽 其临床特点是好发于四肢末节 下肢多于上肢 初起时患肢末端发凉怕冷 疼痛或麻木 继则疼痛加重 日久患趾 指 坏死变黑 甚至趾 指 节脱落 临床特点 在 灵枢 痈疽 中即有关于本病的记载 发于足指 名曰脱痈 其状赤黑 死不治 不赤黑 不死 不衰 急斩之 不则死矣 脱疽 一名首载于我国现存第一部外科专著 刘涓子鬼遗方 卷第四 古籍寻踪 分型 血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞症 糖尿病性肢端坏疽 本节完 血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎是一种周围动静脉的慢性 持续进展性炎症和闭塞性病变 具有慢性 节段性 周期性发作的特征 主要侵犯四肢中小动静脉 以下肢血管为主 多见于青壮年男性 多由素体脾气不健 肾阳不足 又外受寒冷 寒湿之邪侵袭肢体 气血凝滞 经脉阻塞而发病 西医认为本病确切的病因尚不明了 可能与吸烟 寒冷 外伤及感染等因素有关 病因病机 临床表现多发于寒冷季节 以20 40岁的男性多见 常一侧下肢发瘫 继而累及对侧 少数患者可累及上肢 患者可有受冷 潮湿 长期多量吸烟 外伤等病史 根据疾病发展过程 临床分为三期 一期 局部缺血期 二期 营养障碍期 三期 坏死期 坏疽根据肢体坏死的范围可分为三级 一级坏疽局限于足趾或手指部位 二级坏疽局限于足跖部位 三级坏疽发展至踝关节及踝关节以上 本病发病缓慢 病程较长 常在寒冷季节病情加重 治愈后易复发 临床表现 肢体的位置试验 皮温测定 超声多普勒 肢体血流图 甲皱微循环 动脉造影等检查 可以帮助诊断及鉴别诊断 并可了解动脉血管阻塞的部位和程度 实验室及其他辅助检查 动脉硬化性闭塞症发病年龄多在50岁以上 男女均可发生 常伴有高血压 高血脂 冠状动脉硬化 脑动脉硬化或糖尿病 病变常位于大 中动脉 x线检查显示动脉有钙化斑 糖尿病性坏疽有糖尿病病史及其临床表现 检查可见血糖升高 尿糖阳性 肢体出现坏疽常呈湿性 肢端动脉痉挛痛 雷诺病 患者多系青年女性 好发于双手 每因寒冷和精神刺激后出现阵发性两手发凉苍白 继而紫绀 潮红 最后恢复正常的雷诺现象 患肢动脉搏动正常 很少发生溃疡及坏疽 动脉栓塞发病急 进展快 常见血压下降 甚或休克 有心脏病 心脏手术 心房纤颤等血栓来源的发病基础 阻塞段面较高 出现肢体疼痛 苍白 麻痹 感觉异常 无脉的特征 鉴别诊断 治疗 辨证论治 外治 内治 其他疗法 西药等 寒湿阻络证血脉瘀阻证热毒蕴结证热毒伤阴证气血两虚证 中医以辨证论治为主 活血化瘀贯穿治疗始终 常配合静脉滴注活血化瘀药物 以改善肢体血运 建立侧支循环 冬季室外工作者 应采取保暖防护措施 患病后应注意肢体保理 避免外伤 患者应严禁吸烟 非坏疽感染期可进行患肢锻炼 促使侧支循环建立 如采用Buerger运动并使患者平卧 先抬高患肢45 以上 维持1 2min 再在床边下垂2 3min 然后放置水平位2min 并作足部旋转 伸屈活动20min 每日数次 预防与调护 动脉硬化性闭塞症 动脉硬化性闭塞症是一种由于大中动脉硬化 内膜出现斑块 从而并发动脉狭窄 闭塞 导致下肢慢性缺血改变的周围血管疾病 发病年龄多在45岁以上 