心律失常分析.ppt

1 第三节心律失常病人护理 第三章循环系统疾病病人护理 2 一 疾病概要 正常心律起源于窦房结 并沿正常房室传导系统顺序激动心房和心室 频率每分钟60 100次 成人 节律基本规则 心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度和激动次序的异常 3 心脏传导系统的组成 由负责正常冲动形成和传导的特殊心肌细胞所组成 包括窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支及浦肯野纤维组成 心肌细胞的生理特性 自律性 指在没有外来刺激的条件下 能自动而有节律地产生冲动的特性 兴奋性 具有在受到刺激时产生兴奋的能力传导性 具有将激动自一处传向相邻部位的性能收缩性 具有在受到刺激时产生收缩的能力 复习 4 5 按发生机制 按心率快慢 冲动形成异常 冲动传导异常 快速型 缓慢性 窦房结心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞 预激综合征 被动性 逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动 颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 早搏 扑动 颤动 心动过速等 病窦 窦缓 房室传导阻滞等 心律失常的分类 6 窦性心律失常 窦性心律 心脏正常起搏点位于窦房结 由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律 频率60 100次 分 正常窦性心律心电图 窦性P波 P波在 aVF导联直立 aVR导联倒置P R间期在0 12 0 20sP P 或R R 间期之差 0 12s 7 8 窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制 但频率过快 过慢或不规则分别称之 窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏病态窦房结综合征 9 一 窦速 指窦性心律的频率超过100次 分 病因 交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低生理 情绪激动 剧烈运动 烟 酒 茶 咖啡等病理 发热 贫血 休克 甲亢 心肌缺血 心衰药物 肾上腺素 阿托品等药物亦可引起 临床表现 十分常见 多属生理现象 无症状或有心悸感 听诊心率快而规则 治疗 一般无需治疗 对因治疗并去除诱因 受体阻滞剂如普奈洛尔 心得安 减慢心率 10 窦速心电图表现 ECG特性 1 窦性心律 速率 100次 分 P P间隔 0 6S 2 每个窦性P波后都有一个QRS波群 11 二 窦缓 指成人窦性心律的频率低于60次 分 病因 多见于迷走神经张力增高所致 生理 健康青年人 运动员 睡眠状态等病理 颅内高压 甲减 高钾 心肌炎 心肌病冠心 病窦 急性下壁心梗等药物 洋地黄及抗心律失常药物胺碘酮等 临床表现 过慢心排血量不足可引起头晕 胸闷甚至晕厥 听诊慢而规则 治疗 HR不 50次 分无症状的 生理性 无需治疗HR 40次 分有症状可用阿托品 麻黄碱 异丙肾等 12 窦缓sinusbradycardia ECG特性 1 窦性P波2 P波速率1 0S 13 三 窦性停搏 指窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动 又称窦性静止 病因 1 功能性 迷走神经张力过高 气管插管 咽部受刺激 按压颈动脉窦或眼球 2 病理性 多见 各种病因 窦房结缺血 损伤 退行性变等 所致的窦房结功能低下3 药物 洋地黄 奎尼丁 阻滞剂 胺碘酮过量 治疗 无症状者不需治疗 有晕厥症状者安装人工起搏器 临床表现 