高尿酸血症与痛风.ppt

痛风 大连大学附属中山医院内分泌刘雅卓 什么是痛风 痛风是嘌呤代谢障碍及 或 血尿酸升高 尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变 所引起的一组临床综合征 其主要临床表现是反复发作的关节炎和 或 肾病变 高尿酸血症 是指血尿酸浓度超过正常范围的上限 流行病学 痛风发病的先决条件是高尿酸血症 约5 12 的高尿酸血症患者最终发展成为痛风 尿酸为何物 尿酸是嘌呤代谢的最终产物 体内尿酸的来源 外源性 食物中的核甘酸的分解内源性 内源性嘌呤合成核酸分解产生 5 磷酸核糖PRPP合成酶1 焦磷酸 5 磷酸核糖 PRPP PRPPAT鸟嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘腺嘌呤核甘HPRT次黄嘌呤鸟嘌呤黄嘌呤腺嘌呤黄嘌呤氧化酶尿酸 高尿酸血症的定义 高尿酸血症 Hyperuricimia 是指370C时血清中尿酸含量男性超过416 mol L 7 0mg dl 女性超过357 mol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 高尿酸血症患病率变化趋势 血清尿酸平均水平的变化趋势 高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果 年龄 25 64岁 痛风 高尿酸血症的高危因素 遗传与肥胖 有家族遗传史及肥胖者疾病 高血压 高血脂 动脉硬化 冠心病 糖尿病药物诱发 维生素B12 胰岛素 青霉素 噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 抗痨药 环孢菌素A创伤与手术 外伤 烧伤 外科手术等饮食习惯 饮食无度 酗酒和高嘌呤饮食等 高尿酸血症的并发症与伴发病 并发症高尿酸肾病 肾结石 急性肾梗塞及尿毒症伴发病糖尿病 高血压病 冠心病 脑梗塞 高脂血症 脂肪肝等高尿酸血症常与多种疾病伴发 通称X综合征 高尿酸血症及其相关因素分析 500名内科住院患者 意大利 病例情况 500名男女患者 年龄 血糖及血脂水平等无显著统计学差异 高尿酸血症及其相关因素分析 500名内科住院患者 意大利 临床分析显示 高尿酸血症的发生率为27 6 男 女性分别为28 8 和26 4 男 女性差异不显著 尿酸如何排泄 肾脏 最主要 肾小球滤过的尿酸98 被肾小管重吸收 尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌 肠道 20 25 细胞内分解 2 引起高尿酸血症的病因有 原发性 尿酸排出过少 尿酸产生过多 酶缺陷 继发性 核酸代谢加速 肾脏排泄尿酸过低 药物性 其它 原发性高尿酸血症尿酸清除过少约占痛风病人的90 限制嘌呤饮食5天 尿尿酸定量 600mg 3570umol d 通常肾功能和尿酸的生成正常可能机制 滤过减少 肾小管重吸收增加或分泌减少可能病因 多基因遗传缺陷 原发性高尿酸血症尿酸产生过多占原发痛风的10 5天限制嘌呤饮食后 尿尿酸 600mg d 普食时尿尿酸 1000mg d 病因 主要是嘌呤代谢酶的缺陷 多数为多基因缺陷单基因酶的缺陷 PRPP合成酶 PRPPAT HPRT 痛风的临床表现有那些 痛风可发生于任何年龄 高峰年龄为40岁左右 男性多见 女性只占5 且多为绝经后妇女 约50 有遗传史 多见于肥胖和脑力劳动者 在关节炎中 痛风性关节炎占5 可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期 一 无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年 但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确 但通常与血尿酸水平和持续时间相关 血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏释放蛋白水解酶 激肽组胺和趋化因子炎症细胞释放IL 1 IL 6 TNF局部血管扩张 渗透性增高 白细胞聚集急性关节炎 二 急性关节炎期 关节炎特点 第一次发作多发生于凌晨突然发生 24 48h达到高峰 多在大足趾的蹠关节 也可发生于足弓 踝 跟 膝 腕 指和肘关节 多侵犯单个关节 偶可多个关节同时受累 大关节可伴有关节腔积液 主要表现为关节的红 肿 热 痛 可有全身症状 持续1 20天 经治疗缓解或自我缓解 少数患者可遗留皮肤色素沉着 脱屑 三 间歇期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作 少数只发作一次间隔时间为0 5 1年 少数长达5 10年未用抗尿酸药物者 发作次数渐趋频繁 四 慢性期慢性关节炎 痛风石 出现于病后3 42年 平均11年 小于5年者少见 多见于耳廓 手 足 肘 