男性多于女性 多发于下肢的大 中动脉 临床以下肢慢性缺血性改变为主 目前本病的发病率呈上升趋势 临床特点 外科正宗 中记载的脱疽与本病极为相似 如 夫脱疽者 外腐而内坏也 此因平昔厚味膏粱 熏蒸脏腑 丹石补药 消烁肾水 房劳过度 气竭精伤 凡患此者 多生于手足 故手足乃五脏肢干 疮之初生 形如粟米 头便一点黄泡 其皮犹如煮熟红枣 黑气侵漫 相传五指 上至脚面 其疼如汤泼火燃 其形则骨枯筋练 其秽异香难解 古籍寻踪 本病的发生主要与饮食失节 脏腑亏虚 经脉瘀阻等有密切关系 老年之体 肾气已衰 脾胃亦弱 饮食情志失调 脾胃更伤 不能化生精微 湿滞中焦 若久而不复痰浊由此而生 痰浊阻滞 气机不畅 气滞则血瘀 血脉瘀塞 不通则痛 血脉瘀塞 且气血化生不足 则足失所养 因而出现间歇性跛行 久则瘀而化热 热胜肉腐 产生趾 足或小腿溃疡和坏疽 病因病机 西医学认为本病的病因和发病机制尚未完全清楚 其发生与血管内膜损伤 平滑肌细胞增殖 脂质浸润 血流动力学异常有关 高血压 高脂血症 糖尿病 肥胖等是其发病高危因素 病因病机 多发于45岁以上老年人 常有高血脂 高血压和其他脏器的动脉硬化病史 病变常累及大 中动脉 早期症状主要表现患肢肤色苍白 发凉 麻木 沉重无力 酸胀 刺痛 烧灼感和间歇性跛行 随着病情的进展 患肢足趾 足部或小腿出现静息痛 尤以夜间为甚 很快足趾 足都出现青紫斑片或血性大疱 疼痛更剧烈 继则发生坏疽 溃疡 约2周后出现分界线 形成典型的干性坏疽 临床表现 血糖 血脂升高 心电图及血流动力学异常 眼底动脉硬化 并配合超声多普勒 动脉造影等检查加以诊断 实验室及其他辅助检查 多发性大动脉炎好发于10 20岁女性 病变主要累及主动脉弓 腹主动脉及分支 起病缓慢 多伴风湿症状 检查显示红细胞沉降率增快 免疫球蛋白升高 动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 鉴别诊断 治疗 辨证论治 内治 痰浊瘀阻证热毒蕴结证脾肾阳虚证 中医药辨证论治同时 积极应用降血压 降血脂等药物 参考 血栓闭塞性脉管炎 保护肢体 避免外伤及寒冷 保持足部清洁和干燥 鞋袜宜宽松舒适 注意饮食清淡 避免肥甘厚味 积极治疗高血压 高血脂和冠心病等 预防与调护 糖尿病性肢端坏疽 糖尿病性肢端坏疽是肢体大中小动脉和微血管病变 并伴周围神经病变 发生肢端缺血 缺氧 甚至坏疽 是糖尿病最常见的慢性并发症之一 也是糖尿病患者致残的主要原因 中医古籍中对此多有论述 如宋代 卫生家宝 记载 消渴病人足膝发恶疮 至死不救 元代 丹溪心法 则详细记载了消渴病脱疽的临床症状 指出 脱疽生于足指之间 手指生者间或有之 盖手足十指乃脏腑支干 未发疽之先烦躁发热 颇类消渴 口久始发此患 初生如粟黄泡一点 皮色紫暗 犹如煮熟红枣 黑气蔓延 腐烂延开 五指相传 甚则攻于脚面 犹如汤泼火燃 清代魏之琇 续名医类案 曾记载消渴病并发下肢坏疽的案例 一男 因服药后作渴 左足大趾患疽 色紫不痛 若黑若紫即不治 古籍寻踪 本病是在消渴病的基础上发展而来的 消渴病的基本病机为燥热偏盛 阴津亏耗 西医学认为糖尿病发生肢端坏死 高血糖是基础 血管神经病变是关键 感染是诱因 病因病机 