头晕 抽搐 黑蒙或短暂意识障碍 严重可发生阿 斯综合征 甚至死亡 14 窦性停搏 ECG特征 1 很长一段时间内无P波发生 或P波与QRS波群均不出现2 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系3 长时间的窦性停搏后 下位的潜在起搏点 如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律 15 四 病态窦房结综合征 sicksinussyndrome SSS 定义 由于窦房结病变导致功能减退 从而产生多种心律失常的综合表现 常见病因 心脏病变 风心 冠心 心肌炎 心肌病等 损害窦房结 SA周围神经或心房肌病变 窦房结动脉供血 迷走神经张力增高 药物抑制等 16 ECG主要表现 1 持续而显著的窦缓 HR2秒 3 窦房传导阻滞 房室传导阻滞并存 双结病变 4 慢 快综合征5 交界性逸搏心律 病态窦房结综合征心电图表现 17 病态窦房结综合征 临床表现 心动过缓致重要脏器供血不足 头晕 乏力 胸痛 失眠 反应迟钝等 严重时阿 斯综合征 治疗 1 病因治疗2 无症状者应定期随诊观察 HR过慢可用阿托品 异丙肾或麻黄素提高心率3 症状明显者应选择起搏器治疗 用后病人若仍有症状 抗心律失常药物 18 房性心律失常 房性期前收缩房性心动过速心房扑动和心房震颤 19 一 房性期前收缩 房早 病因1 生理性 健康人过劳 情绪紧张 过度吸烟 饮酒 浓茶 咖啡时出现2 病理性 各种心脏病 如冠心 风心 心肌炎 心肌病 二尖瓣脱垂等3 药物影响 洋地黄中毒 奎尼丁 普鲁卡因胺 肾上腺素 麻醉药等 电解质紊乱 心脏手术 心导管检查等 房性期前收缩是指起源于窦房结以外心房的任何部位的过早异位搏动 正常人房性期前收缩发生率60 以上 20 房早临床表现偶发可无症状 频发房早可感头晕 心悸 胸闷 21 房性期前收缩心电图表现 ECG特点 1 提前出现的P 波 形态与窦性P波稍有差别2 P 后代偿间歇多不完全3 下传的QRS波多正常 可畸形 房性早搏 22 房早治疗要点 寻找病因 治疗原发病 一般无需治疗频繁发作伴有明显症状者 可用普罗帕酮 阻滞剂等治疗 23 二 房性心动过速 简称房速 是室上性心动过速的一种 是指起搏点在心房的异位心动过速 按发病机制分为三种 自律性房速 折返性房速 紊乱性房速 自律性与折返性房速常伴有房室传导阻滞 病因和发病机制 房速可发生在无器质性心脏病者 与情绪激动 疲劳 饮酒 浓茶有关 也可发生于各种器质性心脏病 洋地黄中毒 低钾血症 24 房性心动过速的临床表现症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸 胸闷 乏力等症状无器质性心脏病的年轻人 20 40岁 多见突发突止 持续数秒 数小时 甚至数日不等 25 房性心动过速心电图特点 心率150 200次 P波形态与窦性者不同 常出现二度 型或 型房室传导阻滞 呈2 1房室传导者多见 但心动过速不受影响 P波之间等电位线仍存在 刺激迷走神经不能终止心动过速 仅加重房室传导阻滞 发作开始时心率逐渐加速 26 房性心动过速心电图 27 三 心房扑动和心房颤动 心房扑动 简称房扑 和心房颤动 房颤 在病因和发病机制上密切相关 有时可互相转化 两者即可持续存在也可短暂发生 房颤是最常见的心律失常之一 远较房扑多见 1 病因和发病机制绝大多数为器质性 风心二狭最常见 其次冠心病 甲亢心以及心包炎 心肌病等 正常人情绪激动 运动 急性酒精中毒时亦可发生 28 2 临床表现 房扑具有不稳定性 可恢复窦性心律或进展为心房颤动房颤 有无症状取决于有无心脏病 基础心功能及心室率的快慢 如无心脏病心室率不快 可无症状 心室率快者可有心悸 头昏 胸闷等 心室率超过150次 分可诱发心绞痛或心衰 房颤时心房有效收缩消失 心排血量减少25 30 