膝等 肾脏病变痛风性肾病尿酸性肾石病 1 血常规 ESR 血UA 肝肾功能 CRP FBS 尿常规 24h尿UA Cr Pro定量 滑囊液检查 痛风石活检 2 关节X线检查 ECG 3 泌尿系统超声 痛风病人应该做那些检查 1977年美国风湿病协会的拟诊标准 1 急性关节炎发作一次以上 在一天内达发作高峰 2 急性关节炎局限于单个关节 3 整个关节呈暗红色 4 第一脚趾跖关节肿痛 5 单侧跗关节炎急性发作 6 有痛风石 7 高尿酸血症 男 7mg 416umol 女 6mg 356umol 8 非对称性关节肿痛 9 发作可自行终止 凡具备该标准三条以上 并可排除继发性痛风者 即可确诊 痛风如何诊断 在临床中常以下列三项作为诊断依据 1 典型急性关节炎发作 可自行终止而进入无症状间歇期 同时证实有高尿酸血症 2 关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶 3 痛风结节中有尿酸结晶发现 凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风 类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其他关节炎 痛风应该与那些疾病鉴别 痛风如何治疗 1 一般治疗2 无症状期的治疗3 急性关节炎期治疗4 间歇期和慢性期的治疗5 其他方法 1 一般治疗控制体重 避免肥胖饮食 低嘌呤饮食避免饮酒 戒烟 避免疲劳和受凉多饮水发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂 高血压 冠心病和糖尿病等 食物中嘌呤含量嘌呤含量食物名称 mg 100g 150心脏沙丁鱼酵母贝类75 150肝肾鹅鸽75芦笋鲈鱼牛肉脑蟹龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜少或无蔬菜水果蛋糖牛乳谷类 2 无症状期的治疗目前意见不一一般应进行生活方式调整 定期复查若血尿酸仍大于8mg 尿尿酸 1100mg 或有家族史 则应使用降低尿酸药物 避免诱发因素 3 急性关节炎期治疗卧床休息药物 秋水仙碱 发作24小时内服用疗效最好 24小时后疗效减低 用法 0 5mg 每1小时一次 或1mg 每2小时一次 直至出现副作用或剂量达到6mg为止 解热镇痛药 糖皮质激素 中医中药 中药口服 痛风膏外敷 关节理疗 用法 1 关节腔内注射 适用于1 2个关节严重受累者 得宝松 利美达松 2 静脉注射 适用于多个关节受累 氢化可的松松 氟美松 甲强龙 3 口服 适用于病情轻者 强的松 初始剂量0 5 kg 此后每天5mg 口服不超过一周 停用或改用其他疗法 4 ACTH40U加入葡萄糖中静滴 糖皮质激素 4 间歇期和慢性期的治疗目标 预防急性痛风性关节炎发作保护肾脏消除痛风石方法 抑制尿酸生成加速尿酸排泄 药物治疗 急性痛风 秋水仙碱 NASIDS抗炎药慢性痛风 高尿酸血症 抑制尿酸合成药 别嘌呤醇 促进尿酸排泄药 苯溴马隆 两种药物的选择 尿酸清除率 CUA 与肌酐清除率 CCR 的比值 CUA CCR 血尿酸浓度 尿肌酐浓度血肌酐浓度 尿尿酸浓度正常范围 5 10 如果测值 5 提示肾排泌尿酸少 适于用增加肾排泌药 立加利仙 如果测值 10 有家族史 或尿尿酸 700mg d 提示尿酸产生过多 适于用抑制尿酸产生的别嘌呤醇 别嘌呤醇 可抑制黄嘌呤氧化酶 减少UA生成 还能增强促尿酸排泄药的疗效 两药可同时用 剂量为每日0 2 0 6g 分次口服 维持量0 l O 2g d 副作用 胃肠刺激 皮疹 骨髓抑制或肝损坏 肾功能不全者剂量减半 抑制尿酸生成的药物 促尿酸排泄的药物机理 主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收 丙磺舒 0 25 1 2次 d 直至1 0 2 0g d 苯溴马龙 40mg d 可加到80mg d 苯磺唑酮 较少应用 副作用 过敏性皮炎 发热 胃肠反应 诱发痛风急性发作 促进尿酸排泄药 作用机理抑制尿酸在肾小管重吸收 增加尿酸排泄 使血尿酸降低有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排除 有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量 两类药物选用原则 肾功能中度以上损害 CCr 35ml min 者 及 或尿酸排出过多时 24h 3500umol 肾脏多发结石 大结石有梗阻症状 明显痛风石 由于尿酸生成增多致血尿酸特别高 继发性痛风 均应用抑制尿酸合成药物 肾功能正常或轻度损害者 尿酸排出正常或减少者 可用促尿酸排泄药物 5 其他方法增加尿路中尿酸的溶解度 促进尿酸结石溶解 可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐 血液透析等 痛风离我们