临床表现大多发生于中老年人 男多于女 糖尿病病史多在5 lO年以上 早期症状主要表现患肢肤色苍白 发凉 麻木 间歇性跛行 随着病情的进展 患肢足趾 足部或小腿出现静息痛 尤以夜间为甚 同时伴皮肤干燥 无汗 皮肤及肌肉萎缩 肢体感觉减弱或消失 很快足趾 足部出现青紫 疼痛更剧烈 继则发生坏疽 溃疡 临床有湿性坏疽 干性坏疽 混合型坏疽3种 临床表现 根据病情临床上常将糖尿病性坏疽进行下列分级 O级 无开放性病变 明显供血不足 I级 浅表溃疡 可由水疱或其他损伤所致 或自发产生 级 溃疡深达肌腱 韧带 骨关节 级 深部溃烂感染 并有骨髓炎和脓疡窦道形成 级 足趾及和 或 部分足坏疽 V级 全足坏疽 临床表现 测定血糖 血脂 尿糖 血液黏度 检查肌电图及血流动力学 并配合超声多普勒 动脉造影等检查加以诊断 实验室及其他辅助检查 治疗 辨证论治 内治 瘀血阻滞证热毒蕴结证气阴两虚证 中医药辨证论治同时 积极控制血糖和防治感染 参考 血栓闭塞性脉管炎 积极治疗糖尿病 严格控制高血糖症 其他参考 动脉硬化性闭塞症 预防与调护 患肢末端出现发凉 怕冷 麻木 酸胀疼痛 间歇性跛行 每步行500 1000m路程 即觉患肢小腿和足底酸胀疼痛而出现跛行 体息片刻后症状缓解或消失 如再步行相近路程 又可出现患肢酸胀疼痛而跛行 随着病情的加重 行走的距离越来越短 患足可出现轻度肌萎缩 皮肤干燥 皮色变淡或灰 患足可出现出汗减少 指 趾 甲生长缓慢 皮肤温度略低于健侧 患肢足背动脉搏动可减弱 部分患者小腿出现游走性红硬条索 游走性血栓性浅静脉炎 一期 局部缺血期 图 患肢发凉 怕冷 麻木 酸胀疼痛 间歇性跛行加重 出现静息痛 夜间痛甚 难以入睡 患者常抱膝而坐 患肢营养障碍征象加重 肌肉明显萎缩 皮肤干燥 脱屑 汗毛脱落 足不出汗 指 趾 甲肥厚变形生长缓慢 皮色苍白或潮红或紫红 患肢足背动脉搏动消失 二期 营养障碍期 图 二期症状继续加重 指 趾 可出现紫红肿胀 发生溃疡或坏疽 或指 趾 干瘪紫黑而发生干性坏疽 坏疽可先为一指 趾 或数指 趾 逐渐向近端蔓延 溃疡可扩大加剧 引起剧烈疼痛 持续发热 经治疗红肿可消退 溃疡可愈合 坏疽可局限 若坏疽继续发展至足背及踝部以上 周围红肿 发热 剧痛难以控制 且持续时间较长者 患者可出现乏力倦怠 纳少 口干 重者可出现壮热神昏 形体消瘦等症状 指 趾 坏疽局限后 坏死组织疮面久之也可愈合 三期 坏死期 图 证候 患趾 指 喜暖怕冷 麻木 坠胀疼痛 步履不利 间歇性跛行 遇冷痛剧 肤色苍白 触之发凉 肤阳脉搏动减弱 舌淡 苔白腻 脉沉细 治法 温经散寒活血 方药 阳和汤加减 寒湿阻络证 证候 患趾 指 坠胀疼痛加重 夜难入寐 步履沉重乏力 活动艰难 患趾 指 肤色暗红或紫暗 下垂时更甚 小腿可有游走性红斑 结节或硬索 肤阳脉搏动消失 舌暗红或有瘀斑 苔薄白 脉弦或涩 治法 活血化瘀 通络止痛 方药 桃红四物汤加炮山甲 地龙 乳香 没药 血脉瘀阻证 证候 患肢剧痛 日轻夜重 喜凉怕热 局部皮肤紫暗 肿胀 渐变紫黑 浸润蔓延 溃破腐烂 气秽 肉色不鲜 甚则五趾 指 相传 波及足背 伴有发热口干 便秘溲赤 舌红 苔黄腻 脉弦数 治法 清热利湿 活血化瘀 方药 四妙勇安汤加味 清热加连翘 