导致冠脉循环和脑供血减少 引起心力衰竭 心绞痛或晕厥 房颤易心房内附壁血栓形成 脱落可引起体循环动脉栓塞 以脑栓塞最常见 房颤体检 心音强弱不等 心律绝对不齐 脉搏短绌 29 3 心电图特征 1 房扑心电图 P波消失代之以锯齿状心房扑动波 F波 频率250 350次 分 P波之间的等电位线消失 F波与QRS可成固定比例 也可比例不固定 最常见比例为2 1房室传导 故心室律规则或不规则 QRS波群形态一般正常 伴差异性传导或原有束支传导阻滞时可宽大变形 30 31 2 房颤心电图特征 ECG特点 窦性P波消失 代之以大小 形态 间隔不一的f波频率350 600次 分 R R间隔绝对不规则 心室率约100 160次 分QRS波群形态一般正常当发生室内差异性传导时 QRS可宽大变性 32 快速率房颤 慢速率房颤 100 160次 分 100次 分 33 4 治疗要点积极寻找和治疗基础心脏病 控制心室率治疗 选用B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 洋地黄等 控制目标为静息时60 80次 分 轻微活动后100次 分 转复和维持窦性心律治疗 包括药物复律和同步直流电复律 抗凝治疗 华法林是一线用药 INR维持在2 3之间 34 1 初发性房颤 首次发现的房颤2 阵发性房颤 持续时间多在48h内 可以自行终止 最长时间不超过7天 3 持续性房颤 房颤持续超过7天 或不足7天但需紧急药物或直流电转复的房颤 4 长期持续性房颤 房颤持续时间 1年并拟定进行节律转复治疗的房颤 5 永久性房颤 房颤持续时间 1年 病人已习惯房颤状态 不准备转复者 35 室性心律失常 室性期前收缩室性心动过速心室扑动和心室颤动 36 一 室性期前收缩 室性期前收缩 室早 是指起源于心室的过早异位搏动 是最常见的心律失常 室早可以起源于一个异位起搏点 单源性室早 也可以于多个异位起搏点 多源性室早 可成对 可单发 也可频发 出现在两个窦性搏动之间的期前收缩 称间位性或插入性期前收缩 每隔1 2 3个窦性搏动出现一次期前收缩 分别称为二联律 三联律 四联律 37 1 病因和发病机制期前收缩可见于健康人 多与疲劳 激动 饮酒等有关 冠心病 心肌病 风心病 心肌炎等各种心脏病常可引起 药物毒性作用 电解质紊乱 心导管检查或心脏手术均可引起期前收缩 2 临床表现偶发室早 病人可无症状 也可有心跳暂停感或心悸 频发室早 可影响心排量 有头晕 乏力等 原有心脏病者可诱发或加重心衰或心绞痛 听诊 心律不规则 有较长代偿间期 38 3 室性期前收缩心电图表现 房性早搏 ECG特点1 提前出现的QRS波群宽大畸形 QRS时限 0 12s2 ST段与T波方向与QRS波主波方向相反3 QRS波群其前无相关P波4 大多有完全性代偿间歇 39 40 4 治疗要点 1 病因治疗 积极治疗原发病 解除诱因 2 无症状或偶发室早 一般无需治疗 或用镇静剂 严重可选普罗帕酮 胺碘酮 洋地黄中毒引起用苯妥英钠 AMI引起用利多卡因 41 二 室性性心动过速 室性性心动过速又称简称室速 1 病因和发病机制 多见于心肌病变广泛而严重的病人 最常见为冠心病尤其急性心梗 2 临床表现 症状轻重取决于室速发作的频率和持续时间 非持续室速 30秒 有心悸或无症状 持续室速引起血流动力学障碍与心肌缺血 有晕厥 心绞痛 休克或急性肺水肿等症状 42 1 3个或3个以上连续而迅速出现的室早 2 QRS波宽大畸形 时限 0 12S 3 ST T波方向与QRS波群主波方向相反 4 心室率一般为100 250次 分 心律规则或稍不规则 5 P波与QRS波无固定关系 形成房室分离 可有心室激动逆传夺获心房 出现逆行P波 6 心室夺获与室性融合波 是确诊室速最重要依据 3 室性心动过速心电图特征 43 44 室性融合波 45 4 室性心动过速治疗要点 一般原则是 无器质性心脏病者发生非持续室速 可不治疗 持续性室速 