黄柏 黄芩 利湿加防己 茯苓 泽泻 赤小豆 活血加丹参 赤芍 川芎 热毒蕴结证 证候 皮肤干燥 毫毛脱落 趾 指 甲增厚变形 肌肉萎缩 趾 指 多呈干性坏疽 口干欲饮 便秘溲赤 舌红 苔黄 脉弦细数 治法 清热解毒 养阴活血 方药 顾步汤加减 热毒伤阴证 证候 病程日久 坏死组织脱落后疮面久不愈合 肉芽暗红或淡红而不鲜 面容憔悴 萎黄消瘦 神情倦怠 舌淡胖 脉细无力 治法 补气养血 方药 八珍汤或十全大补汤加减 气血两虚证 未溃期 可选用冲和膏 红灵丹油膏外敷 或用毛披树根 毛冬青 100g 水煎 待温后浸泡患肢 每日1次 也可选用当归15g 桑枝30g 威灵仙15g 苏木30g 水煎熏洗 每日1次 或用附子 干姜 吴茱萸等分研粉 蜜调 敷于患肢涌泉穴 已溃 溃疡面积小者 可用毛披树根煎水浸泡后 外敷生肌玉红膏保护伤口 溃疡面积较大 坏死组织难以脱落者 可用 蚕食 方式清除坏死组织 外治 1 根据病情应用抗血小板聚集药 扩血管药物 前列腺素制剂 坏疽期合并感染者应配合应用有效抗生素 2 剧烈疼痛处理 可选用镇痛药中的缓释制剂口服或外敷 或持续硬膜外麻醉等方法 也可用中药麻醉制剂 如中麻1号等 3 单方验方 毛冬青100 200g 煎水400ml 分2次日服 每日1次 复方丹参注射液2 4ml肌内注射 每日1 2次 或复方丹参注射液20ml肌内注射 加入10 葡萄糖500m1中静脉滴注 每日1次 2 4周为1个疗程 其他疗法 4 针灸 取肩髃 合谷 曲池 足三里 阳陵泉 三阴交等穴位 每日1次 5 手术 根据病情轻重 可选择坏死组织清除术 坏死组织切除缝合术和截肢术清除坏死组织 尽可能地保留肢体功能 也可采用交感神经节切除术和肾上腺部分切除术 动脉血栓内膜剥除术 动脉旁路移植术和大网膜移植术来改善患肢血供 缓减疼痛 促进溃疡愈合 6 干细胞移植 将患者自体骨髓里的干细胞分离出来 移植到缺血的下肢肌肉内使其逐渐分化并形成新的毛细血管 从而达到促进血管再生 改善和恢复下肢血流 促进溃疡面愈合和消除疼痛等症状 其他疗法 证候 肤色苍白 患肢发凉 麻木刺痛 间歇性跛行 舌淡 舌边有瘀斑或瘀紫 苔白腻 脉弦细 治法 化痰散结 活血化瘀 方药 桃红四物汤加陈皮 瓜蒌 海藻 昆布等 伴高血压者加夏枯草 黄芩 痰浊瘀阻证 证候 患肢疼痛剧烈 入夜尤甚 抱膝而坐 彻夜难眠 肢体坏疽或呈干性或伴脓出 溃破腐烂 气秽 伴有发热口干 便秘溲赤 舌红或绛 苔黄燥或苔剥 脉弦数或细数 治法 清热解毒 活血通络 方药 四妙勇安汤加味 发热加蒲公英 紫花地丁 板蓝根 伤阴明显加生地 麦冬 天花粉 活血加丹参 赤芍 川芎 热毒蕴结证 证候 年老体弱 全身怕冷 肢体发凉 肌肉萎缩 神疲乏力 腰膝酸痛 阳痿 性欲减退 遗尿 舌淡胖 苔白 脉沉细 治法 温肾健脾 和营活血 方药 右归丸加减 脾肾阳虚证 肢端体表局部软组织糜烂 形成浅溃疡 继之溃烂深达肌层 甚则烂断肌腱 骨质破坏 大量组织坏死 形成较大脓腔 排出脓性分泌物 主要病理基础是微血管基底膜增厚所致微循环障碍 湿性坏疽 受累肢端末梢缺血坏死 干枯变黑 病变界线清楚 发展至一定阶段不经处理会自行脱落 其主要病理基础是中小动脉闭塞所致缺血性坏死 干性坏疽 微循环障碍和小动脉阻