无论有无器质性心脏病 均应治疗 器质性心脏病的非持续性室速亦要治疗 抢救要点 1 可选利多卡因静注或静滴2 如病人已发生低血压 休克 心绞痛等 应迅速用同步直流电复律术3 洋地黄中毒引起的室速 不宜用电复律 应给予药物治疗 46 三 心室扑动和心室颤动 心室扑动 室扑 和心室颤动 室颤 是最严重的致命性心律失常 前者为心室快而微软的无效收缩 后者为个部心室肌无效而不协调的乱颤 室扑多为室颤前奏 室颤是导致心源性猝死的常见心律失常 也是其他疾病临终前表现 47 1 病因和发病机制 常见于冠心病 急性心梗 心肌病等 药物毒性作用 洋地黄中毒 胺碘酮 奎尼丁等 电击 雷击 溺水等 创伤性心脏检查和心脏手术 2 临床表现 室扑 室颤对血流动力学的影响等于心室停搏 其特征为 病人意识丧失 抽搐 继之呼吸停止甚至死亡 体格检查 心音消失 脉搏触不到 BP测不到 瞳孔散大 48 3 心电图特征心室扑动 P QRS T波群消失 代之以波幅大而较规则的正弦波图形 频率150 300次 分 心室颤动 P QRS T波群消失 代之以形态 振幅与间隔绝对不规则的颤动波 室颤波 频率150 500次 分 49 室颤 室颤 P QRS T波群完全消失形态 频率及振幅完全不规则的室颤波 波浪曲线 频率为150 500次 分 50 51 4 室扑室颤动治疗要点 应争分夺秒进行抢救 按心肺脑复苏原则进行 具体抢救步骤顺序如下 保持气道通畅 清除呼吸道异物 建立有效循环 进行心前区叩击和人工心脏按压 建立有效呼吸 药物治疗 用肾上腺素 酌情用利多卡因等 实施心电监护 立即直流电非同步电击除颤 对病情全面评估 实施低温疗法 对病人连续进行重症监护 52 房室心脏传导阻滞 房室传导阻滞 AVB 是指冲动从心房传到心室的过程中 冲动传导延迟或中断 根据病因不同 阻滞部位可发生在房室结 房室束以及束支系统内 阻滞程度可分三类 1 病因和发病机制 最常见器质性心脏病 如冠心 心梗 心肌炎心肌病 先心 高血压 甲减等药物中毒 洋地黄 阻滞剂 CCB 奎尼丁等电解质紊乱 如高钾心脏手术迷走神经张力过高 正常人或运动员可发生文氏 53 房室传导阻滞 atrioventricularblock AVB 按其阻滞程度分三度 度 窦性冲动自心房至心室的时间延长 全部下传 度 窦性冲动中有一部分不能传至心室 度 窦性冲动均不能下达心室 完全性 定义 窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞 阻滞可在房室结 希氏束 束支等 54 一度房室传导阻滞 度 除原发病症状外 无其他症状听诊S1减弱 ECG特点 P R间期 0 20S每个P波后都有QRS波群 无脱落 55 二度I型房室传导阻滞 ECG特点 P R间期逐渐延长 直至QRS波群脱落 度 型 文氏现象 心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落 56 二度 型房室传导阻滞 ECG特点 P R间期大多固定 有间歇性的QRS波脱落 常呈2 1或3 2QRS波群形态一般正常 亦可有形态异常 度 型 莫氏现象 乏力 头晕 心悸 胸闷等症状 易发展为完全性 听诊 亦有间歇性心搏脱落 但S1强度恒定 57 三度房室传导阻滞 ECG特点 P P相等 R R相等 P与QRS无关 房室分离 P波频率大于QRS波频率 P P间隔 R R间隔 QRS波群形态可正常 也可畸形 度 症状 阿 斯听诊 S1强度不一 心律慢而规则 58 治疗要点 1 病因治疗 一度和二度 型AVB 无需治疗 2 药物治疗 二度 型和三度AVB可选用阿托品 异丙肾 3 安装人工心脏起搏器 59 心律失常的护理 60 61 62 二 护理诊断 问题 1 活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关2 焦虑 恐惧 与心律失常反复发